系統論視角下我國醫藥衛生體系的重構

劉亞敏

摘要：社會系統論為構建醫藥衛生體系提供了科學的理論指導。醫藥衛生系統是一項龐雜的系統性工程，運用系統論來研究醫藥衛生體系具有一定的適配性。本文根據系統論整體、層次、關聯、統一的四個特點，從理論角度出發分析了我國目前的醫藥衛生體制當中各子系統存在的具體問題。從目標規劃系統構建、醫療衛生服務、醫療保障制度、公共衛生體系、藥品供應保障、醫療衛生信息等方面分析了我國目前醫藥衛生體制改革的現狀與問題，并相應地提出了對策，為我國醫藥衛生體制改革提供了一些發展思路。

關鍵詞：社會系統論 醫藥衛生體系 醫療保障制度

中圖分類號：R012 文獻標識碼：A 文章編號：1009-5349（2018）17-0244-03

一、問題的提出

（一）運用系統論分析我國醫藥衛生體系的必要性

醫療健康問題是人民群眾最關心、最現實、最切身的利益問題。醫藥衛生體系是國家為保障社會成員醫療及健康而設置的一項龐雜而重要的公共制度，是一項系統性的制度設計，因此運用系統論去研究醫藥衛生體系有一定的合理性。一般系統論研究領域很廣，涵蓋數學系統論、系統技術和系統哲學這三個方面。[1]醫藥衛生體系作為整個民生大系統的一部分，也是一項不可或缺的工程。本研究力圖運用系統論的方法來揭示醫藥衛生系統這個龐雜系統當中蘊含的一般規律，并從整體性的視角出發去探究醫藥衛生體系各子系統的發展特征及子系統之間的相關關系。

系統是指相互作用、相互依存的若干要素所組成的具有特定功能，并處于一定環境當中的有機整體。系統論方法是指用系統的觀點從整體出發，從醫藥衛生體系當中系統與要素、要素與要素、系統與周圍環境的相互關系、相互作用進行研究。系統論研究方法主要有以下幾個特點[2]：一是整體性。該系統由多個子系統組成，系統的整體功能大于各子系統功能的總和。因此，我們在處理制度問題時，應當注重制度結構與功能關系的研究，實現制度的整體功能最大化。醫療衛生系統本身就是一個龐大的系統，涵蓋著許多子系統，每個子系統在整個醫藥衛生體系當中發揮著不同的作用。二是關聯性。關聯性是指系統與其子系統之間、各子系統之間及系統與環境之間的相互作用。以醫藥衛生系統當中的醫療保障體系為例，它自身涵蓋著以醫療救助制度、基本醫療保險制度、補充醫療保險和商業健康保險等子系統，而它自身又是醫藥衛生體系的一個子系統。各子系統各自獨立，但在實際工作中相互關聯、相互交叉，所以在進行一項制度調整時，也要注意相關制度的聯系。三是層次性。一個系統由幾個子系統組成。以醫藥衛生系統的子系統醫療保障制度為例，它以醫療救助制度為基礎，基本醫療保險制度為核心，其他多種形式的補充醫療保險和商業健康保險為補充，這體現出系統層次性的特點。而這幾個子系統的統一性則體現在他們的共同目的都是為了保障人民的健康，減輕就醫費用負擔，這體現出系統論的第四個特點。即不同層次系統有統一運動規律，其運動都存在組織化的傾向。[3]

（二）運用系統論分析我國醫藥衛生體系的重要性

首先，符合醫藥衛生系統外部環境變化的要求。建國以來，我國社會衛生狀況變化明顯，疾病譜發生變化，慢性非傳染性疾病增多，人民的健康狀況存在地區差異，城鄉居民醫療服務需求也隨之變化。經濟迅猛發展、人口結構變化、生活方式的變化導致醫藥衛生系統的外部環境也發生著巨大的變化。醫藥衛生體系的構建、發展水平與社會經濟發展具有相關性，因此，醫藥衛生體制改革必須考慮到其他外部系統，我們不僅要追求局部設計或規劃，還要考慮整體的協調統一。因此，醫藥衛生服務體系改革、建設需要把握社會衛生狀況變化的全局。其次，符合醫藥衛生體系自身內部設計的要求，它包括三方面：子系統結構構建、母系統功能定位和具體執行操作。要實現制度的內部協調可運用系統論的觀點，從整體性、層次性、聯動性和統一性的角度來關注制度要求。從目標規劃、醫療服務、醫療保障、公共衛生、藥品保障、信息系統這幾方面進行統籌規劃，形成良好的協調機制。因此，從系統論的關聯性和層次性的要求來講，醫藥衛生服務體系改革、建設需要把握各個子系統的運行機制，協調各個子系統的有效銜接，實現自身內部設計的發展與完善。

二、運用系統論分析我國醫藥衛生體系

（一）宏觀目標規劃

醫藥衛生體系是為了提高醫藥衛生資源利用率、提升衛生綜合服務能力而建立的服務體系和管理體系。為了提升人民群眾健康素質，促進健康公平目標的實現，國家實施了醫療衛生體制改革，以“人人享有基本醫療衛生服務”為戰略目標，以“深化指導思想、基本原則和總體目標”為戰略方針，確立了“一個目標，四個主要制度，八個支持，五個近幾年”的戰略任務。然而，醫療衛生體制改革目標規劃的可行性與國家經濟發展水平和社會保障的整體水平有著密切的關系。目標設計必須充分考慮與區域經濟發展水平的協調性，即生產關系必須適應生產力的發展。[4]在進行體系設計時，我們不僅要注意醫療衛生系統子系統與社會保障體系之間的關系，還要關注醫療衛生系統中各項子系統間的聯系，建立良好的運行機制。自2009年新醫改近十年來，醫療衛生宏觀政策目標清晰明確，但其具體實施的細節以及在相關配套政策的運行的過程中尚存不足，各子系統的發展也仍在探索實踐中不斷改進與完善。

（二）公共衛生體系

公共衛生體系是保障人民群眾生命健康的第一道防護網，公共衛生體系包含內容豐富，涉及范圍廣，其子系統疾病預防與控制、公共衛生應急系統、衛生監督、婦幼保健之間存在著相輔相成、互為影響的關系。在新中國成立后的很長一段時期里，政府醫療衛生工作的重點是預防和消除傳染病等基本公共衛生服務，一方面主要是實施預防為主的政策，另一方面采用低成本的醫療技術。衛生應急、疾病預防、衛生監督的工作逐漸完善，基本衛生服務的廣泛可及性和公平性大大改善了中國城鄉居民的健康狀況[5]，婦幼保健工作的開展也降低了孕產婦死亡率，提高了嬰幼兒的存活率。而改革開放后，由于外部經濟、政治制度發生變化，使公共衛生體系喪失了原有的制度基礎，血吸蟲等傳染病重新出現，城鄉的健康水平差距顯著擴大。20世紀90年代，我國農村嬰兒死亡率是城市嬰兒死亡率的2.9倍，孕產婦死亡率為3.0倍。[6]公共衛生體系這張“防護網”已千瘡百孔，各個子系統的缺失導致了公共衛生體系的整體崩塌，直至新醫改后，公共衛生體系才重新煥發了生機與活力。

（三）醫療衛生服務

運用系統論分析醫療衛生服務，需要從醫療衛生服務的利益相關者出發，合理運用資源配置的理論與方法，為科學構建新型醫療服務體系及衛生規劃提供依據，進而逐步實現新型醫療服務體系的目標。具體而言，醫療服務體系改革是在協調各主體關系的基礎上，通過解決醫療機構固化的體制機制、理順各級醫療機構的任務和職責、制定滿足人民群眾需求的衛生規劃，完善分級診療服務體系、公共衛生體制和醫療保障制度等相關政策，逐漸實現醫療服務層級化的過程。[6]醫療服務體系的構建還應根據系統論要求，一方面理順各層級醫療服務機構之間關系，將不同層級的、不同級別的醫療機構進行功能定位，從患者病情出發選擇適合于他就診的醫療機構，在此過程中可以通過不同的報銷比例引導患者進行理性的就醫選擇。另一方面還要處理醫療衛生服務外部環境的關系，即醫療資源配置過程當中政府調控與市場調節的關系、醫療服務需求與衛生資源供給的關系、公立非營利性醫院與私立營利性醫院的關系以及針對患者醫療保障中普適性的基本醫療保障與發展特惠性健康服務的關系。

（四）醫療保障體系

我國的醫療保障體系改革與中國經濟體制的改革相適應。隨著經濟體制的變化，醫療保障體系呈現著“城鄉分化、職業分化、多頭管理”的碎片化特點，這局限了醫療保障體系的發展，難以實現醫療資源的合理分布，也不利于疾病風險的有效分擔。在2009年新醫改后，醫療保障制度呈現著不斷整合的趨勢，城鄉醫療救助合并、機關事業單位公費醫療制度取消、新型農村合作醫療與城鎮居民基本醫療保險合并為城鄉居民基本醫療保險，這些舉措逐漸改善了醫療保障制度碎片化的狀況。另外，醫療保障體系也實現了歸口管理。今年3月，全國人大審議并通過國務院機構改革方案，整合人社部的城鎮職工和城鎮居民基本醫療保險、生育保險的職責，國家衛計委的新型農村合作醫療職責、國家發改委的藥品和醫療服務價格管理職責以及民政部的醫療救助職責，組建了醫療保障局，醫療保障制度走向統籌管理。總之，基于系統論下的醫療保障制度改革，不僅要考慮全方位多層次針對不同人群的醫療保障需求，進行醫療資源整合統籌、系統管理；還需兼顧外部環境的發展情況，如社會保障水平、醫療服務機構。

（五）藥品供應保障體系

為實現“健康中國”的戰略目標，實現醫藥衛生系統的高效運行，就需要完善藥品供應保障體系這一重要環節。早在十七大，政府就提出要建設覆蓋城鄉居民的藥品供應保障體系，但“一藥難求”的現象依然存在。由于藥品定價、市場監管、招標采購和醫保支付制度尚不完善，在藥品生產流通過程中出現了一系列問題。首先，藥品生產行業出現了產業集中度低、新藥研發創新能力弱、高端藥品短缺、低端藥品過剩、國內藥企生產管理水平低等問題，其次在藥品流通當中則出現市場集中度低、流通環節加價過高、流通秩序混亂、發展布局不合理、現代化水平低等現象。[7]因此，我們需要從以下幾個方面去實現新型藥品供應保障模式：一是推進藥品注冊審批、定價制度改革、優化藥品招標投標管理；二是進一步改善和完善醫療體制，尤其要完善醫保目錄動態調整機制，理順藥品流通當中遇到的問題，使全民用藥可及性、可負擔性得以提高；三要加快藥品產業的升級、實現研發和制藥并重的局面；四是嚴格規范外部環境，如醫生的行醫行為和醫療行業的管理，優化藥品的流通市場環境，保障流通體制改革的順利進行。

（六）醫療衛生信息系統

醫療衛生信息系統是信息系統原理在醫療衛生運作過程當中的具體實施，涵蓋著業務經辦系統的數字化以及相關領域信息化建設。通過對運作系統中的信息進行采集、傳輸、處理等，可以為管理機構提供更為高效的管理手段，建立經辦機構之間的分工協作機制，為管理者提供科學的決策支持。有研究指出信息系統的互聯互通與支付方式的持續改革是重新構建衛生服務體系的關鍵。在當今互聯網+盛行的時代背景下，醫藥衛生體系的具體經辦業務對于信息化呈現高度依賴的特點，特別是隨著全民醫保時代的到來，各類云計算、互聯網、大數據新技術在醫療保險、醫療服務領域中的具體應用，可以進一步促進醫療保險精準服務、精確管理和科學決策。[8]另外，醫療信息系統的整合為分級診療、異地就醫結算提供了技術支撐，分級診療減少了基層醫院與三級醫院的利益沖突，有利于實現各層次衛生醫療機構的分工協作和資源共享。基本醫療保險費用跨省異地結算意味著患者無需先行墊付醫療費，而是由地方醫保部門將醫保基金支付部分轉給就醫地醫保部門，這著實解決了群眾就醫跑腿報銷的問題。醫療衛生信息系統的建立加快了我國醫療體制的改革的進程，降低了醫療服務的交易成本，有助于緩解“看病難、看病貴”問題、醫患關系緊張等痼疾。[9]

三、結語

本文運用系統論的方法研究探討了我國醫藥衛生體系當中的各個組成部分。在文獻梳理以及深入了解專業知識的基礎上，針對醫藥衛生體系當中的目標規劃系統構建、醫療衛生服務、醫療保障制度、公共衛生體系、藥品供應保障、醫療衛生信息等子系統進行分析，系統地梳理了醫療衛生體系的各個子系統之間的關系以及外部環境變化對醫藥衛生系統產生的影響。從系統論出發分析了各個子系統存在的問題，并為我國醫藥衛生體制各個子系統的進一步發展提出一些具體的建議。

參考文獻：

[1]劉敏.建構人文主義的科學——貝塔朗菲的永恒魅力[J].系統科學學報，2006（3）：31-35.

[2]吳元梁.社會系統論[M].上海：上海人民出版社，1993.

[3]曹征，張雪平，曹謝東，尹欣，王東.復雜系統研究方法的討論[J].智能系統學報，2009，4（1）：76-80.

[4]夏文明，白雪，吳揚，田文華.“系統論”視角下的我國醫藥衛生體制改革分析與建議[J].中國社會醫學雜志，2011，28（1）：1-3.

[5]王紹光.中國公共衛生的危機與轉機（上）[A].國情報告（第六卷），2012：12.

[6] WHO， The World Health Report 2000—Health System： Improving Performance， Geneva： WHO，2000.

[7]申曙光，張勃.分級診療、基層首診與基層醫療衛生機構建設[J].學海，2016（2）：48-57.

[8]郭春麗.中國藥品生產流通：體制現狀、存在的問題及政策取向[J].經濟學家，2013（9）：24-33.

[9]朱勁松.互聯網+醫療模式：內涵與系統架構[J].中國醫院管理，2016，36（1）：38-40.

責任編輯：張蕊