舒芬太尼聯合丙泊酚麻醉對腹腔鏡膽囊切除術患者的影響

黃小寧 趙李業 張進杰

（廣東省湛江市遂溪縣人民醫院 遂溪 524399）

腹腔鏡膽囊切除術（Laparoscopic Cholecystectomy，LC）是治療多種膽囊疾病的術式之一，具有手術創傷小、術中疼痛輕及預后較好等諸多優勢，取代傳統開腹膽囊切除術的趨勢已愈發明朗[1]。研究指出[2]，圍術期的麻醉方式亦會對患者產生較大影響。因此，在保證麻醉深度的同時選擇對動脈血氣影響較小，以及不易引起患者應激激素異常的麻醉藥物尤為重要。本研究旨在觀察舒芬太尼聯合丙泊酚麻醉對腹腔鏡膽囊切除術患者動脈血氣及應激反應的影響，以期為臨床應用提供一定的參考。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2016年3月～2018年2月我院收治的須行LC治療的患者60例，隨機分為觀察組（30例）與對照組（30例）。觀察組男18例、女 12例，年齡 26～72歲、平均（45.69±5.89）歲，體質量指數 16.3～33.1 kg/m2、平均（24.30±6.11）kg/m2，ASA分級：Ⅰ級20例、Ⅱ級10例。對照組男16例、女 14例，年齡 26～73歲、平均（44.99±5.69）歲，體質量指數 16.5～32.7 kg/m2、平均（24.20±5.97）kg/m2，ASA分級：Ⅰ級21例、Ⅱ級9例。兩組患者一般資料比較無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 入組標準 納入標準：符合手術治療指征，且經B超、CT等影像學檢測確診為慢性膽囊炎合并膽囊結石；美國麻醉醫師協會（ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級；未伴有神經系統異常或精神疾病家族史；自愿參加并簽署知情同意書。排除標準：伴有嚴重內分泌疾病或惡性腫瘤者；合并心、肝、腎等重要臟器功能障礙者；處于妊娠期或哺乳期婦女；近期服用免疫抑制劑、其他抗生素藥物治療者。

1.3 麻醉方法 兩組入室后均連接吸氧裝置開始吸氧，同時予無創血壓、血氧飽和度及心率監測，常規肌注米達唑侖（國藥準字H20153019）0.05 mg/kg和阿托品（國藥準字H36020044）0.01 mg/kg，開放腕部上肢靜脈通路，補充林格氏液300～500 ml。隨后，對照組誘導用藥為瑞芬太尼（國藥準字H20143314）、苯磺順阿曲庫銨（國藥準字H20090202）、丙泊酚（國藥準字 H20030115），術中靜脈泵注瑞芬太尼0.15 μg/（kg·min）、丙泊酚3.0 mg/（kg·h），麻醉維持均應用到手術結束時為止。觀察組予以舒芬太尼、丙泊酚作為誘導用藥，術中以舒芬太尼（國藥準字 H20054256）6 μg/（kg·h）、丙泊酚 6 mg/（kg·h）靜脈滴注維持，麻醉維持均應用到手術結束時為止。兩組手術均順利進行。

1.4 觀察指標 （1）比較兩組不同時間點應激反應指標水平：分別于麻醉誘導前基礎值（T1）、麻醉維持前（T2）、手術結束時（T3）各時間點抽取患者中心靜脈血3 ml，采用酶聯免疫吸附法測定C反應蛋白（CRP）、腫瘤壞死因子 -α（TNF-α）、血漿皮質醇（COGT）濃度；（2）比較兩組不同時間點的動脈血氧分壓（PaO2）、二氧化碳分壓（PaCO2）及 pH 值：采用美國GEM Premier 3000血氣分析儀對各時間點動脈血氣指標進行測定。

1.5 統計學方法 采用SPSS22.0軟件分析數據，計量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料以率表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組應激反應指標比較 兩組T1時間點CRP、TNF-α、COGT 比較無顯著性差異（P＞0.05），兩組 T2、T3時間點 CRP、TNF-α、COGT 均較 T1時間點明顯升高（P＜0.05），但觀察組T3時間點CRP、TNF-α、COGT 明顯低于對照組（P＜0.05）。見表 1。

表1 兩組應激反應指標比較（±s）

表1 兩組應激反應指標比較（±s）

注：與本組T1比較，*P＜0.05；與同期對照組比較，#P＜0.05。

組別 n 時間 CRP（mg/L） TNF-α（ng/L） COGT（ng/ml）對照組觀察組30 30 30 30 30 30 T1 T2 T3 T1 T2 T3 10.41±3.48 14.25±4.49*19.63±6.10*10.29±3.42 14.18±4.65*16.62±5.15*#9.98±2.99 12.31±3.56*17.53±4.41*9.76±3.29 12.08±3.26*14.29±4.12*#173.56±11.52 193.26±22.38*240.26±25.41*170.53±10.52 190.62±14.15*210.65±19.25*#

2.2 兩組動脈血氣指標比較 兩組T1時間點PaO2、PaCO2、pH 值比較無顯著性差異（P＞0.05）；兩組 PaO2、PaCO2在 T2、T3時間點均較 T1時間點出現明顯升高（P＜0.05），但同期組間比較無顯著性差異（P＞0.05）；兩組T1～T3時間點pH值比較無顯著性差異（P＞0.05）。見表 2。

表2 兩組血氣指標比較（±s）

表2 兩組血氣指標比較（±s）

注：與本組 T1比較，*P＜0.05。

組別 n 時間 PaO2（mm Hg） PaCO2（mm Hg） pH值對照組觀察組30 30 30 30 30 30 T1 T2 T3 T1 T2 T3 94.26±13.11 206.48±45.63*215.74±53.47*93.54±11.87 208.61±42.71*213.57±47.92*39.11±3.22 42.36±3.49*44.55±3.96*38.81±3.20 42.13±3.59*43.56±4.14*7.40±0.06 7.40±0.05 7.39±0.05 7.40±0.05 7.38±0.06 7.36±0.05

3 討論

近年來，以LC為代表的微創手術已逐漸廣泛應用于膽囊炎、膽結石的診斷與治療，但實施該類手術仍不可避免對患者造成一定傷害，常見如牽拉、CO2氣腹等均可誘發肝損傷、免疫抑制等嚴重并發癥，對患者生命健康構成嚴重威脅。有研究指出[3]，LC引起應激反應是造成組織器官受損、并發癥發生的重要原因，而應激反應強度則與麻醉深度及麻醉藥物選擇關系密切。故合理選擇麻醉藥物對減輕患者應激反應及改善預后具有一定的積極意義。

舒芬太尼為芬太尼衍生物，屬強效、中長時效阿片受體激動藥物，無明顯呼吸抑制，主要作用于μ阿片受體，可通過抑制自主神經、中樞神經功能來實現改善機體應激反應的目的，且舒芬太尼易透過血腦屏障，具強效鎮痛作用[4]。此外，舒芬太尼還可擴張動脈血管，進而抑制應激所致的心率增加。丙泊酚是一種起效快而時效較短的靜脈麻醉藥，對循環系統有一定的抑制作用，通過與舒芬太尼混合使用可產生協同效果，有利于緩解患者機體應激反應[5]。

本研究結果顯示，觀察組麻醉誘導前基礎值、麻醉維持前應激激素水平與對照組比較無顯著性差異，但至手術結束時，兩組各指標差異顯著，P＜0.05。提示舒芬太尼復合丙泊酚具有更強的應激反應抑制作用，原因可能為舒芬太尼具有中長效及穩定性的麻醉效果，促使自主、中樞神經系統受到長期抑制，從而實現持續性抑制機體應激反應的目的。此外，呼吸、循環系統功能穩定是手術能否順利進行的保證，而動脈血氣指標可反映上述系統的功能變化，這對麻醉安全具有重要意義[6]。本研究結果顯示，兩組各時間點的血氣指標比較無顯著性差異，P＞0.05。提示兩種麻醉方案均可保持呼吸、循環系統功能的穩定，具有較高的安全性。綜上所述，舒芬太尼聯合丙泊酚麻醉在腹腔鏡膽囊切除術患者中的效果更佳，可有效降低患者術后應激反應，值得臨床推廣。