膽囊穿刺引流與膽囊造瘺在治療急性非結石性膽囊炎合并急性腹膜炎中的比較研究

周軼冰

[摘要] 目的 探討膽囊穿刺引流與膽囊造瘺在治療急性非結石性膽囊炎合并急性腹膜炎患者的臨床研究。 方法 選取2016年1～12月間在我院確診的急性非結石性膽囊炎合并急性腹膜炎患者50例，采用隨機數字表法分為試驗組和對照組，試驗組行膽囊穿刺引流術，對照組行膽囊造瘺術，比較兩組患者的手術時間、術后進食時間、抗生素使用時間、住院時間、住院費用和術前、術后白細胞計數以及并發癥情況。 結果 試驗組的手術時間、術后進食時間、住院時間明顯短于對照組，試驗組的住院費用明顯少于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）；兩組抗生素的使用時間比較，差異無統計學意義（P>0.05）；兩組患者術前白細胞計數無明顯差異，試驗組術后白細胞計數明顯低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），兩組并發癥發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。 結論 膽囊穿刺引流能夠安全有效治療急性非結石性膽囊炎合并急性腹膜炎，且住院時間短、手術費用低，值得推廣。

[關鍵詞] 膽囊穿刺引流；膽囊造瘺；急性非結石性膽囊炎；合并急性腹膜炎

[中圖分類號] R657.4 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2018）24-0051-03

A comparative study of gallbladder puncture drainage and gallbladder fistulation in the treatment of acute acalculous cholecystitis with acute peritonitis

ZHOU Yibing

Second Department of General Surgery， Jiamusi Central Hospital in Heilongjiang Province， Jiamusi 154002， China

[Abstract] Objective To investigate the clinical study of gallbladder puncture drainage and gallbladder fistulation in the treatment of patients with acute acalculous cholecystitis complicated with acute peritonitis. Methods A total of 50 patients with acute acalculous cholecystitis complicated with acute peritonitis diagnosed in our hospital between January 2016 and December 2016 were selected and divided into experimental group and control group by random number table method. Gallbladder drainage was performed in the experimental group. The control group underwent gallbladder fistulation. The operation time， postoperative food intake time， antibiotic use time， length of hospital stay， hospitalization cost， and white blood cell count before and after surgery， and complications after surgery were compared between the two groups. Results The operative time， postoperative time and length of stay in the experimental group was significantly shorter than that in the control group. The cost of hospitalization in the experimental group was also significantly less than that in the control group. The difference was statistically significant （P<0.05）. There was no statistically significant difference in the time of antibiotic use （P>0.05）. There was no significant difference in the preoperative leukocyte count between the two groups. The white blood cell count in the experimental group was significantly lower than that in the control group after surgery， and the differences were statistically significant（P<0.05）. There was no significant difference in the total incidence of complications between the two groups（P>0.05）. Conclusion Gallbladder puncture drainage can safely and effectively treat acute acalculous cholecystitis with acute peritonitis， and the hospitalization time is short and the operation cost is low. It is worth promoting.

[Key words] Gallbladder puncture drainage； Gallbladder fistulation； Acute acalculous cholecystitis； Combination of acute peritonitis

急性膽囊炎是一種臨床上較為常見的急腹癥，分為急性結石性膽囊炎和急性非結石性膽囊炎，其中急性非結石性膽囊炎發病急、進展快，膽囊常伴有炎性滲出，刺激腹膜，導致腹肌緊張，合并急性腹膜炎，尤其是病程超過一周的患者，膽囊周圍組織水腫、解剖關系不清、術中易出血、極易引起膽總管和肝臟的負損傷，手術風險非常高，不宜采取膽囊切除術治療，應該選擇更加安全、有效地治療辦法[1-3]。本研究試驗組采用膽囊穿刺引流術，對照組采用膽囊造瘺術，探討兩種方法在治療急性非結石性膽囊炎合并急性腹膜炎治療患者的對比研究。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1～12月間在我院確診的急性非結石性膽囊炎合并急性腹膜炎患者50例，其中男27例，女23例；年齡42～66歲，平均（51.6（6.4）歲；經CT檢查膽囊增大，長徑10～15 cm，膽囊壁厚≥3 mm；腹痛50例、發熱31例；平均發病時間（37.3±6.9）h，均出現右上腹壓痛陽性、反跳痛陽性、肝區叩擊痛陽性及墨菲氏征陽性等體征。使用隨機數字表法分為試驗組和對照組，各25例，兩組患者的性別、年齡、發病時間等臨床資料比較，差異無統計學意義（P>0.05）， 見表1。

1.2 納入和排除標準

納入標準：①患者出現發熱、腹痛等臨床表現[4]；②患者入院時出現右上腹壓痛陽性、反跳痛陽性、肝區叩擊痛陽性及墨菲氏征陽性等體征，多數患者可于右上腹捫及腫大膽囊；③經我院彩超、CT或MRI檢查確診為急性非結石性膽囊炎合并急性腹膜炎[5-7]。排除標準：①年齡≤25歲者；②患者6個月以內進行過上腹部手術[8]。

1.3 方法

1.3.1 試驗組 患者平臥位或左側臥位，經超聲引導下確定穿刺部位，常規消毒操作區，1%利多卡因局部浸潤麻醉，開皮后置入穿刺套管，超聲引導下見穿刺套管進入膽囊后抽吸，確定引流出膽汁后拔除管芯，縫合引流管固定于皮膚，接引流袋，如引流膿性膽汁可行沖洗引流。待癥狀體征完全好轉后可拔除穿刺引流管[9，10]。

1.3.2 對照組 患者術前常規留置胃管、尿管。氣管插管全身麻醉，取右上腹肋弓2.0 cm斜切口長約8.0 cm，入腹后于肝下尋及膽囊，于膽囊底切開膽囊約2.0 cm，吸凈膽囊內膽汁，置入蕈狀引流管，于膽囊底切開處做雙荷包縫合，收緊荷包，于距膽囊底距離最近皮膚戳孔將引流管引出，縫合固定于皮膚，縫合腹部切口。待患者癥狀體征完全好轉后可夾閉引流管，待竇道形成后拔除引流管[11，12]。

1.4 觀察指標

統計分析兩組患者的手術時間、術后進食時間、抗生素使用時間、住院時間、住院費用以及術前、術后白細胞計數，白細胞計數的正常范圍為（4.0～10.0）×109/L；比較分析兩組患者術后出現氣胸、膽瘺、肝臟出血等并發癥情況。

1.5 統計學分析

采用SPSS20.0統計學軟件進行分析，其中計量資料使用非配對t檢驗，以均數加減標準差（x±s）表示，計數資料采用χ2檢驗，以[n（%）]表示，P<0.05為差異有統計學意義，所有P均為雙側。

2 結果

2.1 兩組間手術結果比較

試驗組的手術時間、術后進食時間、住院時間明顯短于對照組，試驗組住院費用明顯少于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）；兩組抗生素的使用時間比較，差異無統計學意義（P>0.05）；兩組患者術前白細胞計數無明顯差異，試驗組術后白細胞計數明顯低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.2兩組并發癥比較

試驗組發生氣胸1例（4%）、膽瘺1例（4%）、肝臟出血1例（4%），合計并發癥發生3例（12%）；對照組氣胸和肝臟出血均為0例、膽瘺3例，合計并發癥發生3例（12%）。兩組并發癥發生率合計數比較，差異無統計學意義（P>0.05）。

3討論

急性膽囊炎是臨床上一種較為常見的急腹癥，分為急性結石性膽囊炎和急性非結石性膽囊炎，其中急性非結石膽囊炎發病急、進展快，患者常伴有發熱、腹痛等臨床表現，膽囊易發生炎性滲出，刺激腹膜，導致腹肌緊張，合并急性腹膜炎，出現右上腹壓痛陽性、反跳痛陽性、肝區叩擊痛陽性及墨菲氏征陽性等體征，尤其是病程超過一周的患者，多數可于右上腹捫及腫大膽囊，經CT檢查可見膽囊增大至10～15 cm，膽囊壁增厚至3 cm以上，且膽囊周圍組織水腫、解剖關系不清，行膽囊切除術，則術中易出血，更易引起膽總管和肝臟的負損傷，手術風險非常高，所以不宜采取膽囊切除術治療，應為這類患者選擇更加安全、有效的治療辦法。

本研究試驗組采用膽囊穿刺引流治療急性非結石性膽囊炎合并急性腹膜炎，對照組采用傳統的膽囊造瘺治療，兩種治療手段雖然都不能采用根治性的手術切除治療急性非結石性膽囊炎，但均可以較快緩解患者病情，適用于膽囊增大導致周圍組織水腫、解剖關系不清、無法進行膽囊切除手術的患者，為后期根治性切除膽囊做好準備。有研究證實[13]，對于有麻醉禁忌證的患者，不能接受全身麻醉，可采用局部浸潤麻醉，進行膽囊穿刺引流治療。

本實驗結果表明，試驗組的手術時間、住院時間明顯短于對照組，住院費用明顯少于對照組，膽囊穿刺引流能夠減輕患者痛苦，減少住院時間，為患者減輕經濟負擔，患者依從性好，心理狀態佳。試驗組術后進食時間明顯短于對照組，這是由于試驗組術后膽囊疼痛明顯減輕即可進食，對照組排氣后方可進食，在患者排氣前需采用全腸外營養支持，有研究證實，患者術后盡早進食能夠改善術后營養不良、提高免疫力，同時減少住院費用。另外，兩組患者術前白細胞計數無明顯差異，試驗組術后白細胞計數明顯低于對照組，但都降至正常范圍，說明兩種治療方法均能有效治療膽囊炎癥，但由于對照組可能存在切口刺激，導致試驗組術后白細胞計數明顯低于對照組。對兩組患者術后的并發癥情況進行比較發現，試驗組發生氣胸1例（4%）、膽瘺1例（4%）、肝臟出血1例（4%），合計并發癥發生3例（12%）；對照組氣胸和肝臟出血均為0例、膽瘺3例，合計并發癥發生3例（12%），兩組并發癥發生率比較無明顯差異，但由于試驗組是經皮經肝穿刺引流，所以可能出現氣胸、肝臟出血，而對照組術中于膽囊底切開處做雙荷包縫合，收緊荷包，將引流管引出，隨著術后膽囊炎癥消除，壁變薄，縫合處可能變松，引起膽瘺[14]。

有研究證實[15]，膽囊穿刺引流可以有效緩解結石性膽囊炎的急性癥狀，使用膽囊穿刺進行引流，經引流管沖洗膽囊，同時行抗炎藥物治療，待患者右上腹壓痛陰性，無反跳痛及肌緊張后，擇期行膽囊切除術。膽囊穿刺引流在治療非結石性膽囊炎合并急性腹膜炎中，若引流后患者癥狀和體征消失，病情明顯趨于平穩，可以暫時不選擇行膽囊切除術，保留器官，提高生活質量，出院后定期隨訪。

綜上所述，膽囊穿刺引流可以安全、有效地治療急性非結石性膽囊炎合并急性腹膜炎，且住院時間短、手術費用低，值得推廣。

[參考文獻]

[1] Carvalho B，Zheng M，Aiono-Le，et al. Evaluation of experimental pain tests to predict labour pain and epidural analgesic con-sumption[J]. Br J Anaesth，2013，110（4）：600-606.

[2] 曾鵬飛，丁鈞，馮春林，等. 超聲引導下經皮經肝膽囊穿刺置管引流術治療老年重癥結石性膽囊炎臨床研究[J]. 深圳中西醫結合雜志，2016，26（12）：16-17.

[3] 陳煌祥，曾文龍. 經皮經肝膽囊穿刺造瘺術在老年急性重癥膽囊炎中的臨床觀察[J]. 醫學理論與實踐，2017， 30（1）：58-59.

[4] 邢國強，尹大龍，楊海彥，等. 老年急性非結石性膽囊炎診治進展[J]. 中國實用外科雜志，2015，35（9）：1011-1013.

[5] 陳琦，鈕宏文. 高齡急性膽囊炎膽囊造瘺術及PTGD術的對比分析[J]. 肝膽胰外科雜志，2015，27（3）：224-226.

[6] 董峰，胡季明，李秀琪. 老年急性膽囊炎行腹腔鏡膽囊切除與PTGD序貫微創治療125例[J]. 中國現代普通外科進展，2016，19（11）：874-876.

[7] 朱耀榮，武楊，羅本清，等. 經皮經肝膽囊穿刺引流術治療高齡急性梗阻性膽囊炎治療體會[J]. 肝膽外科雜志，2015，2（2）：121-123.

[8] 林琮霖. PTGD與LC治療老年急性膽囊炎對比研究[J].中外醫學研究，2016，14（28）：30-31.

[9] 陶平，吳向陽，張磊. 超聲引導經皮經肝膽囊穿刺引流術治療老年急性膽囊炎的效果分析[J]. 臨床肝膽病雜志，2016，32（10）：1929-1931.

[10] 孫向東，周艷麗，王廣軍，等. 經皮經肝膽囊穿刺引流術聯合LC 治療高危老年急性膽囊炎[J]. 中國醫師雜志，2015，17（3）：443-444.

[11] 俞海波，陳海川，肖竣，等. 經皮經肝膽囊穿刺引流術后擇期行腹腔鏡膽囊切除術與急診腹腔鏡膽囊切除術治療急性膽囊炎的對比分析[J]. 中華普通外科雜志，2016，31（7）：573-575.

[12] 許洋. B超導引下經皮經肝膽囊穿刺造瘺術治療急性膽囊炎的臨床療效[J]. 中外醫學研究，2015，13（32）：48-49.

[13] 楊恒. 超聲引導下經皮經肝膽囊穿刺置管引流術治療老年急性膽囊炎的臨床效果[J]. 江蘇醫藥，2016，42（22）：2503-2504.

[14] 張釗. 經皮經肝膽囊穿刺造瘺術治療老年急性重癥膽囊炎臨床價值研究[J]. 肝膽胰外科雜志，2015，27（5）：421-423.

[15] 陳江濤，王晨宇，張軍杰. PTGD與腹腔鏡膽囊切除序貫微創治療高危急性膽囊炎分析[J].中國現代藥物應用，2016，10（17）：121-122.

（收稿日期：2018-04-23）