全麻復合硬膜外麻醉對老年膝關節置換術患者術后的影響

姚玲玲

（河南省平頂山市第二人民醫院麻醉科 平頂山 467000）

人工膝關節置換術是指根據人體膝關節形態、結構和功能，應用金屬、高分子聚乙烯等材料制成人工假體植入人體的手術方式，是治療膝關節病變的重要手段，可緩解病痛，重建膝關節，改善膝關節功能[1]。對于病情嚴重或是終末期關節炎患者來說，人工全膝關節置換術是一種行之有效的治療方式[2]。人工全膝關節置換術多用于老年患者，由于老年人生理和代謝的特點，麻醉方式的選擇會嚴重影響患者術后的認知和蘇醒，若出現認知功能障礙、蘇醒時間延長，不利于患者手術預后[3]。本研究旨在觀察全麻復合硬膜外麻醉對膝關節置換術患者術后蘇醒及認知恢復的影響。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年7月～2017年7月我院收治的90例需進行膝關節置換術治療的老年患者作為研究對象，隨機分為對照組和觀察組，每組45例。對照組男20例，女25例；年齡60～78歲，平均年齡（67.64±8.25）歲；體質量 61.50～72.50 kg，平均體質量（65.34±6.72）kg；身高 154～176 cm，平均身高（161.24±8.33）cm；手術時間 146～163 min，平均手術時間（155.42±20.43）min。觀察組男20例，女 25例；年齡 60～79歲，平均年（68.02±8.37）歲；體質量 62～72 kg，平均體質量（65.77±6.52）kg；身高 155～177 cm，平均身高（161.48±8.27）cm；手術時間 148～169 min，平均手術時間（156.78±21.04）min。兩組患者的一般資料相比較，差異無統計學意義，P＞0.05，具有可比性。本研究經我院醫學倫理委員審批通過。

1.2 納入標準 診斷明確，均需進行人工全膝關節置換術治療者；ASA分級為Ⅰ～Ⅱ級者；年齡＞60歲者；知曉本研究并簽訂知情同意書者。

1.3 排除標準 伴有重要臟器功能障礙者；長期臥床者；合并凝血功能障礙者；合并全身感染者；伴膝關節結核者；有嚴重聽力障礙或視覺障礙者。

1.4 麻醉方法

1.4.1 術前準備 進入手術室后，建立靜脈通路輸注復方氯化鈉500 ml，麻醉前給予地塞米松10 mg靜脈注射、阿托品0.5 mg靜脈注射；密切監測患者的心率、血壓、脈搏、呼吸和血氧飽和度等。

1.4.2 對照組 進行全麻。面罩給氧，靜脈注射咪達唑侖（國藥準字H20143222）0.2 mg/kg、芬太尼（國藥準字 H20123421）3 μg/kg、丙泊酚（國藥準字H20133360）2 mg/kg和維庫溴銨（國藥準字H20084248）0.08 mg/kg快速誘導麻醉；給予氣管插管，連接麻醉機，控制呼吸10～12次/min，吸呼比1∶2，呼氣末PaCO2為35～45 mmHg、潮氣量10 ml/kg；術中維持麻醉給予丙泊酚4 mg/（kg·h）靜脈泵入，2%異氟醚持續吸入；根據手術情況，間斷追加芬太尼 4～6 μg/kg。

1.4.3 觀察組 采取全麻復合硬膜外麻醉。于L3～4間隙進行硬膜外穿刺，向頭側置管4～5 cm，經導管注入1%利多卡因（國藥準字H20013390）5 ml；觀察10 min，患者無異常且明確導管在位后，給予0.5%羅哌卡因（國藥準字H20050325）10 ml經硬膜外導管注入；麻醉平面穩定后行全麻，全麻方法同對照組。

1.5 觀察指標 比較兩組的麻醉用藥總量、術后蘇醒質量及認知恢復情況。（1）蘇醒質量包括自主呼吸恢復時間、呼之睜眼時間、意識完全清醒時間、拔管時間及術后30 min時Steward蘇醒評分等指標；（2）認知恢復情況：采用MMSE簡易智能量表對患者術前和術后的認知功能進行判定，總分0～30分；0～18分為重度認知功能障礙；19～23分為中度認知功能障礙；24～27分為輕度認知功能障礙[4]。

1.6 統計學處理 數據處理采用SPSS21.0統計學軟件，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數資料以%表示，行χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組麻醉用藥總量比較 觀察組麻醉用藥總量為（288.16±17.40）mg，明顯低于對照組的（362.04±18.61）mg，組間比較，差異有統計學意義，t=26.630，P＜0.05。

2.2 兩組蘇醒質量比較 觀察組自主呼吸恢復時間、呼之睜眼時間、意識完全清醒時間和拔管時間均明顯低于對照組，差異均有統計學意義，P＜0.05；觀察組術后30 min時Steward蘇醒評分高于對照組，差異有統計學意義，P＜0.05。見表1。

表1 兩組蘇醒質量比較（±s）

表1 兩組蘇醒質量比較（±s）

Steward蘇醒評分（分）觀察組對照組組別 n 自主呼吸恢復時間（min）呼之睜眼時間（min）意識完全清醒時間（min）拔管時間（min）45 45 t P 16.15±3.21 22.25±4.53 12.747＜0.05 23.26±3.42 29.96±4.82 13.141＜0.05 29.15±4.12 35.03±4.86 9.573＜0.05 31.22±5.65 37.11±6.31 6.993＜0.05 5.47±0.29 4.78±0.36 15.960＜0.05

2.3 兩組認知恢復情況比較 術前，兩組MMSE評分相比較，差異無統計學意義，P＞0.05；術后1 d、2 d和3 d時，觀察組MMSE評分均明顯高于對照組，差異均有統計學意義，P＜0.05；術后1 d和2 d時，觀察組認知功能障礙發生率均低于對照組，差異均有統計學意義，P＜0.05；術后3 d時，觀察組MMSE評分與術前相比較，差異無統計學意義，P＞0.05；兩組認知功能障礙發生率相比較，差異無統計學意義，P＞0.05。見表2。

表2 兩組認知恢復情況比較（±s）

表2 兩組認知恢復情況比較（±s）

注：與本組術前相比較，*P＞0.05，#P＜0.05；與對照組同時間段比較，△P＜0.05。

指標 組別 n 術前 術后1 d 術后2 d 術后3 d MMSE評分（分）認知障礙發生情況[例（%）]觀察組對照組觀察組對照組45 45 45 45 28.56±2.47 28.63±2.53 24.36±2.21#△20.54±2.05#7（15.56）△15（33.33）25.71±1.83#△21.52±1.77#3（6.67）△10（22.22）28.01±1.98*△24.69±2.11#3（6.67）△5（11.11）

3 討論

目前，多認為老年患者術后蘇醒延遲、認知障礙的發生可能與圍術期強烈、持續的應激刺激、麻醉藥物作用和易感基因等因素綜合作用導致中樞神經膠質細胞損傷、神經遞質穩態失調有關，加上老年患者可能出現不同程度的腦退行性改變，更易出現術后蘇醒延遲和認知障礙，影響其學習和記憶能力，延長術后住院時間，不利于患者預后，同時增加老年癡呆的發生風險[5]。相關研究顯示[6]，麻醉藥物、麻醉方法等均為患者術后認知功能障礙發生的危險因素。全身麻醉容易導致麻醉藥物在體內蓄積，增加術后呼吸抑制的發生風險，加上手術創傷刺激炎癥反應，可能進一步加重神經毒性危害，導致術后認知功能不同程度受損。復合硬膜外麻醉可有效減少全麻用藥總量和體內藥物殘留，且具有良好的術后鎮痛效果，可能產生中樞神經和外周神經雙重阻滯，減輕手術應激向中樞系統傳導，降低炎癥反應，穩定內分泌系統，避免應激激素水平的升高，促進患者術后舒適及意識平穩恢復。

本研究結果顯示，觀察組麻醉用藥總量低于對照組，術后蘇醒質量高于對照組，認知功能障礙發生率低于對照組，差異均有統計學意義，P＜0.05。綜上所述，老年患者行膝關節置換術時行全麻復合硬膜外麻醉可有效減少術中麻醉用藥總量，降低術后認知功能障礙發生率，提高術后蘇醒質量。