董飛俠主任醫(yī)師運用桂枝芍藥知母湯治療風濕免疫疾病經驗

蔣昭昭　董飛俠

[摘要] 董飛俠教授認為類風濕性關節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡關節(jié)炎、阿弗他口腔潰瘍均屬風濕免疫性疾病，風寒濕邪郁久化熱傷陰，治宜祛風除濕、溫經散寒、養(yǎng)陰清熱，臨床運用桂枝芍藥知母湯加減可取良效，同時可有效提高機體自身免疫功能。

[關鍵詞] 風濕免疫疾病；桂枝芍藥知母湯；經驗；董飛俠

[中圖分類號] R259 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2018）24-0132-04

Experience of chief physician Dong Feixia applying Guizhishaoyaozhimu decoction in the treatment of rheumatic diseases

JIANG Zhaozhao1， 2 DONG Feixia1， 3

1.The Third Clinical Medical College of Zhejiang Chinese Medical University，Hangzhou 310000，China；2.Ruian TCM Hospital in Zhejiang Province，Ruian 325200，China；3.Wenzhou TCM Hospital of Zhejiang Chinese Medical University，Wenzhou 325000，China

[Abstract] Professor Dong Feixia considered arthritis deformans， systematic lupus erythematosus arthritis and aphthous oral ulcer as rheumatic diseases. Wind-cold damp pathogen accumulates and resolves the heat and impairs Yin. Thus， it would be proper to expel wind and remove damness， warm channel and expel cold， replenish the vital essence and remove heat. Clinical application of modified Guizhishaoyaozhimu decoction could be effective and improve self-function of autoimmunity effectively.

[Key words] Rheumatic diseases；Guizhishaoyaozhimu decoction；Experience；Dong feixia

董飛俠教授、主任中醫(yī)師、醫(yī)學博士、碩士生導師，第四批國家優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才項目培養(yǎng)對象，溫州市中青年名中醫(yī)，從事中醫(yī)臨床、教學、科研工作近三十年，精于岐黃，學驗豐富，尤善活用經方。筆者曾業(yè)師董飛俠教授，董師善用桂枝芍藥知母湯治療風濕免疫疾病，諸如類風濕性關節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡關節(jié)炎、復發(fā)性阿弗他潰瘍，臨證加減變化，收效頗佳，侍診案側，有所體會，受益匪淺。

桂枝芍藥知母湯出自于《金匱要略·中風歷節(jié)病》篇，為醫(yī)圣張仲景治療風濕歷節(jié)病的主方，原文第8條云：“諸肢節(jié)疼痛，身體尪羸，腳腫如脫，頭眩，短氣，溫溫欲吐，桂枝芍藥知母湯主之”，原方總共由九味中藥組成，分別為“桂枝四兩，芍藥三兩，甘草二兩，麻黃二兩，生姜五兩，白術五兩，知母四兩，防風四兩，附子二兩（炮）”，以水七升，煮取兩升，溫服七合，日三服。此證病機為風濕之邪郁久化熱傷陰，治以祛風除濕、溫里散寒、養(yǎng)陰清熱[1]。

方中以桂枝湯君藥桂枝為主藥，具調和營衛(wèi)、溫經止痛之功效；芍藥清熱、斂陰、通絡以止痹痛；防風祛風勝濕，止痙止痛；白術健脾祛濕以絕內濕之源，又可制風藥發(fā)散之力，使不過汗；另取麻黃湯君藥麻黃發(fā)汗解表，祛散風寒，利水消腫；生姜祛風宣肺，溫中和胃散寒；附子溫壯陽氣，驅寒逐濕以止痛；兼以知母滋陰潤燥，清熱降火，以防附桂之溫燥太過；甘草則益氣緩急以止痛，解毒調和于諸藥。該方中桂、芍、草取用桂枝湯證中傷寒表虛之意，調和營衛(wèi)，以治痹證內因；防風祛一身之風邪，附子散一身之寒邪，白術去一身之濕邪，三藥合用以祛散全身風寒濕邪，以治痹證外因；麻、草取麻黃湯證中傷寒表實之意，散寒解表、通經開痹止痛；芍藥、知母養(yǎng)陰清熱，兼顧表里；姜、術、草三藥培土祛濕，祛邪扶正；全方配伍組合溫散不傷陰，養(yǎng)陰不礙陽，妙哉！

現代藥理學認為，桂枝具有抗炎、抗過敏、促進血液循環(huán)作用，所含的桂皮醛有明顯的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用[2]，其所含的原兒茶酸即3，4-二輕基苯甲酸是植物中抗炎、抗菌的活性成分[3]，現代藥理研究也表明[4]桂枝對嗜異性抗體反應顯示出抑制補體活性作用，具有較強的抗過敏作用，相較于對癥治療的西藥更為安全有效。芍藥起鎮(zhèn)痛和抗炎作用的主要成分為白芍苷[5]，芍藥苷能通過抑制單核細胞的作用緩解慢性炎癥[6]，并且通過調節(jié)巨噬細胞樣滑膜細胞中促炎介質的產生和FLS中蛋白激酶的磷酸化發(fā)揮抗炎作用[7]，另外對中樞神經系統(tǒng)及內臟等均能產生鎮(zhèn)痛作用[8-9]，同時芍藥總苷還有抗自身免疫疾病作用[10-11]，現代用于治療類風濕性關節(jié)炎所用的抗炎免疫調節(jié)藥物帕夫林就是白芍中的提取物——白芍總苷。知母具有抗炎、抗氧化、改善機體免疫功能的作用[12]。甘草有提高機體免疫功能的作用[13]，且有皮質激素樣作用，并可通過延緩皮質激素代謝率延長皮質激素作用時間及作用強度[14]。麻黃中的偽麻黃堿能抑制過敏介質的釋放，所含的白飛燕草苷元對實驗性關節(jié)炎有抑制作用[15]。生姜具有抗氧化、抗炎鎮(zhèn)痛和抗風濕作用[16-17]。白術能促進T淋巴細胞增殖、分化，增強腹腔巨噬細胞吞噬功能，增加白細胞數目，刺激B細胞分化增殖轉變?yōu)闈{細胞，從而提高機體抗體水平，增強機體免疫功能[18-19]，同時還能調節(jié)胃腸運動[20]。防風系外感風寒、周身疼痛、風寒濕痹、骨節(jié)疼痛等證最常用中藥材之一[21]，隨著國內外學者對防風化學成分的研究不斷深入，其解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎、抑菌、抗腫瘤等生物活性也得到進一步研究和證實[22-23]，并且具有免疫增強作用且無計量依賴性[24-25]。附子同樣具有抗炎鎮(zhèn)痛、提高免疫力作用，改善微循環(huán)，同時還具有心血管及腎臟保護作用[26]。全方可調理機體免疫穩(wěn)態(tài)，減少炎癥因子分泌，解熱鎮(zhèn)痛，促進血液循環(huán)，從而有效改善風濕免疫性疾病癥候。

1 類風濕性關節(jié)炎

類風濕性關節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA），屬中醫(yī)痹證范疇，俗稱骨痹、歷節(jié)風，是一種累及周圍關節(jié)為主的慢性多系統(tǒng)性炎癥性的自身免疫性疾病。本病呈全球性分布，是造成人類喪失勞動力和致殘的主要原因之一，而我國類風濕性關節(jié)炎的患病率也在0.32%～0.36%左右。臨床表現為侵蝕性、對稱性的多關節(jié)炎，大多以手足小關節(jié)起病，早期為受累關節(jié)的疼痛、腫脹、活動困難及晨僵，長久不愈則關節(jié)周圍肌肉萎縮、痙攣而出現關節(jié)畸形，重癥患者關節(jié)呈纖維性或骨性強直失去關節(jié)功能，致使生活不能自理，早期診斷、早期治療至關重要。類風濕關節(jié)炎主要的病理變化是滑膜炎和血管炎，滑膜炎是關節(jié)表現的基礎，血管炎是關節(jié)外在表現的基礎，關節(jié)因炎癥細胞因子的聚積而有出現紅、腫、熱、痛的現象[27-28]。《中藏經·論痹》篇曰“痹者，風寒濕之氣中于臟腑之為也”。《素問逆調論》有云“帝曰：人有身寒，湯火不能熱，厚衣不能溫，然不凍栗，是為何病？歧伯曰：是人者，素腎氣臟，以水為事，太陽氣衰，腎脂枯不長，一水不能勝兩火。腎者水也，而生于骨，腎不生，則髓不能滿，故寒甚至骨也。所以不能凍栗者，肝一陽也，心二陽也，腎弧藏也，一水不能勝二火，故不能凍粟，病名曰：骨庳，是人當攣節(jié)也。”。因此，素體虛弱、正氣不足、腠理不密、衛(wèi)外不固是內在因素，易受外邪侵襲，風、寒、濕、熱、痰、瘀等邪氣留滯于肢體筋脈、關節(jié)，致使筋脈氣血痹阻不通則發(fā)為本病[29]，肝腎虧虛、痰瘀互結是中晚期病例的主要病因。現諸多資料將其分成寒濕痹阻型、痰（濕）阻血瘀型、血熱毒侵型、肝郁乘脾型、濕熱痹阻型、脾虛濕阻型、肝腎虧虛型、脾胃虛弱型、正虛邪戀型等證型，不一而足。董師認為類風濕性關節(jié)炎多因風寒濕邪痹阻，經久不愈，邪氣留于經絡關節(jié)，郁久化熱傷陰，濕聚而成痰流注關節(jié)則腫脹疼痛，諸邪久滯而成瘀血，瘀血日久易可郁而化熱，故而該病治宜祛風除濕、溫經散寒、養(yǎng)陰清熱。

按：患者潘某，女，58歲，初診時間2017年10月。訴雙膝關節(jié)疼痛3年余，著涼或變天時疼痛加重，長期服用甲氨蝶呤片、美卓樂片（2 mg bid）、樂松片（5 mg bid），減藥或停藥則疼痛明顯加重，在溫州某醫(yī)院查類風濕因子68 IU/mL。聽聞董老師精于岐黃，前來就診。刻下：雙膝關節(jié)疼痛，屈伸欠利，摸之灼熱，胃納尚可，口干思飲，二便調，舌紅苔白脈弦。證屬風濕痹阻，郁而化熱傷陰，治當祛風除濕、養(yǎng)陰清熱，藥用：桂枝6 g，炒白芍15 g，知母15 g，附子6 g，炒白術10 g，炙麻黃5 g，防風10 g，甘草3 g，青蒿15 g，制鱉甲10 g，竹茹6 g，僵蠶10 g。日一劑，水煎服，服藥一周。患者關節(jié)疼痛減輕，口干緩解，守原方繼續(xù)服用2周后開始逐漸減少美卓樂片及樂松片劑量，隨訪至今關節(jié)疼痛未再加重，逐漸消失。

2系統(tǒng)性紅斑狼瘡關節(jié)炎

系統(tǒng)性紅斑狼瘡（systemic lupus erythematosus，SLE）是自身免疫機制介導的的一種風濕免疫類疾病，以血清中多種自身抗體及其免疫復合物廣泛沉積于患者全身各種組織、器官中造成炎性病變[30-31]。本病的患病率因人群而異，全球平均患病率為12～39/10萬，而我國的患病率為（30.13～70.41）/10萬，且以育齡期女性多見。在全世界的種族中，漢族人的發(fā)病率高居第二。現代醫(yī)學認為本病的發(fā)病機制主要是因外來抗原（如病原體、藥物）引起人體B細胞活化，而易感人群因免疫耐受性減弱，B細胞通過交叉反應與模擬外來抗原的自身抗原相結合，并將抗原呈遞給T細胞，進而T細胞活化刺激B細胞產生大量不同類型的自身抗體，從而造成機體大量組織損傷。本病主要病理改變是炎癥反應、血管異常，可出現在身體任何器官。臨床表現多樣化，可有發(fā)熱、皮疹、漿膜炎、關節(jié)肌肉疼痛等表現，進一步加重時可損傷腎臟、心臟、呼吸系統(tǒng)、神經系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、血液系統(tǒng)等。根據系統(tǒng)性紅斑性狼瘡的臨床表現，近于中醫(yī)所稱溫毒發(fā)斑之類，但因病機復雜、病情反復、病程纏綿，常累及多系統(tǒng)、多臟器，祖國醫(yī)學對于該病病因病機的研究尚未完善，諸多醫(yī)家各持己見，有外感致病論、內傷致病論、火毒論等，但綜其所訴病理因素無外乎風、熱、寒、濕、瘀、毒、痰。《金匱要略·百合狐惑陰陽毒病脈證治》中有云：“陽毒之為病，面赤斑斑如錦紋，咽喉痛，唾膿血；陰毒之為病，面目青，身痛如被杖，咽喉痛。”將系統(tǒng)性紅斑狼瘡歸為陰陽毒。《諸病源候論·溫病發(fā)斑候》指出：“表證未罷，毒氣不散，故發(fā)斑瘡……至夏遇熱，溫毒始發(fā)于肌膚，斑爛隱疹如綿文也。”《溫疫論》曰：“邪留血分，里氣壅閉，則伏邪不得外透而為斑，若下之，內壅一通，則衛(wèi)氣亦從而疏暢，或出表為斑，則毒邪亦從而外解矣。”以上兩條經典原文均提示其病因以“毒”為主，因體內毒邪壅滯，外邪襲表，不得外舒，發(fā)于肌表成病。《諸病源候論·傷寒陰陽毒候》云：“陰陽毒病無常也，或初得病，便有毒……或十余日后不瘥，變成毒者。其候身重背強，咽喉痛，糜粥不下，毒氣攻心，心腹煩痛，短氣，四肢厥逆，嘔吐，體如被打，發(fā)斑，此皆其候。重過三日則難治。”將該病初始的手足雷諾氏現象、皮膚和關節(jié)病變逐漸累及全身多臟器，直至發(fā)生循環(huán)衰竭的病情演變過程進行了形象生動的描述，還指出皮疹由局部轉向全身，毒邪由皮膚轉向內臟的過程。董老師認為其中系統(tǒng)性紅斑狼瘡關節(jié)炎多為風寒濕邪氣久滯、化熱成瘀、痹阻經脈、耗傷陰液，因而治療需擬祛風除濕、養(yǎng)陰清熱、溫經除痹之法。

按：患者鄭某，女，43歲，診斷為系統(tǒng)性紅斑狼瘡10余年，長期服用激素及羥氯喹片，蛋白尿++～+++、血肌酐110 mmol/L，現復查均正常。2017年9月患者初診，癥見四肢關節(jié)疼痛，胃脘部飽脹不適，納差乏力，舌質紅苔白潤脈細兼滑。證屬風濕之邪阻滯關節(jié)，成瘀成痰，痹阻經脈，傷及脾胃，治宜擬祛風清熱除濕、溫經除痹、行氣和胃之法，藥用：桂枝6 g，炒白芍15 g，知母6 g，附子6 g，炒白術10 g，炙麻黃5 g，防風10 g，甘草3 g，青蒿12 g，佛手9 g，枳殼10 g，半夏9 g，麥芽15 g，上藥服用七劑后，諸癥悉有好轉，之后守原方加用鹿銜草、六月雪、積雪草祛風除濕、活血化瘀，蜂房祛風通絡止痛，大便秘結加用虎杖、大腹皮，夜眠欠安加棗仁、遠志，續(xù)服2月后復查尿蛋白轉陰，血肌酐將至正常范圍，一般情況良好。

3 復發(fā)性阿弗他潰瘍（復發(fā)性口腔潰瘍）

復發(fā)性阿弗他潰瘍（recurrent aphthous ulcer，RAU）是專指一類原因不明、具有周期性反復發(fā)作但又有自限性的、孤立的圓形或橢圓形潰瘍。現代醫(yī)學對其病因及發(fā)病機制尚不十分清楚，中醫(yī)一般將其歸入“口瘡”、“口糜”等范疇，認為外感六浮燥火、飲食不節(jié)、情志不暢、臟腑內傷功能失調為主因，導致火熱循經上炎、熏蒸口舌而發(fā)病。臨床多從虛火與實火兩個角度辨治，分型多樣，其中實火型以心脾積熱最為多見，常擬清胃散合導赤散加減清熱瀉火、生肌療瘡；虛火型則以陰虛火旺最為常見，多以知柏地黃湯加減或玉女煎加減養(yǎng)陰生津、滋陰降火[32]。董老師則認為難治性復發(fā)性阿弗他潰瘍可歸入自身免疫性疾病，多為風、濕、熱夾雜，治可擬桂枝芍藥知母湯加減以養(yǎng)陰清熱、祛風除濕，提升機體免疫功能，療效甚佳。

按：患者張某，男性，40歲，有乙肝小三陽病史，反復口腔潰瘍多年，每年秋冬季高發(fā)，曾服用導赤散、瀉黃散、維生素B片等，療效欠佳，瘡口難斂。2017年11月患者至董師處初診，刻下口破生瘡，腹脹口粘，食欲欠佳，舌淡苔薄白，脈弦。綜其脈癥及病史，董師認為該患者應考慮自身免疫相關性口腔潰瘍，系因風濕之邪犯于胃，郁久化熱，上呈于口，且耗傷胃陰，治宜養(yǎng)陰清熱、祛風除濕，結合患者一個病史，藥用如下：桂枝6 g，炒白芍15 g，知母6 g，附子6 g，炒白術10 g，炙麻黃5 g，防風10 g，甘草3 g，姜半夏9 g，矮地茶15 g，六月雪15 g，鳳尾草10 g，炒白術10 g，水煎服。服七劑后患者復診，瘡口面積明顯縮小，續(xù)予原方七劑加白芨收斂生肌。三診，患者訴瘡口已收斂，囑患者清淡飲食。

董師運用桂枝芍藥知母湯不拘泥各醫(yī)家對其的認識而墨守成規(guī)，深刻理解經方妙義，根據臨床辨證論治，異病同治，隨證加減，靈活運用，同時結合現代藥理學研究，故而能取得如此顯著的臨床療效，值得學習與借鑒。

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（收稿日期：2018-04-06）