早期床上腳踏車運動預防ICU或EICU機械通氣患者譫妄的效果觀察*

竇英茹，戴雪梅，郭曉娟 ，潘春芳，郭凌翔

（江蘇省蘇北人民醫院1護理部，2急診科，3ICU，江蘇揚州，225001）

譫妄是由多種原因引起的一組綜合征，又稱為急性腦病綜合征，是一種急性可逆性腦功能障礙疾病，常見的癥狀包括意識清晰度下降、激惹、視幻覺、思維紊亂、定向和記憶障礙［1］。國外學者調查顯示［2］，ICU機械通氣患者身處陌生環境，無家人陪伴以及鎮靜肌松藥物的應用等因素，譫妄的發生率高達50%～87%。譫妄可導致患者呼吸困難、人機不同步、高血壓、心動過速、心律失常甚至自我傷害，增加病死率，延長機械通氣與住院時間，甚至導致長期的認知功能損害［3］。一項Meta分析認為［4］，機械通氣是增加ICU患者譫妄風險發生的獨立危險因素之一。文獻報道［5-7］，ICU機械通氣患者早期活動可以緩解患者對體力活動的恐懼心理，促進患者主動配合，增強其自主呼吸和脫機的信心，加強與患者的交流，減輕重癥病房特定環境和治療導致的心理壓力，降低譫妄的發生率和持續時間。目前，國內機械通氣患者的運動主要靠護理人員協助患者做床上被動運動，缺乏安全、便捷的床上運動器具和健全、規范的運動方案。床上腳踏車是一種臥姿狀態下的下肢主動和被動活動訓練器，通過模式、強度的選擇，在不脫離呼吸機的狀態下給患者實施早期活動［7］。國內尚缺乏開展該研究的循證數據。本科室于2017年1月至10月對245例機械通氣患者制訂個性化的活動方案，在不脫離呼吸機的狀態下實施早期床上腳踏車運動，降低了譫妄的發生率，縮短了機械通氣時間，有效促進了患者的康復，現將方法報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2016年3月至2017年10月本院ICU或EICU收治的493例機械通氣患者。采用不同病例前-后對照實驗方法，分為常規床上活動組（2016年3月至12月）248例（設為對照組）和床上腳踏車運動組（2017年1月至10月）245例（設為實驗組）。入選標準：①入住ICU或EICU并行機械通氣＞48h，并實施鎮靜、鎮痛的患者；②年齡＞18歲；③雙下肢肌力≥Ⅲ級；④雙下肢無活動障礙；⑤符合2014年美國 《關于成人機械通氣重癥患者主動活動安全標準的專家共識和推薦》的安全標準［8］：呼吸機吸入氧濃度（fraction of inspiration，Fi02）≤60%；脈動血氧飽和度（pulse oxygen saturation，Sp02）≥90%；呼吸頻率≤30次/min；呼氣末正壓通氣（positive end expiratory pressure，PEEP）≤10cmH2O；平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）未接受支持或低水平支持條件下高于目標范圍低限；穩定的心律（如有經靜脈或心外膜起搏則必須有穩定的自主心律；如有心律失常則心室率＜120次/min）；神志清楚，如有鎮靜則Richmond鎮靜躁動評分（richmond agitation-sedation scale，RASS）RASS-1至+1分。排除標準：有精神性疾病、精神活性物質濫用；參照2014年美國《關于成人機械通氣重癥患者主動活動安全標準的專家共識和推薦》［8］的床上活動禁忌癥：①俯臥位通氣；②高血壓急癥接受靜脈降壓治療；③心動過緩需要藥物治療或等待急診放置起搏器；④患者非常躁動或有攻擊性（如RASS≥+2 分）；⑤顱內壓高（intracranial pressure，ICP）未在理想范圍內而需要積極干預；⑥脊髓損傷（清創或固定前）；⑦未控制的癲癇發作；⑧未控制的活動性出血。剔除標準：病情原因導致早期活動中斷的患者。

1.2 干預方法

1.2.1 對照組 對照組患者行常規床上活動，在機械通氣第2天開始，包括2h翻身拍背1次；被動肌肉按摩、床上肢體屈伸運動（包括擠捏小腿腓腸肌，活動四肢關節，踝關節活動背屈60～90°，髖關節活動屈曲 130～140°），每天 4 次，每次 20min。

1.2.2 實驗組 實驗組患者在對照組的基礎上行床上腳踏車運動。具體步驟為：①成立治療小組：以2014年美國 《關于成人機械通氣重癥患者主動活動安全標準的專家共識和推薦》［8］為指導，成立由醫生、護士、康復師組成的早期運動治療小組。②制訂床上腳踏車運動相關方案：包括床上腳踏車操作流程及運動過程中意外情況的應急處理流程，組織科室護理人員進行培訓。③運動前篩查：醫生根據2014年美國 《關于成人機械通氣重癥患者主動活動安全標準的專家共識和推薦》［8］進行運動風險篩查。④床上運動方案的實施：康復師根據患者的情況制訂個性化運動計劃，合理選擇床上腳踏車的運動模式和強度。主動模式（意識清楚且能配合的患者選用）：患者通過自主踩踏床上腳踏車進行下肢活動；無極模式（處于嗜睡狀態或鎮靜狀態：RASS-1至+1分及配合不良的患者選用）：機器設定為固定智能模式，按照慢—快—慢速度進行，通過固定運轉方式來帶動下肢運動。無極模式分為兩檔，一檔每分鐘15轉，二檔每分鐘30轉，常規選擇一檔。護士主要負責運動計劃的具體執行，每天按計劃落實患者床上腳踏車運動治療。包括：按常規床上活動20min后給患者進行床上腳踏車運動20min，每天2次，上下午各1次。操作步驟：將床上自行車固定于專用推車上，妥善放置于床尾；給患者穿上下肢長筒襪；將雙下肢置于儀器上的專用固定支具中；扎緊綁帶固定肢體；選定模式之后打開電源開關；在床旁扶著下肢輔助進行；并在進行運動過程中給予床邊病情監測，保證患者安全。運動過程護士嚴密觀察患者的血氧飽和度、呼吸頻率、血壓、心率、意識水平及運動過程中的意外情況，如心律失常、血壓升高、管道滑脫、膝蓋受傷等，如出現運動意外情況立即停止活動，予臥床休息，嚴密監測生命體征，給予有效的干預措施，確保患者安全。⑤明確運動停止指征：床上運動在心電監護下進行，當出現SpO2下降至90%，呼吸頻率＞30次/min，收縮壓超過180mmHg或下降20%，心率＞140次/min或下降20%，不穩定快速型心律失常，處于譫妄狀態或使用鎮靜劑（RASS評分≥2分或≤-2分）［9］情況時停止運動。⑥床上腳踏車：由常州錢璟康復股份有限公司生產（型號：AP-ZXQ-02；產品注冊證編號：蘇食藥監械（準）字2013第2260317號；注冊產品標準編號：YZB/蘇0383-2013；廣審號：蘇醫械廣審（文）第20160905 32號）。

1.3 其他治療護理方法

1.3.1 譫妄非藥物管理 兩組患者均給予譫妄非藥物管理：①科室病房以雙人間為主，層流病房，故病房電門打開后會自動關閉，其隔音效果良好；護士的各項操作一般集中進行，夜間采用關燈或給予眼罩遮光的方法減少光線對患者休息的刺激，保證患者的睡眠周期和日夜作息規律；②積極治療原發病，根據病情調節呼吸機模式及參數；③做好基礎管理、氣道管理及專科護理，妥善固定各類導管，保持呼吸道通暢，加強與患者溝通。

1.3.2 鎮靜、鎮痛管理 鎮痛的評估與監測采用重癥監護疼痛觀察工具（critical-care pain observation tool，CPOT）評分［10］，鎮痛藥物為地佐辛注射液（商品名：加羅寧），劑量在2～4mg/h；鎮靜的評估與監測采用RASS評分［10］，鎮靜藥物為咪噠唑倫注射液（商品名：力月西），劑量為0.05～0.1mg/kg.h或鹽酸右美托咪定（商品名：艾貝寧），劑量為0.2～0.7ug/kg.h。責任護士每2h評估鎮痛和鎮靜評分，動態調整，目標使CPOT評分在0～4分，RASS評分在-1至1分之間。

1.4 病情觀察

兩組主管醫生每日8:00、20:00對患者采用重癥監護室意識模糊評估法（confusion assessment method for the intensive care unit，CAM—ICU） 進行評分［11］；兩組護士觀察記錄患者譫妄發生情況、譫妄天數、鎮靜劑與鎮痛劑使用時間及機械通氣時間。

1.5 評價指標

比較兩組患者住院期間譫妄發生率、譫妄發生時間、譫妄持續時間、鎮靜劑與鎮痛劑使用時間、機械通氣時間。

1.5.1 譫妄評定 譫妄診斷采用CAM－ICU量表［11］，包括患者意識狀態的急性改變或反復波動、注意力缺損、思維紊亂、意識清晰度的改變4個方面特征，如果特征1，2和3或4是陽性就表示出現譫妄。

1.5.2 其他指標 譫妄發生率為發生譫妄的人數與研究總人數的比值；譫妄開始發生時間：患者進入ICU或EICU接受機械通氣治療后首次發生譫妄的時間；譫妄持續時間：以CAM-ICU量表對患者進行評定，從結果陽性開始計時至評定患者陰性的總時長；鎮靜劑或鎮痛劑使用時間：指患者住院過程鎮靜劑或鎮痛劑使用的總時長；機械通氣時間：指患者住院過程呼吸機使用的總時長。

1.6 統計學分析方法

數據應用SPSS19.0統計軟件包進行統計學分析。計量資料采用（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料采用頻數和率描述，組間比較采用χ2檢驗。雙側檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較

入選樣本498例，其中3例因病情加重，2例因行連續腎臟替代治療（continuous renal replacement therapy，CRRT）終止床上腳踏車運動，最終入組的有493例患者，其中對照組248例，實驗組245例。①對照組：男138例，女110例，年齡28～85 歲，平均（52.15±8.21）歲；急性生理學與慢性健康狀況評分系統Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation II，APACHEII）評分 11～21 分，平均（16.5±2.11）分；ICU 或 EICU 住院時間 8.51～17.12d，平均（12.34±2.63）d。 疾病類型：重癥肺炎 104例，感染性休克62例，呼吸衰竭42例，多發性損傷21例，糖尿病酮癥酸中毒8例，重癥胰腺炎7例，藥物中毒4例。②實驗組：男142例，女103例，年齡29～83 歲，平均（57.17±6.33）歲；APACHEII評分12～20 分，平均（16.7±1.83）分；ICU 或 EICU 住院時間 6.82～15.45d，平均（10.90±2.57）d。 疾病類型：重癥肺炎102例，感染性休克60例，呼吸衰竭44例，多發性損傷23例，糖尿病酮癥酸中毒6例，重癥胰腺炎7例，藥物中毒3例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（均P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組患者各項評價指標比較

兩組患者各項評價指標比較見表1。由表1可見，兩組患者譫妄發生率、譫妄開始發生時間、譫妄持續時間、鎮靜劑使用時間、機械通氣時間比較，差異均有統計學意義（均P＜0.05），實驗組較對照組患者譫妄發生率下降，譫妄開始發生時間延長，譫妄持續時間、鎮靜劑使用時間及機械通氣時間縮短；兩組患者鎮痛劑使用時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

表1 兩組患者各項評價指標比較（n/%；h，±s）

表1 兩組患者各項評價指標比較（n/%；h，±s）

組別對照組實驗組χ2/t P n 248 245譫妄發生率62（25.00）34（13.88）6.57 0.010譫妄開始發生時間32.95±3.82 45.92±4.24-1.34 0.016譫妄持續時間85.08±8.42 43.67±5.74 7.52 0.012鎮靜劑使用時間131.18±8.62 65.02±4.38 20.60 0.018鎮痛劑使用時間125.87±10.71 125.76±11.18 0.02 0.973機械通氣時間308.45±15.28 238.53±14.27 6.85 0.020

3 討論

3.1 早期床上腳踏車運動降低了機械通氣患者譫妄的發生率

ICU早期運動療法是指在患者入ICU 24～72h內開展促進患者康復的一種運動療法，其涉及力學、運動科學、神經生理、行為科學等多學科理論，是從簡單到復雜，從被動到主動，循序漸進的過程［12］。本研究成立由醫生、護士、康復師等多學科專業人士組成的早期運動治療小組，在機械通氣第2天根據患者的病情和耐受力，制訂個性化的運動計劃，遵循循序漸進的原則，合理選擇床上腳踏車的運動模式和強度，由專職護士在患者不脫離呼吸機的狀態下給予患者施行床上腳踏車運動，在臥姿狀態下進行下肢主動和被動活動訓練，活動過程中嚴密進行監測，嚴格執行早期活動安全標準、禁忌癥以及突發病情變化暫停活動標準，對不宜活動的患者及時終止治療，確?；颊甙踩?。

本研究結果顯示，早期床上腳踏車運動明顯降低了機械通氣患者譫妄的發生率，延長譫妄開始發生時間，縮短譫妄持續時間（均P<0.05）。研究認為［13］，譫妄的發生與中樞神經系統功能障礙有密切關系，包括大腦神經遞質的不平衡，膽堿能活動缺乏。膽堿能通路參與調解大腦認知功能、記憶力、注意力等，多巴胺、5-羥色胺對膽堿能通路有一定影響，多巴胺能活性亢進會促發譫妄。研究表明［4，7］，運動療法 可以幫助恢復期患者認知、學習力、定向力、注意力，有效預防譫妄發生。美國2013版《成人ICU患者疼痛、躁動、譫妄處理》臨床實踐指南中指出［9］，早期活動能夠有效降低譫妄的發生率和持續時間。NEEDHAM等［14］研究發現，通過早期活動可以緩解患者對體力活動的恐懼心理，促進患者的主動配合，增強其自主呼吸和脫機的信心；加強與患者的交流，減輕了ICU特定環境和治療導致的心理壓力，降低譫妄的發生。沈紅［15］研究顯示，早期運動能有效改善機械通氣患者的譫妄程度、縮短譫妄持續時間，均與本研究結果一致。這可能與下列機制有關：第一，早期活動幫助患者增加機體運動量，兩次腳踏車運動均在白天進行，使患者產生一定的疲憊感，促進夜間睡眠質量；第二，早期運動促進機體血液循環，加快代謝產物的排出，減少鎮靜藥物的蓄積，預防譫妄的發生；第三，通過早期腳踏車運動調節大腦神經遞質的產生，恢復大腦認知功能；第四，本研究中下午進行的床上腳踏車運動過程安排在探視期間，護士與患者家屬通過語言引導患者對人、時間、地點進行的正確定位，對患者的運動能力進行正向引導和鼓勵，減輕患者機械通氣過程中的焦慮與不依從性，增強患者的信心，進而降低患者譫妄的發生。

3.2 早期床上腳踏車運動減少了機械通氣患者鎮靜劑使用的劑量

本研究顯示，早期床上腳踏車運動明顯減少了機械通氣過程中患者鎮靜劑的使用（均P<0.05）。沈紅［15］對機械通氣患者康復研究中顯示，早期運動組患者鎮靜劑使用時間明顯降低，與本研究結果一致。多項研究顯示［16-17］，鎮靜、鎮痛劑的使用毒性作用和戒斷反應是譫妄發生的獨立危險因素之一，與其抑制中樞神經系統，使神經遞質系統紊亂，減弱或阻滯痛覺信號的傳遞，減弱機體對內外環境刺激的感受性有關。本研究中兩組患者在鎮痛劑使用時間上比較，差異無統計學意義（P＞0.05），這可能與為提升患者運動的主動性和舒適性，在踩腳踏車的過程中鎮痛劑仍在適量使用有關。

3.3 早期床上腳踏車運動減少了機械通氣患者機械通氣時間

國內外研究顯示［16-17］，機械通氣時間是譫妄發生的獨立危險因素之一，故盡量降低機械通氣時間是預防譫妄發生的重要手段之一。研究表明［18］，體能鍛煉對改善肺部疾病患者肺功能和生活質量具有重要價值。本研究中實驗組患者機械通氣時間明顯短于對照組（P＜0.05）。 周茜等［19］研究顯示，早期運動能提高肌肉細胞有氧及無氧代謝水平，提高患者的最大攝氧量，改善呼吸系統協同能力，增加通氣量和殘氣量，防止肺泡萎陷，改善呼吸困難，從而縮短機械通氣時間及ICU治療時間；聶娟［20］研究顯示，運動療法能降低機械通氣天數，與本研究結果一致。其原因：早期床上腳踏車運動實現了早期規范運動，在不脫離呼吸機的臥姿情況下進行雙下肢運動，可使抬腿時間延長，增加耐力及肌力，改善心肺功能；在早期運動過程中以作用力和反作用力為主要因子，使呼吸肌做功能力增強，用力呼氣后肺泡內殘存氣量減少，肺泡膨脹程度減輕，使通氣功能好轉、氧合改善，有效改善機械通氣效果，縮短機械通氣的時間。

4 結論

本研究發現，早期床上腳踏車運動可以減少ICU或EICU患者機械通氣時間，及機械通氣過程中鎮靜劑的使用，有效降低機械通氣患者譫妄的發生率，延長譫妄發生時間，縮短譫妄持續時間。早期床上腳踏車運動實現了機械通氣患者的早期規范運動治療，其實施無需離開床位，且不中斷機械通氣和各種治療，可以在發病早期進行，不會造成患者生命體征的波動，其操作簡便、安全，值得臨床推廣應用。不足之處：本研究主要為床上腳踏車運動，僅進行了下肢功能鍛煉，床邊坐立、床邊站立、床邊行走還未廣泛開展。今后將從保證患者安全，從完善設備減少護理人員工作量的理念中開展多種形式的早期活動，讓更多危重患者從中受益。