新醫改背景下區域醫療資源整合問題研究

2018-12-14 01:48:36李洪濤楊力成

中國現代醫生 2018年24期

李洪濤　楊力成

[摘要] 我國新一輪醫改已進入攻堅階段，要從根本上解決“看病難、看病貴”問題，應當看到這些問題產生的根源在于我國醫療資源的不足：一方面是醫療資源的整體匱乏，另一方面是醫療資源存在嚴重的浪費現象。因此，開展醫療資源整合及優化工作勢在必行。本文闡述了在醫藥衛生體制改革新形勢下進行醫療資源整合所遇到的問題，并提出了相應的建議與對策。

[關鍵詞] 衛生改革；區域醫療；資源整合；醫聯體

[中圖分類號] R197.1 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2018）24-0147-04

Study on the integration of regional medical resources under the background of new medical reform

LI Hongtao1 YANG Licheng2

1.Medical Affairs Department， Tianjin Medical University General Hospital， Tianjin 300052， China； 2.Medical Administration Department， Tianjin Medical University， Tianjin 300070， China

[Abstract] The new round of medical reform in China has entered the critical stage. It should be seen that the root cause of these problems lies in the shortage of medical resources in China in order to fundamentally solve the problem of “difficult to see a doctor and expensive to see a doctor”. On the one hand， there is an overall lack of medical resources. On the other hand， there is a serious waste of medical resources. Therefore， it is imperative to carry out medical resource integration and optimization. This paper expounds the problems encountered in the integration of medical resources under the new situation of medical and health system reform， and puts forward corresponding suggestions and countermeasures.

[Key words] Health reform； Regional medical care； Resource integration； Medical association

目前，我國醫療資源出現結構性失衡，優質資源（包括人才、技術、設備）大多集中在大城市、大醫院，其規模越建越大、百姓趨之若鶩，基層醫療衛生機構發展緩慢，人才流失嚴重，服務能力越來越差，社會辦醫力量薄弱，尚未形成有效競爭格局。同時，各級醫療機構之間無序競爭，合作程度較低，信息溝通不暢，從而導致醫療衛生費用高漲，服務效率低下，資源利用率不充分[1-3]。

國家在新醫改頂層設計中，已經將衛生資源整合列入為重要組成部分，各地區也紛紛利用組建醫療聯合體等方式開展區域醫療資源的優化與整合，但尚有一些問題值得我們去關注和解決。

1 患者就醫選擇問題

1.1 政府就醫導向無力

至今為止國家衛生行政主管部門尚未推出相關具體有效的實施方案，2015年出臺的《關于推進分級診療制度建設的指導意見》，只是從宏觀上提出了若干工作舉措。對于不同級別、不同類別醫療機構的基礎配套標準、服務能力建設標準、利益分配機制、醫療機構間分工協作機制等具體實施細則并沒有明確，從而導致各醫療機構還是各自為戰，功能職責定位依然不清，銜接通路不暢，無法形成統一協調、合理布局、層級優化、功能完善、上下聯動的分級醫療服務網絡，直接影響了醫療資源再配置的效率。

1.2 醫療機構間功能定位不清

在實際工作中各級醫療機構定位不清，責任分工不明，因存在服務內容上的交叉重疊，無法找到多方的共贏點，反而形成了利益沖突的競爭關系。上級醫院的醫師除對下級醫院的技術力量擔憂外，還會顧忌本科室患者數量的下降、病床使用率的降低、醫院下達的業務指標無法完成等因素，從而影響經濟收入，而拒絕向下級醫院轉診患者。人們常說“上轉容易、下轉難”，其實下級醫院因未與上級醫院構建順暢的轉診通道，只能讓患者自行前往上級醫院重新就診，從而失去轉診的根本意義[4-6]。

1.3百姓就醫習慣的固化

醫療服務并不能簡單地將其歸屬為普通的商品買賣，影響人群就醫習慣的因素有很多，包括服務質量、服務態度、就診環境、便捷程度、經濟原因等。其中任何一個因素長久的存在就會改變人們的習慣，而我國基層醫療機構普遍存在設備簡陋、診療水平低下、藥品供應不全、夜間就診困難等問題，這在一定程度上大大降低了人們對基層醫療機構服務能力的信心和信任，逐步將患者“趕”進大醫院。因此，我國居民多年來已養成了“有病就去大醫院、看病就要找名醫”的就診習慣，要想徹底改變這一習慣，還需社會多方的共同努力。

2行政管理體制問題

2.1 醫師的執業范圍受限

雖然國家衛計委在2014年出臺了《關于推進和規范醫師多點執業的若干意見》，放開了醫師多點執業，但是各地相關配套政策出臺緩慢，至今僅北京、浙江、福建等少數省份制定了具體實施細則。同時，三級醫療機構中醫師注冊的范圍大多數為二級學科，而基層醫療機構更需要的是全科醫生，因此受“執業范圍”的影響，“上級”醫院醫師在基層工作，并沒有充分發揮出其最大效能，有時甚至是優質醫療資源的另一種浪費。

2.2 醫療保險制度的杠桿調節作用不明顯

自2007年我國正式啟動基本醫療保險制度，經過近十年的發展，一些負面的效果也逐漸暴露出來，其中最顯著的就是大醫院為了最大限度的搶占醫保份額而開啟了“虹吸模式”，將本可在基層醫院處理的患者引導到大醫院就診，并虹吸基層醫院的高水平人才，進一步降低了基層醫療實力，嚴重破壞了分級就醫環境。

2.3基層醫療機構的藥物品種不全

國家規定基層醫療衛生機構全部使用基本藥物，但是《國家基本藥物目錄》中的藥品種類比起醫院的藥品種類要少得多，2012年版《國家基本藥物目錄》中規定了520種基藥，而2015年經修訂后，這一數量降為了497種。以天津市為例，基本藥物種類只占全部醫保藥物目錄中的4%，很多臨床一線用藥也存在缺失。這樣造成了各級醫療機構間由于藥物問題而“失聯”，符合基層醫療機構診治的患者不得不再次前往大醫院就診，而大醫院中處于康復期的病人也無法順利轉入基層醫院維持治療，專家們在基層開展工作束手束腳，使醫療資源優化整合的政策紅利大打折扣[7-9]。

3 人員梯隊建設問題

3.1整體數量不足

自2010年至2014年我國醫院數量增長較快，其中三級醫院增長了52.18%，但基層醫療衛生機構數僅增長了1.73%；衛生技術人員增加29.16%，但基層醫療衛生機構人員僅增加7.76%，其中全科醫師占執業（助理）醫師構成比竟然還降低了0.1個百分點，說明近年來我國醫療資源還是逐步流向了大城市、大醫院，基層醫療機構力量沒有得到明顯提升。截止2014年，我國合格的全科醫生共有172597萬人，國家計劃到2020年這一數量要達到（2～3）人/萬名城鄉居民，約28～42萬人，因此，即便按照35萬人的目標測算，目前還缺18萬人。

3.2人才培養體系不健全

現階段基層醫務人員不但數量不足，而且質量不高。我國全科醫師中僅有37.17%的人員是注冊為全科醫學專業，62.83%的人員僅取得了全科醫生培訓合格證。但是，我國并沒有建立起完善的全科醫師培訓體系，師資隊伍力量薄弱，絕大多數醫學院校沒有全科醫學系，醫療機構不設全科醫學專業，現有的全科住院醫師規范化培訓也是臨時依托于急診醫學科或重癥醫學科內完成，培訓質量和目標貼合度根本無法保障[10-11]。

4 新型服務模式下多方協作問題

4.1 人員主觀能動性較差

基層醫療機構大部分為政府財政全額預算撥款單位，實行的是政府預算式財務管理體系，以及“定編、定崗、定工資”的人事管理制度，其工資相對固定，績效浮動部分較少，且總體水平與大醫院有不小差距，員工的工作積極性很難被調動，逐漸形成了惰性的工作氛圍。同時，上級醫院的醫務人員無論是以對口支援還是醫聯體內幫扶的形式來到基層醫院，大多報以完成任務的心態。在基層工作期間，原醫院科室對其績效獎金將停止或部分發放，幫扶醫生本身的利益受到了損失，從而影響了工作心態，主動工作積極性不高，一旦遇到基層人員不合作的情況，甚至會出現懈怠的工作狀態，使優質資源流動整合效果大打折扣。

4.2合作各方存在文化沖突

任何一所醫院在發展過程中，都會形成其特有的文化氛圍及醫院精神，醫療資源整合過程中不同醫院文化間的沖撞與碰擊不可避免。上級醫院醫務人員到基層醫院工作，首先要理解、尊重所在醫院的辦院理念與文化特點，逐漸融入新的工作環境，但要注意去粕取精?；鶎俞t療機構醫務人員要主動從各位專家學者的身上尋找其所在醫院的文化精華，并加以修正自身的理念與行為。

4.3信息孤島與信息壁壘

最后，信息壁壘問題也是影響區域醫療資源整合充分發揮作用的一個重要因素。實踐中我們發現，無論是基層衛生服務中心，還是區屬二級醫院以及市屬三級醫院，都有自己一套獨立的信息系統，每個信息系統間是相對封閉的，無法與其他醫療機構形成信息的對接與共享，形成了一座座的“信息孤島”，而且各醫療機構間的信息化發展程度不同，這也在技術層面上間接的影響了網絡的互聯[12]。

5 建議與對策

5.1 合理規劃醫療資源配置

5.1.1嚴格控制醫院的規模嚴禁醫療機構舉債建設以及超標準裝修，對大型醫用設備的配置進行嚴格審批。同時，要求大型、超大型醫療機構進行“瘦身”，按照分級診療的標準，將慢性病、普通病患者放回基層醫療機構解決，縮減普通門診比例，并在疑難危重癥患者的診治、專業領域前沿手術的開展及科研、教學等方面加大投入力量。

5.1.2 重視稀缺資源的規劃與投入隨著我國城鎮化的快速推進、老齡化程度的不斷加劇以及生育政策的調整，康復、老年護理、婦幼等薄弱環節醫療資源不足的問題已然凸顯，國家應加大投入，扶持相關醫療產業的發展，優化現有資源配置，避免因醫療資源不足而影響社會及經濟的發展。

5.1.3推進多元化辦醫格局鼓勵社會資本進入醫療市場，鼓勵開展具有特色的醫療服務形式。一方面積極協調融資、土地、稅收、人才培養、技術準入等政策方面的落實，引導社會資本舉辦醫療機構，補充醫療資源的不足；另一方面，探索嘗試醫養結合、互聯網醫療等多種新型醫療服務模式，形成多元辦醫格局，滿足不同層次醫療服務需求，全面提升醫療資源運行效率和服務水平。

5.2 完善配套保障政策

5.2.1 切實解決發展中所遇各項難題利益分配問題，國家要出臺相應的補償機制，來調動上級醫院醫務人員的工作積極性。人事編制束縛問題，應將人才的考核與評價實行區域的統一管理，才能真正實現人員的自由流動。藥品統一問題，國家應依據各級醫療機構承擔的疾病種類，合理規劃藥品目錄，對于一些慢性病、康復性疾病、腫瘤性疾病的用藥，力求基層醫療機構與上級醫院保持一致，這樣對于轉診的患者基層才能“接得住”。新興醫療形式的配套政策，對于遠程醫療、互聯網+醫療等新興醫療形式，盡快出臺相關配套保障措施，包括相關收費納入醫保、互聯網醫療安全的配套法律出臺等，以確保其健康發展。

5.2.2 改革醫療保險相關支付方式首先，實施差別化的醫保報銷比例，強制執行分級就診路徑。這里所謂的“差別化”不僅僅是單純的將各級醫療機構間的報銷比例拉大，同時要建立規范的分級就診路徑，實施動態的醫保報銷政策。其次，實行多元化的醫保付費方式。國家要鼓勵各省市探索試行多元化的醫保付費方式，如總額預付制、按人頭付費、按服務單元付費及按病種付費等。最后，要加強醫療機構的考核與監管，完善政府補償機制。國家衛生主管部門應加強監督管理，將分級診療工作納入機構考核體系，評判各級醫療機構是否在按照其應有職責開展工作，出臺相應獎懲措施。同時，各級政府要用經濟或政策的補償方式，提高醫務人員合理流動的積極性，加大新興醫療服務模式的扶持力度。

5.3 加強基層人才梯隊建設

5.3.1 改善用人機制，強化政府職責全國的醫學院校都應成立全科醫學系，或在臨床醫學系內設立全科醫學專業。同時，鼓勵各大醫院與社區衛生服務中心或鄉鎮衛生院聯合建立全科醫生培訓基地，以推動醫療服務體系的再造。對于醫學院校畢業生選擇全科醫學開放招聘的綠色通道，對于其他學科人員轉入全科醫學工作給予專項資金扶持，最大限度的充實基層醫療人才隊伍。

5.3.2 加強規范化培訓，提升人員素質學科的發展離不開高素質師資隊伍建設，因此，各地要吸引一批優秀人才全身心地投入到全科醫學的教育工作中，健全培訓體系，豐富培訓內容，完善考核標準，通過規范化培訓、轉崗輪訓、進修學習等多種形式，使每一位基層全科醫生都能成為群眾放心的健康“守門人”。

5.3.3 完善激勵機制，讓基層人員安心工作基層人員數量不足除了崗位缺乏吸引力、入職人數少以外，另一個重要的原因就是離職率高。國家要穩定基層隊伍，必須建立起與全科醫生工作相適應的激勵機制，不能簡單地把門診次數、操作次數作為考核指標，應該把實際工作量和服務區內居民的健康狀況相結合，實行科學評價，不斷提高基層全科醫生的收入和待遇。同時，改革職稱評定制度，為在基層醫療衛生機構工作的全科醫生設計與其工作實際相匹配的晉升體制，為其規劃出清晰的職業發展路徑，防止人才的大量流失。

5.4 探索建立常態化合作模式

5.4.1堅持以合作共贏為基礎組建醫療聯合體一定以各方需求為導向，利用市場的方式整合區域醫療資源，提升區域醫療服務核心競爭力。同時，各方一定要主動去尋找合作的共贏點，將眼光放長遠，只有形成互惠共贏的格局，才能維系合作的健康長久發展。其實，隨著“改變醫保支付方式”、“取消藥品加成”、“開放醫師多點執業”等醫改新政的出臺，現有的醫療體系格局必然會發生改變，各級醫療機構遲早要做出調整與變革，只有以敏銳的嗅覺發現新機遇、以革新的勇氣開展新探索、以共贏的目標尋求新合作，才能在未來的發展中占得先機。

5.4.2 搭建區域高水平醫療平臺我國已快速步入了信息化時代，醫療資源的優化整合僅僅依靠人員的流動及設備的更新是不夠的，還需實現醫療機構間信息的互聯互通和數據共享，構建區域醫療信息平臺。通過區域醫療信息平臺，可以將居民的健康檔案共享，將患者的病歷內容、檢驗報告、影像報告等信息在各醫療機構間共用，確?；颊呔驮\的連續性與完整性。通過區域醫療信息平臺，可以按病種進行大數據分析，既能為某種疾病的診療效果進行客觀評價，又能開展流行病學調查，為居民的健康管理及社會應急決策的制定提供數據支持。通過區域醫療信息平臺，可以有效地開展遠程會診與雙向轉診工作，將有限的優質資源分配到真正需要的地方。隨著互聯網+及智慧醫療的興起，各醫療機構間打破信息壁壘，共建醫療平臺的時代即將到來[13-15]。

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