重癥監護病房機械通氣患者早期活動有效性與安全性的Meta分析*

李鑫 ，王玉梅 ，熊莉娟 ，黃海燕

（華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院1護理部；2綜合科；3 ICU，湖北武漢，430022）

機械通氣是在患者自然通氣和/或氧合功能出現障礙時，運用器械使患者恢復有效通氣并改善氧合的方法［1］，現成為重癥監護病房（intensive care unit，ICU）救治危重患者的常用手段。為避免因活動導致的管道脫出事件，ICU機械通氣患者常常給予約束限制活動［2］。國外研究指出［3-5］，限制 ICU 患者活動可引起神經肌肉功能障礙、呼吸機相關性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）、ICU 獲得性衰弱（ICU-acquired weakness，ICU-AW）和呼吸機依賴等多種并發癥。早期活動是將被動、主動活動與呼吸功能鍛煉等物理療法和床旁測力腳踏車與神經肌肉電刺激等技術療法用于早期機械通氣治療的患者［6］。 調查顯示［7-8］，對 ICU 機械通氣患者可實施早期活動。目前，國內已展開了機械通氣患者早期活動的相關系統評價［9-11］，但現有的研究存在部分不足，楊麗平等［9］的研究僅局限于主動活動，缺乏被動活動方式的研究納入；楊婕等［10］的研究未進行結果定量分析，趙貴美等［11］的研究結局指標選擇過于單一。本研究將較全面收集ICU機械通氣患者早期活動的隨機對照試驗，通過多個結局指標進行早期活動有效性及安全性的定量分析，以期進一步明確早期活動對ICU機械通氣患者的作用，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

采用主題詞與自由詞相結合的方式計算機檢索 Cochrane library、CINAHL、PubMed、EMBASE、CNKI、CBM、萬方數據庫等。中文檢索策略:（重癥監護病房OR重癥）AND（機械通氣OR肺通氣OR通氣機）AND（早期活動OR早期運動OR早期鍛煉OR早期康復）AND（隨機對照）；英文檢索策略：（intensive care unit*OR ICU OR critical illnes OR critical care OR intensive care）AND（mechanical*ventila*）AND（early mobilizat*OR early mobilisat*OR early mobility OR early activit*OR early exercis*OR early ambulant OR early movement OR early physical therapy OR early rehabilitation） AND（RCT OR random*controlled OR intervention），檢索時限均為建庫至2017年11月。為確保檢索全面性，追溯與本研究相關的參考文獻進行手工檢索補充。

1.2 文獻納入標準與排除標準

1.2.1 納入標準 ①研究類型：ICU機械通氣患者早期活動的隨機對照試驗。②研究對象：ICU接受機械通氣的成年患者（年齡≥18歲）；機械通氣時間超過24h且需要繼續行機械通氣的患者。③干預措施：早期活動包括：被動、主動活動，呼吸功能鍛煉。④對照措施：ICU患者的常規護理。⑤結局指標：A有效性評估指標：機械通氣時間、ICU住院時間、總住院時間、首次床旁坐位時間、功能獨立性測定評分（functional independence measure score，FIM-score）、醫學研究理事會評分（medical research council score ，MRC-score）、 潮氣量（tidal volume，TV）、呼吸頻率（respiratory rate，RR）、動脈血二氧化碳分壓（partical pressure of carbon dioxide，PaCO2）、心率（heart rate，HR）、血糖水平；B 安全性評估指標：病死率、呼吸機相關性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）發生率等。

1.2.2 排除標準 ①重復發表的文獻；②原始數據無法獲取的文獻；③非隨機對照研究。

1.3 文獻質量評價

采用 Cochrane手冊評價標準［12］，由 2名參加過復旦大學循證護理培訓班的研究者分別獨立進行質量評價，評價項目：①是否使用隨機對照試驗方法；②是否做到分配隱藏；③是否實施盲法；④是否報道退出或失訪情況；⑤是否采用意向性分析；⑥是否符合基線可比性。文獻質量分為A、B、C三級，即A級：低度偏倚，完全符合以上6條質量標準；B級：中度偏倚，部分符合以上6條質量標準；C級：完全不符合以上6條質量標準，此類文獻將被排除。在獨立評價完成后，2名研究者針對歧義或不一致之處進行討論，若討論仍有分歧請第3名研究者進行協商。

1.4 資料提取

閱讀文獻全文后，由2名研究者獨立完成資料的提取，內容包括：①作者及文獻發表時間；②研究設計類型；③研究對象樣本量及基線資料；④干預與對照措施；⑤結局指標等。若納入文獻的資料不完整，聯系該文獻作者獲得，如最終未能獲取，則剔除該文獻。兩人提取資料結果不一致時，請第3位研究者進行協商。

1.5 資料分析

采用Cochrane協作網提供的軟件RevMan5.3進行Meta分析。計量資料采用加權均數差（mean difference，MD）或標準化均數差（standardized mean difference，SMD）分析，計數資料采用比值比OR分析，所有統計量均采用95%可信區間（confidence interval，CI）評價。通過 χ2檢驗確定各試驗間異質性，若P>0.1，I2<50%，則具有同質性，采用固定效應模型；若P<0.1，I2≥50%，則具有異質性，采用隨機效應模型。當每一個結局指標包括10篇以上納入文獻時，則進行漏斗圖分析，以識別文獻潛在的發表偏倚。當考察單項結局指標對合并效應量的影響時，則進行敏感性分析。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

文獻篩選流程圖見圖1。由圖1可見，共檢索到相關文獻674篇，采用NoteExpress軟件和人工去重后獲得文獻274篇，閱讀文題、摘要后排除249篇，初步納入25篇，通過閱讀全文排除13篇，最終納入 12 篇文獻［13-24］。

2.2 納入文獻的基本特征及方法學質量評價

納入文獻的基本特征見表1。由表1可見，納入的12篇文獻［13-24］中，中文文獻和英文文獻分別6篇，共有1303例研究對象，其中實驗組649例，對照組654例，所有文獻均有明確的干預方法和結局指標。納入文獻的基本特征見表2。由表2可見，3篇文獻等級為 A 級［19-21］，9 篇文獻等級為 B 級［13-18，22-24］。

圖1 文獻篩選流程圖

2.3 Meta分析結果

2.3.1 有效性分析

2.3.1.1 機械通氣時間 8篇文獻［13-18，21-22］報道了早期活動對機械通氣時間的影響，研究對象共641例，其中實驗組317例，對照組324例。機械通氣時間森林圖見圖2。由圖2可見，異質性檢驗結果（P＜0.001，I2=97%），表明研究間存在異質性，選用隨機效應模型。Meta分析結果顯示：MD=-3.86，95%CI（-6.20，-1.52），P=0.001， 說明與 ICU 常規護理相比，早期活動有利于縮短ICU機械通氣患者的機械通氣時間。

表1 納入文獻的基本特征

表2 納入文獻的方法學質量特征

圖2 機械通氣時間森林圖

2.3.1.2 ICU 住院時間 6 篇文獻［14-16，18，21-22］報道了早期活動對機械通氣患者ICU住院時間的影響，研究對象共479例，其中實驗組236例，對照組243例。ICU住院時間森林圖見圖3。由圖3可見，異質性檢驗結果（P＜0.001，I2=97%），表明研究間存在異質性，選用隨機效應模型。Meta分析結果顯示：MD=-4.20，95%CI（-7.56，-0.83），P=0.01，說明與ICU常規護理相比，早期活動有利于縮短ICU機械通氣患者的ICU住院時間。

2.3.1.3 總住院時間 5篇文獻［13-15，17-18］報道了早期活動對機械通氣患者總住院時間的影響，研究對象共429例，其中實驗組215例，對照組214例。總住院時間森林圖見圖4。由圖4可見，異質性檢驗結果（P＜0.001，I2=96%），表明研究間存在異質性，選用隨機效應模型。Meta分析結果顯示：總住院時間 MD=-5.25，95%CI（-9.13，-1.37），P=0.008，說明與ICU常規護理相比，早期活動有利于縮短ICU機械通氣患者的總住院時間。

2.3.1.4 首次離床時間 2篇文獻［16，22］報道了早期活動對機械通氣患者離床時間的影響，研究對象共108例，其中實驗組53例，對照組55例。異質性檢驗結果（P＜0.001，I2=92%），表明研究間存在異質性，選用隨機效應模型。首次離床時間森林圖見圖5。由圖5可見，Meta分析結果顯示：MD=-8.72，95%CI=（-13.42，-4.02），P＜0.001， 說明與 ICU 常規護理相比，早期活動能縮短ICU機械通氣患者的首次離床時間。

圖3 ICU住院時間森林圖

圖4 總住院時間森林圖

圖5 首次離床時間森林圖

2.3.1.5 其他觀察指標 僅有1篇文獻FIM-score［18］、MRC-score［15］，TV、RR、PaCO2、HR［13］， 血 糖 水 平［23］作為結局指標報道，故此部分進行描述性分析。吳偉英［13］通過比較兩組患者運動前及運動第 15d、30d的 TV、RR、PaCO2、HR， 表明運動訓練對患者具有積極作用，可提高ICU機械通氣患者的呼吸效率和改善患者的心肺功能；吳華煉等［15］報道了兩組患者轉出ICU時的MRC-score肌力評分，結果顯示早期活動有助于患者肌力的恢復，減少肌肉萎縮；毛靜［18］的研究顯示，早期活動組患者的FIM-score總分高于ICU常規護理組，表明早期活動能增加ICU機械通氣患者的獨立功能狀態；PATEL等［23］的研究發現，早期活動有助于控制患者的血糖水平以及減少ICU獲得性衰弱的發生率。

2.3.2 安全性分析

2.3.2.1 病死率 6 篇文獻［16，19-22，24］報道了早期活動與ICU機械通氣患者病死率的關系，研究對象共770例，其中實驗組與對照組各385例。病死率森林圖見圖6。由圖6可見，異質性檢驗結果（P=0.42，I2=0%），表明研究間存在同質性，選用固定效應模型。 Meta分析結果顯示：OR=0.90，95%CI（0.62，1.31），P=0.58，說明與ICU常規護理相比，早期活動在降低病死率方面結果傾向于有利結局，但合并效應量差異無統計學意義（P＞0.05）。

圖6 病死率森林圖

2.3.2.2 VAP 發生率 4 篇文獻［13-14，17-18］報道了早期活動對機械通氣患者VAP發生率的影響，研究對象共328例，其中實驗組與對照組各164例。VAP發生率森林圖見圖7。由圖7可見，異質性檢驗結果（P=0.97，I2=0%），表明研究間存在同質性，選用固定效應模型。Meta分析結果顯示：OR=0.28，95%CI（0.14，0.53），P<0.001，說明與ICU常規護理相比，早期活動能降低ICU機械通氣患者VAP的發生率。

2.4 敏感性分析

將結局指標為機械通氣時間、ICU住院時間、總住院時間、首次離床時間、病死率及VAP發生率的研究逐個剔除后合并效應量，然后進行敏感性分析，結果沒有明顯變化，表明Meta分析結果基本穩定。

圖7 VAP發生率森林圖

3 討論

3.1 納入文獻的方法學質量分析

本研究最終納入文獻的質量差異不是很大，質量等級多為B，均采用隨機對照試驗研究方法。3篇文獻［19-21］描述了隨機分組的具體方法和過程，其中 1 篇文獻［19］使用簡單信封隨機方法，1 篇文獻［20］按照區組隨機分組，1篇文獻［21］采用計算機隨機分組；3 篇文獻［19-21］提及分配隱藏，5 篇文獻［19-21，23-24］實施評價者單盲，4 篇文獻［19-21，24］報道退出，失訪情況，并對其做出解釋或統計學處理。所有文獻均比較了研究對象的年齡、性別等基線資料，結果顯示實驗組和對照組的基線資料具有可比性（均P＜0.05）。

3.2 早期活動對ICU機械通氣患者的有效性分析

ICU機械通氣患者的病情往往較重，由于長期臥床，易合并VAP、壓瘡、骨質疏松以及血液循環不良等多種并發癥［25］。近年來，有學者提出［26］，改變機械通氣患者長期臥床休息的傳統護理模式，實施早期活動方案，有利于縮短機械通氣患者的病程，對改善患者的軀體功能狀況，預防繼發性殘疾，提高生活質量有重要意義。本研究通過Meta分析也進一步證實了早期活動對于改善患者臨床結局的有效性。但納入研究的運動形式和結局指標缺乏統一性，建議今后的研究針對ICU機械通氣患者制訂統一、標準的早期活動干預方案（運動形式、運動強度、運動頻率、運動持續時間等），提高患者早期活動的依從性，進一步驗證其對ICU機械通氣患者的安全性效果。

3.3 早期活動對ICU機械通氣患者的安全性分析

安全性是實施早期活動干預考慮的重要因素。在有關ICU機械通氣患者早期活動的各研究中，報道的不良事件發生率低于5%，并且一般不會對患者造成生命威脅［27］。不良事件一般包括心血管事件、跌倒、管道脫落等，雖然早期活動可能導致患者心率、血壓、脈搏、血氧飽和度等的變化，然而這些變化并不具有重要臨床意義［28］。有研究顯示［29］，對正在接受血管活性藥物治療的成人ICU患者實施早期活動是安全的，無不良反應發生。BURTIN等［30］的研究中報道，干預組在實施早期床上活動鍛煉時出現了1例跟腱斷裂事件，未出現需要對患者進行緊急搶救或者改變其治療方案的嚴重不良事件，更進一步表明患者進行早期活動的安全性。本研究通過對ICU機械通氣患者開展早期活動的文獻進行Meta分析，發現早期活動對ICU機械通氣患者的不良影響較小，能減少VAP等并發癥的發生。總之，早期活動在實施過程中并發癥和不良事件較少出現，應用安全性良好。但也有學者對此持懷疑態度［31］，擔心危重患者在運動過程中出現意外，引發醫療糾紛。為此，建議在康復治療師的指導下制訂活動方案，并對全體醫護人員進行運動與安全管理的培訓，以保障患者早期活動的安全性［32］。

3.4 本文局限性及啟示

本研究主要存在以下局限性：①部分研究在測量結果時未采用盲法，可能存在測量偏倚，建議臨床研究者注重盲法的實行；②納入研究各干預措施的間隔時間、頻率不一致，對合并結果有一定影響，建議臨床工作者制訂統一標準化的早期活動方案；③納入研究樣本量較小，建議今后研究者應進行高質量、多中心、大樣本的臨床隨機對照試驗，為其應用提供進一步的循證證據，以便于結果的廣泛推廣。

4 結論

綜上所述，ICU機械通氣患者實施早期活動安全有效，不但有助于改善患者的臨床結局，還能提高患者的生活質量，減輕醫療負擔和節約醫療資源，建議臨床推廣應用。但目前尚無關于患者出院后情況的研究，缺乏早期活動對患者長期康復效果的評價，建議今后的研究應增加長期結局觀察指標，以進一步了解早期活動的長期影響效果。