不同手術方式治療下肢血栓閉塞型脈管炎的臨床效果比較

時明濤 呂忠俊 李偉杰

血栓閉塞性脈管炎(thromboangiitis obliterans，TAO)是一種非動脈粥樣硬化性血管炎性、節段閉塞性，以累及中小血管為主的疾病，又被稱為Buerger’s病。TAO的基本特征為患肢肢端供血不足，早期表現為患肢麻木、發涼、疼痛及間歇性跛行，病情進一步發展可能導致重度下肢缺血[2]，不僅嚴重影響患者的生活質量，且截肢率高，預后差。目前，其外科手術治療方式有多種，如內膜剝脫術、球囊擴張血管成形術、胸腰交感神經節切除、肌瓣移植、脊髓刺激、截肢等，但遠期療效存在個體化差異[3-4]。近些年，臨床多建議從飲食、作息、心理、藥物等多角度著手配合手術治療，但采用何種手術方式尚存在爭議[5]。基于此，本研究回顧性分析95例下肢TAO患者的臨床資料，比較內膜剝脫術聯合腰交感神經節切除術與球囊擴張和/或置管溶栓術的臨床效果?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2014年9月至2017年9月南陽市中心醫院血管外科住院治療的95例下肢TAO患者的臨床資料，根據治療方式不同分為觀察組和對照組。觀察組54例實施內膜剝脫術或聯合腰交感神經節切除術，其中男性52例，女性2例，年齡26～72歲，平均(47.55±8.42)歲，下肢左側病變34例、下肢右側病變20例，其中有主動吸煙史32例、被動吸煙史18例、無明確吸煙史4例；對照組41例實施球囊擴張和/或置管溶栓術，其中男性40例，女性1例，年齡24～75歲，平均(45.59±9.39)歲，下肢左側病變22例、下肢右側病變19例，其中有主動吸煙史28例、被動吸煙史11例、無明確吸煙史2例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入與排除標準 納入標準：①年齡20～75歲；②肢體血管造影結果符合《實用周圍血管疾病學》[6]中TAO相關診斷標準，存在患肢遠端肢體缺血，分期屬于Ⅲ～Ⅳ期。排除標準：①確診為其他肢體病變，如動脈硬化閉塞癥、糖尿病壞疽、多發性大動脈炎、急性動脈栓塞等；②合并心、腦、肝、腎等重要臟器功能障礙及造血系統、內分泌系統等嚴重疾??；③入院時伴發肢體壞死或嚴重感染；④患有相關手術禁忌證；⑤對相關內科藥物過敏；⑥臨床病歷資料與隨訪不全。

1.3 方法 兩組患者在綜合治療的基礎上，觀察組患者實施內膜剝脫術或聯合腰交感神經節切除術；對照組實施腔內治療，為球囊擴張和/或置管溶栓術。兩組手術均由同一組醫生完成均采用持續硬膜外麻醉。①內膜剝脫術或聯合腰交感神經節切除術：首先實施改良血栓內膜剝脫術，分段取出血管內機化血栓內膜和開通遠端流出道以完成血運重建；選擇腹股溝或膝內上或膝內下行單個或多個縱行切口，游離出局部股動脈、腘動脈、膝下動脈，并進行常規阻斷，完成全身肝素化后沿血管長軸縱行切開動脈前壁或側壁，以血管剝離子完全剝除腔內機化血栓，血管造影明確血運重建。后行腰交感神經節切除，常規行肢體同側腰交感神經節切除術以達到外周血管擴張的協同作用，對于管腔狹窄嚴重者給予動脈修補。②球囊擴張和/或置管溶栓術：采用同側股動脈順行穿刺或對側股動脈逆行穿刺“翻山”入路，造影明確病變部位、程度、流入和流出道等情況后確定手術部位。以5F單彎導管在路圖引導下小心打通閉塞段動脈后跟進導管通過病變段到達病變遠端動脈，然后以造影確認血管真腔，導入直徑2.0 mm、2.5 mm或3.0 mm球囊由遠端向近端逐步擴張閉塞段血管，對于腘動脈或股淺動脈病變者選用4.0 mm或5.0 mm球囊擴張。

1.4 觀察指標 ①疼痛緩解情況：采用視覺模擬(visualanalogue scale，VAS)評分評定術前、術后第1天、第3天、第7天、第14天疼痛情況。②記錄患者皮膚顏色、皮溫改善時間(即術后皮膚由青紫或暗紅轉變呈正常皮膚質地色澤，皮溫探頭顯示皮膚溫度恢復至與健側對應部位相同的時間)以及足部潰瘍愈合時間。③間歇性跛行距離：術前、術后6個月分別測量1次，在門診走廊內以勻速行走，記錄開始行走至發生患肢疼痛行走被迫停止的距離。④手術效果：術前、術后6個月患者于25℃環境下休息30 min 后采用無創血管檢查儀(SciMed 公司，美國)檢測患肢踝肱指數(ankle brachial index，ABI)。⑤并發癥發生率：記錄術后12個月隨訪期間所有患者術后并發癥(感染、凝血異常、繼發血栓形成等)和截肢發生情況，并發癥發生率=對應并發癥發生例數/總例數×100%，截肢率=截肢例數/總例數×100%。

2 結果

2.1 兩組患者術前、術后疼痛情況比較 兩組術前及術后第14天患肢VAS評分比較差異無統計學意義(P>0.05)，觀察組患者術后第1天、第3天、第7天VAS評分均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組患者術前、術后VAS評分比較分)

2.2 兩組患者術后恢復情況比較 與對照組患者相比，觀察組患者術后皮膚顏色、皮溫改善時間及潰瘍愈合時間明顯縮短，差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組術后恢復情況比較

2.3 兩組患者術前、術后間歇性跛行距離及ABI比較 術后間歇性跛行距離明顯延長，ABI明顯增加，但觀察組患者術后6個月間歇性跛行距離延長幅度及ABI增加幅度明顯大于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組術前、術后間歇性跛行距離及ABI比較

注：ABI為患肢踝肱指數

2.4 兩組患者術后并發癥發生率及截肢率比較 觀察組術后凝血異常、感染發生率及截肢率均略低于對照組，但差異無統計學意義(P>0.05)，而繼發血栓率僅為3.70%，明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表4。

表4 兩組術后并發癥發生率及截肢率[例(%)]

注：＊為連續性校正χ2值。

3 討論

TAO是肢體缺血及致殘的主要原因之一，其具體發病機制尚未完全闡明，多數學者[7-8]認為，吸煙、免疫、感染、炎癥、止/凝血功能異常、基因及性激素等多個因素相互作用可導致本病發生。針對TAO患者從戒煙、改善口腔健康、飲食和作息習慣、抗炎、抗凝等方面著手實施綜合性治療十分必要。

本研究采用以手術為主的綜合性治療，綜合性治療包括嚴格戒煙、注意口腔衛生、合理規劃飲食、糾正機體內環境失衡(凝血、炎癥等)、注重消炎和抗感染、保持口腔健康、內科治療、術后靜脈給藥等。手術選擇上，對照組為球囊擴張和/或置管溶栓術，觀察組為內膜剝脫術聯合腰交感神經節切除術，筆者對常規內膜剝脫術進行改良，通過分段取出血管內機化血栓內膜及開通遠端流出道，實現血運重建的目的；同時，為了解除血管痙攣、減輕缺血性疼痛及預防截肢，本研究聯合腰交感神經節切除，使得遠端血管得以舒張，確保血運重建效果。

本次結果顯示，兩組術后第1天VAS評分即開始下降，但觀察組患者術后第1天、第3天、第7天VAS評分均顯著低于對照組(P<0.05)；與對照組相比，觀察組患者術后皮膚顏色、皮溫改善時間及潰瘍愈合時間明顯縮短(P<0.05)，術后6個月間歇性跛行距離延長幅度明顯增大(P<0.05)。表明以內膜剝脫術聯合腰交感神經節切除術為主的綜合性治療對改善TAO患者疼痛、患肢皮膚顏色及溫度，延長間歇性跛行距離等效果顯著。與黃任平等[16]的部分結果一致。另外，隨訪發現，觀察組術后ABI增加幅度顯著大于對照組(P<0.05)，觀察組術后凝血異常、感染發生率及截肢率均略低于對照組，繼發血栓率顯著低于對照組(P<0.05)，提示觀察組治療雖然不能有效降低截肢率，但可防治術后繼發血栓，且中期療效改善更明顯，可能得益于以內膜剝脫術聯合腰交感神經節切除術為主的綜合性治療產生的協同作用。本研究結論仍需延長隨訪期進一步補充論證。

綜上所述，以內膜剝脫術聯合腰交感神經節切除術為主的綜合性治療對改善下肢TAO患者疼痛、促進術后恢復、減低截肢風險有重要意義。