組織運動二尖瓣環位移技術評價糖尿病合并代謝綜合征患者左心室收縮功能的臨床研究

張亮，梁杰

（鐵嶺市中心醫院 超聲科，遼寧 鐵嶺112000）

隨著我國人口老齡化及人民生活水平的提高，糖尿病發病率呈逐年上升的趨勢。糖尿病會引起大血管及微血管病變，是心血管疾病的危險因素之一。代謝綜合征（metabolic syndrome,MS）是一組多種代謝異常聚集的臨床癥候群，可促進動脈粥樣硬化的發生，加重心血管疾病的發展進程[1]，是2 型糖尿?。╰ype 2 diabetes,T2DM）常見的合并癥，所以當糖尿病患者合并代謝綜合征時，對患者心血管的危害加倍。因此，應用超聲新技術檢測及評估MS 是否對射血分數（left ventricular ejection fraction, LVEF）正常的T2DM 患者心臟功能造成進一步的損傷，可以為臨床治療方案及預后提供指導。組織運動二尖瓣環位移技術（tissue motion tracking of mitral annular displacement,TMAD）通過測量二尖瓣環位移，可準確、快速地評價左心室收縮功能。本研究旨在應用TMAD 評價T2DM 合并MS 患者左心室收縮功能，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月—2019年1月于鐵嶺市中心醫院就診并確診為T2DM 的患者（T2DM 組）94 例，年齡≥40 歲，超聲心動圖示LVEF正常，根據是否合并MS分為合并MS 組（CMS 組）54 例和不合并MS 組40 例（NMS 組）。CMS 組52 例，其中，男性32 例，女性20 例，年齡40～75 歲。NMS 組42 例，其中，男性24 例，女性18 例，年齡41～72 歲。同期選擇50 例年齡和性別匹配的健康志愿者作為對照組。

1.2 納入與排除標準

納入標準：根據中國2型糖尿病防治指南（2017年版）[3]。T2DM診斷標準：空腹血糖（FBG）≥7.0 mmol/L或糖負荷后2 h 血糖≥11.1 mmol/L。MS 診斷標準：①腹型肥胖：男性腰圍（WC）≥90 cm，女性WC≥85 cm；②高血糖：FBG≥6.1 mmol/L或糖負荷后2 h血糖≥7.8 mmol/L或已確診為糖尿病并接收治療者；③高血壓：血壓≥130/85 mmHg 或已確診為高血壓并接收治療者；④空腹甘油三酯（TG）≥1.70 mmol/L；⑤空腹高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）＜1.04 mmol/L；具備以上3項或更多項即可診斷。排除標準：排除冠心病、心臟瓣膜病、惡性心律失常、心肌病、先天性心臟病、慢性阻塞性肺疾病及超聲心動圖圖像顯示欠佳者等。

1.3 研究方法

1.3.1 觀察指標收集所有研究對象的性別、年齡、體表面積（BSA）、WC、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、FBG、糖化血紅蛋白（HbA1c）、總膽固醇（TC）、TG、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、HDL-C 等。

1.3.2 超聲心動圖使用Philips iE33 型超聲診斷儀，S5-1 探頭，頻率為1～5 MHz。受檢者取左側臥位，于平靜呼吸時記錄心電圖及采集圖像，需采集心尖四腔心、二腔心和三腔心的3 個連續心動圖周期動態圖像并存儲。根據美國超聲心動圖學會（ASE） 指南[2]，在機測量左心室舒張末內徑（LVEDD）、左心房收縮末內徑（LAD）、左心室舒張末容積（LVEDV）及LVEF，并計算Mitral E/A。TMAD 數據分析采用QLAB 9.0 軟件，在TMAD 模式下，選擇心尖四腔心切面，軟件自動定位心動周期，分別描記二尖瓣環室間隔位點、側壁位點及左心室心尖位點，計算二尖瓣環室間隔位點位移（TMAD1）、側壁位點位移（TMAD2）、平均位移（TMADmid）及平均位移率（TMADmid%=TMADmid/舒張末期左心室長徑）。

1.4 統計學方法

數據分析采用SPSS 22.0 軟件。計量資料以均數±標準差（±s）表示，比較采用t檢驗或方差分析，進一步兩兩比較用LSD-t檢驗；計數資料以構成比（%）表示，比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床資料比較

兩組的年齡、性別比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。與對照組比較，T2DM 組BSA、WC、SBP、DBP、FBG、HbA1c、TG、TC 及LDL-C 均升高（P＜0.05），HDL-C 降低（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組臨床資料比較

2.2 超聲參數比較

2.2.1 常規超聲參數比較T2DM 組與對照組的常規超聲心動圖參數結果比較，T2DM 組的LVEDV 較對照組增加（P＜0.05），Mitral E/A 較對照組降低（P＜0.05）；而兩組LVEDD 及LVEF 比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

2.2.2 TMAD 參數比較對照組、CMS 組及NMS組TMAD 參數比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；與對照組比較，CMS 組及NMS 組患者TMAD1、TMAD2、 TMADmid 及TMADmid% 均降低（P＜0.05），且CMS 組TMAD 參數均低于NMS 組（P＜0.05）。見表3和圖1。

表2 兩組常規超聲參數比較 （±s）

表2 兩組常規超聲參數比較 （±s）

組別n LVEDD/mm LAD/mm LVEDV/ml LVEF/%Mitral E/（m/s）Mitral A/（m/s）Mitral E/A T2DM組對照組t 值P 值94 50 50.31±10.35 48.12±8.26 9.571 0.072 33.01±7.21 31.25±6.54 5.125 0.081 103.84±14.16 93.54±11.43 6.214 0.041 62.13±6.42 64.01±3.02-4.509 0.115 0.65±0.18 0.81±0.12-0.113 0.021 0.76±0.14 0.68±0.10 0.147 0.023 0.89±0.20 1.20±0.23-0.209 0.010

表3 3組TMAD參數的比較 （±s）

表3 3組TMAD參數的比較 （±s）

注：①與對照組比較，P ＜0.05；②與NMS組比較，P ＜0.05。

組別NMS組n 52 TMADmid%/%14.23±2.61①TMAD1/mm 10.01±2.04①TMAD2/mm 12.02±1.77①TMADmid/mm 12.17±2.03①CMS組對照組F 值P 值42 50 10.84±2.04①②17.04±2.04 85.589 0.000 7.79±1.61①②12.51±1.81 75.375 0.000 9.15±1.71①②14.18±2.24 77.620 0.000 8.81±1.81①②14.34±2.30 82.137 0.000

圖1 TMAD測量曲線圖

3 討論

據國際糖尿病聯盟（International Diabetes Federation, IFD）統計，2014年全球糖尿病患者數為3.82億，如不加以控制，到2035年，全球將有近6億的糖尿病患者[4]。而我國隨著人民生活方式的改變及人口老齡化的加劇，近年來糖尿病患者顯著增加，據統計2017年我國成人糖尿病患病率達11%，高居世界第一[5-6]。T2DM 是以胰島素抵抗或胰島素分泌缺乏為特點的代謝疾病，占全部糖尿病患者的90%以上[7]，其引發的大血管及微血管病變，可導致心臟、腦、周圍神經、腎臟及足部等一系列并發癥的發生，影響人類健康及壽命。MS 是一組以胰島素抵抗為核心表現的多種代謝異常聚集的臨床癥候群，包括肥胖、高血壓、高血糖及高血脂等[8-9]。T2DM是MS 的重要組成部分，而MS 是T2DM 的危險因素，兩者相互促進加速了心腦血管疾病的發生、發展。

目前，MS 對T2DM 患者左心室收縮功能的研究較少。前期有一些學者應用超聲二維應變參數檢測T2DM 患者及MS 患者心臟功能，發現患者的心臟功能存在不同程度的減弱，如HUANG 等[10]應用2DSTI 技術檢測T2DM 患者左心室收縮期縱向扭轉，發現T2DM 患者左心室收縮功能受損；WANG 等[11]應用2D-STI 技術評價MS 患者的早期左心室心肌局部和整體功能發現，LVEF 正常的MS 患者局部心肌功能已出現障礙。但是，2D-STI 技術對圖像質量要求較高，如果圖像質量差，心肌斑點追蹤失敗，會導致結果不準確，而且2D-STI 技術操作復雜，時間較長。之前有實驗單純研究T2DM 對患者心臟功能的影響[12-13]，或單純研究MS 對患者心臟功能的影響[14-15]，很少研究MS 對T2DM 患者心臟功能的影響。因此臨床需要一種能快速、準確的方法來評價MS 對T2DM 患者心臟功能的影響。

TMAD 是近年來一項基于斑點追蹤技術發展起來的新技術，通過測量二尖瓣環位移來反映左心室收縮功能[16-17]，無須清晰識別心內膜，仍可自動追蹤、測量二尖瓣環的位移及相對位移，準確評價左心室功能，且操作快速、容易執行。本研究應用TMAD 檢測射血分數正常的T2DM 合并MS 患者左心室功收縮功能，結果顯示，T2DM 患者TMAD 各項參數均明顯降低，提示即使LVEF 正常的T2DM 患者左心室收縮功能仍降低；進一步研究結果顯示，合并MS 的T2DM 患者TMAD 各項參數較不合并MS 的T2DM 患者均降低，可見MS 可以進一步損傷T2DM患者的左心室收縮功能。其機制可能為T2DM 患者由于高血糖作用，心臟大血管及微血管發生病變，從而導致心肌代謝紊亂，再在胰島素抵抗、氧化應激等機制作用下，心肌細胞發生凋亡、重構、膠原沉積，從而導致心臟收縮功能的降低；而合并MS患者由于高血壓與肥胖，導致患者心臟負荷增加，左心室心肌肥厚，使心肌收縮功能降低；而MS 患者的脂代謝異常可導致心肌脂肪變性，使左心室收縮功能也降低[18]。因此，MS 的各種代謝紊亂加重了T2DM 患者左心室功能的損害，所以合并MS 的T2DM 患者左心室功能降低更明顯。

綜上所述，T2DM 患者即使LVEF 正常，左心室收縮功能仍降低，且合并MS 的T2DM 患者左心室收縮功能降低更顯著。TMAD 具有操作簡單、無圖像治療依賴性等優點，可準確、快捷地反映左心室收縮功能的變化，具有廣泛的臨床應用前景。