手術與非手術治療跟骨關節內骨折的臨床療效對比

黃德東 胡軍 曾昊 羅俊

（廣東省東莞市長安醫院 東莞 523850）

跟骨骨折屬骨科臨床的常見、多發病，大部分為關節內骨折。跟骨關節內骨折病情復雜，且容易導致多種并發癥的發生，臨床治療難度較大[1]。非手術治療為臨床治療跟骨關節內骨折的傳統方式，手術治療則是近年來治療跟骨關節內骨折的常用手段，二者各有其優勢和不足，采取何種方式治療仍存在較大爭議[2]。本研究回顧性分析我院收治的40例跟骨關節內骨折患者臨床資料，旨在比較手術與非手術治療跟骨關節內骨折的臨床療效。現報道如下：

1 資料和方法

1.1 一般資料 回顧性分析2014年1月～2017年1月我院收治的40例跟骨關節內骨折患者臨床資料，根據是否進行手術治療分為對照組和觀察組各20例。對照組男14例，女6例；年齡19～48歲，平均年齡（32.5±3.6）歲；Sanders分型：Ⅱ型 10 例，Ⅲ型6例，Ⅳ型4例。觀察組男15例，女5例；年齡20～49歲，平均年齡（32.8±3.9）歲；Sanders分型：Ⅱ型9例，Ⅲ型7例，Ⅳ型4例。兩組患者性別、年齡、Sanders分型等一般資料資料比較，差異無統計學意義，P＞0.05，具有可比性。本研究經醫院倫理委員會批準通過，患者自愿簽署知情同意書。

1.2 納入及排除標準 （1）納入標準：均根據臨床表現、病史及影像學檢查確診；年齡＞18歲；受傷前無跟骨骨折、感染、骨關節炎等相關疾病及跟骨外傷手術史。（2）排除標準：合并足部其他外傷者；跟骨開放性骨折患者；存在手術相關禁忌證患者。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 接受手法復位或經皮撬撥復位聯合石膏管外固定治療。麻醉后，患者取側臥位，患側在上，助手將患者踝關節跖屈，放松跟腱，一手牽拉跟骨結節，一手牽引前足，術者雙手握踝，雙拇指自跟骨跖側向足背方向頂壓，恢復足弓和塌陷關節面，然后采用雙掌根從跟骨側方擠壓，恢復跟骨橫徑。C臂X線機透視或監視下，若復位不滿意，可用斯氏針由外側穿入跟骨關節面下方撬起塌陷骨折塊，或從跟腱止點外緣自后向前下成20°角穿入，牽引并撬壓骨塊，恢復Bohler角，直穿過骨折線至跟骨前端固定。復位后針尾埋于石膏管，跖屈位固定2周，改換石膏管，減少踝關節屈曲角度再固定2周。

1.3.2 觀察組 接受切開復位跟骨鈦鋼板內固定治療。于跟骨外側作一切口，自平外踝與跟腱之間斜向下，至皮膚黑白線上約1 cm呈“L”型折向前止于第5跖骨基底處，切開皮膚和皮下組織，深達跟骨，保護腓腸神經、腓骨長短肌腱鞘，緊貼跟骨外側壁，自下而上顯露跟距關節，骨膜剝離器撬起塌陷旋轉的后關節面，牽拉跟骨結節處，側方擠壓增寬的跟骨。復位完成后，若跟骨體缺損較大，可采用自體髂骨植骨，然后采用可塑型跟骨肽鋼板固定。術后石膏托固定3～4周。

1.4 觀察指標及標準 （1）比較兩組臨床療效。療效判定標準參照Maryland足功能評分[3]：評分90～100 分，為優；評分 75～89 分，為良；評分 50～74分，為可；評分＜50分，為差。治療總有效率=（優+良）/總例數×100%。（2）比較兩組治療前后Bohler角。（3）比較兩組治療后關節面移位發生情況。（4）比較兩組骨折愈合時間、住院時間以及治療費用。

1.5 統計學方法 數據處理采用SPSS17.0統計學軟件，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數資料用率表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較 兩組治療總有效率比較，差異無統計學意義，P＞0.05。見表1。

表1 兩組臨床療效比較[例（%）]

2.2 兩組治療前后Bohler角比較 治療前，對照組和觀察組Bohler角分別為（3.18±1.28）°、（3.22±1.30）°，組間差異比較無統計學意義，t=0.127，P＞0.05；治療后，對照組和觀察組Bohler角分別為（21.24±6.87）°、（20.95±6.74）°，組間差異比較無統計學意義，t=0.175，P＞0.05。

2.3 兩組治療后關節面移位發生情況比較 治療后，對照組有4例患者關節面移位超過2 mm，移位率為20.00%；觀察組有5例患者關節面移位超過2 mm，移位率為25.00%。兩組治療后關節面移位率比較，差異無統計學意義，χ2=0.143，P＞0.05。

2.4 兩組骨折愈合時間、住院時間和治療費用比較兩組患者骨折愈合時間比較無顯著性差異，P＞0.05；觀察組住院時間及治療費用明顯高于對照組，P＜0.05，差異具有統計學意義。見表2。

表2 兩組骨折愈合時間、住院時間和治療費用比較（±s）

表2 兩組骨折愈合時間、住院時間和治療費用比較（±s）

組別 n 骨折愈合時間（周） 住院時間（d） 治療費用（元）對照組觀察組20 20 t P 17.88±2.05 18.39±2.18 0.762 0.450 6.59±2.44 12.36±3.91 5.599 0.001 2 035.61±257.33 7 741.63±855.40 28.567 0.001

3 討論

跟骨關節內骨折創傷重，病情復雜，治療難度較大，容易導致多種后遺癥發生，即使患者及時接受治療，其致殘率也較高[4]。臨床針對跟骨關節內骨折的治療方法多種多樣，主要包括手術治療以及非手術治療兩大類。手術治療能夠比較直觀地對跟骨體的外側面以及部分外側關節面進行觀察，便于復位與固定[5]。但由于空間較為有限，無法充分暴露跟骨體的其他部位、載距突以及大部分關節面。且跟骨屬于松質骨，當距下關節面發生嚴重粉碎塌陷時，常常難以修復和進行有效的鋼板螺釘固定，有時需取自體髂骨植骨[6]。本研究結果顯示，兩組患者治療總有效率比較無顯著性差異（P＞0.05）；兩組治療前后Bohler角組間差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組關節面移位率以及骨折愈合時間比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。與其他研究結果相符[7]。說明手術治療和非手術治療均可使跟骨關節內骨折患者的跟骨形態得到有效恢復。盡管Bohler角嚴重減少以及關節面不平整屬于手術指征之一，但本研究提示，不應單純根據Bohler角減少程度和關節面塌陷程度決定選擇手術治療，非手術治療也可達到改善患者Bohler角及整復關節面的目的。

由于跟骨周圍軟組織覆蓋薄，常規跟骨外側切口易出現切口的感染、壞死、愈合不良以及腓腸神經和腓長肌腱損傷等并發癥。非手術治療證實基于跟骨周圍軟組織少、易于觸摸、撬拔方便，在熟練掌握復位技巧，可實現對骨折部位的有效復位[8]。對關節面塌陷的骨折，利用距骨關節面作為依托點撬拔骨折塊，從而恢復關節面的平整。本研究結果還顯示，觀察組住院時間及治療費用明顯高于對照組（P＜0.05）。說明與手術治療相比較，非手術治療的住院時間更短，且治療費用更低，患者更容易接受。綜上所述，手術與非手術均可對跟骨關節內骨折進行有效治療，而非手術治療的操作更為簡單，患者接受度更高，實際臨床應用過程需根據患者的具體情況選擇治療方式。