雙側陰股溝皮瓣修復男性富尼埃壞疽1例報道

何安琪 亓發芝 張 勇 陸南杭

(復旦大學附屬中山醫院整形外科 上海 200032)

富尼埃壞疽(Fournier’s gangrene)為需氧及厭氧菌混合所致的會陰部I型壞死性筋膜炎[1]。由于筋膜血供相對匱乏,感染最初播散于當中且不累及上覆組織,可表現為局部腫脹、發熱、觸痛等;進展迅速,3～5天后受累區域會轉變為破潰、皮膚壞疽、感覺缺失等。胃腸道或尿道黏膜完整性的破壞是誘發因素之一,常累及陰囊、陰莖,甚至蔓延至腹壁前側和臀肌。該病多發生在中老年男性,糖尿病是可能的危險因素之一[2]。除積極進行抗感染治療外,早期清創,對感染控制后無法一期縫合關閉的大范圍會陰部創面進行重建是一巨大挑戰。

復旦大學附屬中山醫院收治1例外院確診為富尼埃壞疽的男性患者,現根據其臨床缺損范圍及重建方式對該病例進行報道討論。

病例資料男性患者,36歲,房屋裝修工人。2016年9月發現陰囊皮膚紅腫伴觸痛,無明顯誘因,口服止痛藥后癥狀緩解,未予重視。1周后病情加重,左側陰囊皮膚破潰并伴大量膿性滲液,發展至部分皮膚壞死瘀血、陰囊腫大、皮膚疼痛感消失。在新加坡Khoo Teck Puat醫院確診為富尼埃壞疽,予抗生素聯合雙側陰囊清創術治療,清創完成后雙側睪丸暴露,患者拒絕繼續治療自動出院。隨后皮膚缺損范圍擴大,原清創創面膿性滲出物增加、膿苔附著,左側會陰部肛旁皮膚缺損伴竇道形成(圖1)。至福州當地醫院就診,考慮為“肛瘺”,無臨床證據確診肛門與竇道相連,予口服抗炎藥并持續更換敷料,創面未見好轉。2016年10月至我院就診,入院后連續3次送檢行細菌培養,結果均為溶血葡萄球菌陽性,結合癥狀及檢查表現,確診為會陰部富尼埃壞疽。患者訴平時無糞便樣分泌物自瘺道滲出,探查此竇道具盲端,竇道內多為膿性分泌物,考慮為富尼埃壞疽蔓延至周圍軟組織所形成的病灶之一。

圖1 患者清創后缺損情況Fig 1 Defection after debridement

完善術前檢查,據細菌培養結果予鹽酸莫西沙星抗感染治療。感染控制后限期行清創手術,切除創周爬行瘢痕及感染組織后沖洗傷口,顯露正常組織,在術中根據患者缺損部位,設計利用雙側陰股溝皮瓣[3]進行缺損區域修補及重建(圖2),肛旁竇道予碘仿紗條填充換藥處理。術后患者對重建陰囊形態滿意,創面未見明顯瘀血、腫脹等情況,傷口甲級愈合。3個月后隨訪,重建區域外形良好,皮瓣供區瘢痕與陰股溝皺褶重疊,傷口愈合良好且隱蔽,會陰部無感染復發。

討論男性外生殖器由于生理位置較為暴露,更容易由于多種因素造成外生殖器的損傷。富尼埃壞疽發病急,以需氧及厭氧菌混合感染為原發致病因素。該患者表現為不明原因的陰囊皮膚破潰、壞疽、缺損、感覺喪失等臨床表現。起病后于外院行清創術及抗感染治療,后續未完善創面覆蓋以致反復感染及病程進展。對于此類患者應立行清創術,感染控制后對會陰部缺損創面進行關閉或覆蓋修復。

圖2 雙側陰股溝皮瓣重建會陰陰囊皮膚Fig 2 Perineoscrotal reconstruction with bilateral pudendal thigh flaps

本案例選用局部陰股溝皮瓣進行修補,此皮瓣在重建無法行一期縫合的陰囊缺損當中展現出多功能性及實用性。其鄰近缺失部位是較理想的皮瓣供區之一,另外陰股溝區血管分布變異較少,主要由陰部外淺動脈及陰囊后動脈主干所供[4]。陰部外淺動脈是股動脈淺表明顯分支,以上蒂為軸轉移皮瓣使用較多;陰囊后動脈為會陰動脈的分支之一,與源于股動脈的陰部外深動脈分支吻合,多與下蒂為軸的皮瓣共轉移。

術中以會陰部及大腿間皺襞作為長軸,以坐骨結節為體表標記定位陰囊后血管為蒂設計雙側陰股溝皮瓣,左側創面清創后皮瓣直接覆蓋于會陰部及陰囊皮膚缺損部位,右側因皮瓣蒂離缺損較遠,故分離一皮下隧道使皮瓣穿過后覆蓋于創面,完成陰囊及會陰部重建。皮瓣供區創面直接縫合,會陰竇道形成部位予碘仿紗條填塞。術后皮瓣完全成活,皮瓣供區瘢痕隱藏于腹股溝皺襞處,表現不明顯,會陰部及陰囊外形基本滿意。

本例患者術前予超聲進行血管定位標記,術中依據定位進行血管分離;由于缺損范圍較大,采用雙側陰股溝皮瓣進行重建,使所取陰股溝皮瓣在長寬比不超過2∶1的情況下保證血供,以防止后續皮瓣壞死、感染等并發癥的發生;采用逆行性皮瓣,生殖股神經及髂腹股溝神經會在皮瓣遠端分離時離斷,未刻意尋找分離神經,但會陰淺神經理論上應包含于此皮瓣當中被共同轉移[5],提供皮瓣一定的感覺功能。

我們的臨床經驗為:對于富尼埃壞疽患者應即刻進行細菌培養后采用相對應抗感染治療,并且在條件允許情況下盡快行清創手術,術后應根據感染控制情況,盡早予創面關閉,以防病情進展。

本病例使用雙側腹股溝皮瓣進行重建,手術操作簡易,血管定位明確且變異較少,皮瓣應用靈活性高、操作方便,可據術中情況進行調整,術后供區瘢痕隱蔽,創面覆蓋完全且外形滿意。較其他種類皮瓣能減少供區損傷[4],獲取更適當的皮瓣厚度;與植皮相比,能提供皮下組織充分保護睪丸[5],承受外力創傷并降低再次感染可能。

綜上所述,我們認為陰股溝皮瓣在處理會陰部皮膚大創面缺損時可以進行雙側設計,操作簡便,能夠獲得較高的成功率及滿意的外形重建,提高患者術后生活質量,減少再發感染及二次手術的風險。