延展：朱恒鵬 為什么我們用不上價廉質(zhì)優(yōu)的仿制藥？

我吃了三年藥，吃掉了房子，吃垮了家人?！边@是電影《我不是藥神》中的一句臺詞。影片引發(fā)人們對于抗癌藥價格、走私藥倫理等問題的熱議。

事實上，中國的抗癌等原研藥價格一直居高不下，而且一般高于周邊國家。為了解決這個問題，國家出臺了多個政策均指向降藥價。在進(jìn)口藥全面零關(guān)稅后，6月20日的國務(wù)院常務(wù)會議上，總理李克強繼續(xù)喊話藥企，“（進(jìn)口抗癌藥）不能只降稅，不降價”。

在國家醫(yī)保談判、藥品集中采購談判中，跨國藥企在華逐漸開始主動降低其原研藥價格。比如湖北省藥采平臺公告，輝瑞申請將其15個品種采購價下調(diào)；甘肅省藥采平臺公告，西安楊森產(chǎn)品（達(dá)珂）降幅51.6%。

但是，醫(yī)院進(jìn)藥便宜了，患者就能少掏點錢嗎？事情似乎沒那么簡單，公立醫(yī)院、衛(wèi)健委、醫(yī)保局、國內(nèi)制藥企業(yè)……都有著自己的小算盤和大規(guī)劃。

藥品降價，直觀來看是減輕老百姓看病負(fù)擔(dān)，但最受益的未必是經(jīng)濟能力最差的群體，長期看，還涉及對國內(nèi)藥品創(chuàng)新能力的影響。

公共政策的制訂，要考慮多方面利益，只能在鋼絲上求平衡。記著就相關(guān)問題采訪了中國社會科學(xué)院經(jīng)濟研究所副所長朱恒鵬，他同時也是社科院公共政策研究中心主任，對于醫(yī)療改革和醫(yī)保問題有多年的研究。

抗癌藥物為什么這么貴

問：《我不是藥神》電影正在熱映，片中反映的抗癌藥高價之痛引發(fā)了共鳴。為什么中國抗癌藥價格這么貴？

朱：這個問題，涉及到很多復(fù)雜原因。比如現(xiàn)行醫(yī)療體制存在弊端，即公立醫(yī)院在采購藥品時偏愛高價藥，即便藥價下降了，也不一定采購，臨床上沒有替代品種的除外。為什么如此呢？一是醫(yī)生拿回扣，藥價越高回扣越高，所以醫(yī)生偏愛高價藥；二是盡管公立醫(yī)院取消了藥品合法的加成，但醫(yī)院賣藥其實是賺錢的，它賺的錢不在加價上，而是通過醫(yī)院拖欠企業(yè)貨款來實現(xiàn)。對醫(yī)院來說，如果這個病五十塊錢的藥也能治，一百塊錢的藥也能治，那我采購五十塊錢的藥就是五十塊錢去拿利息；如果采購一百塊錢的藥就是一百塊錢拿利息，所以藥價高的藥，醫(yī)院收益大。

問：國家從5月1號開始采取針對抗癌藥一系列措施，比如關(guān)稅降為零，增值稅也降到3%左右，您覺得關(guān)稅的降低會帶來抗癌藥價格的降低嗎？

朱：數(shù)字上看，進(jìn)口關(guān)稅原來在2-5%，增值稅如果按照30%的差價（一般不到）來算的話，17%的增值稅也就是五六個點。從這個角度看，關(guān)稅最多降3個點，增值稅下降其實也就5個點。所以實際上，稅的取消最多也就讓藥價下降8個點左右。當(dāng)然不能說這沒意義，像肺癌使用的藥物月平均費用達(dá)到2萬左右，下降8%也是1500元左右。有作用，但不像預(yù)期的那么大。

另外，藥品采購成本下降不一定導(dǎo)致藥品零售價下降。短期原因是，這些高價藥品在前段時間搞了單獨談判，上輪的談判價格現(xiàn)在還在執(zhí)行，沒有進(jìn)入新一輪的談判，剛才說的8個點的下降還沒有傳導(dǎo)到零售價上去。深層原因就是上面提到的制度問題。

問：國家衛(wèi)健委負(fù)責(zé)人提到了兩類藥品，一類是現(xiàn)在已經(jīng)納入醫(yī)保目錄，一類是未納入醫(yī)保目錄的。第一類藥品在去年已進(jìn)行了談，衛(wèi)健委建議通過集體談判，統(tǒng)一采購。因為這些藥價很高，那就由政府和供應(yīng)商談判，談一個較低的價格，統(tǒng)一進(jìn)行采購，搞“全國統(tǒng)一價”。這對降藥價有用嗎？

朱：所謂“形成全國統(tǒng)一價”其實是違背商業(yè)規(guī)律的，看似是想給老百姓謀福利的政策，實際上很可能會給老百姓帶來損失。比如我們買可樂，你到五星級賓館買，15塊錢一罐，到大排擋則是2塊錢。這跟一些藥品在上海、北京的價格高一點，在甘肅、貴州等地的價格低一點，是一個邏輯，經(jīng)濟學(xué)上稱之為“差別定價”。

其實化學(xué)藥品的生產(chǎn)成本都很低，具有市場壟斷力的藥品，最終的零售價格看的是市場的支付能力?，F(xiàn)在上海、北京、浙江、廣東等七八個沿海省份占了我們國家藥品市場70%以上的份額，這些地方藥品價格也高，因為患者的支付能力強；另外20多個欠發(fā)達(dá)地區(qū)盡管人口占全國的60%以上，但藥品銷售只占市場的30%左右。那么要搞全國統(tǒng)一價會是一個什么格局呢？藥商會放棄低端市場，只保高端市場，另外那30%它本可以以低價占領(lǐng)的市場就不要了。三明市2013年砍藥價時，一些高價藥采取的策略，就是即便放棄三明市場也拒絕降價。

2017年初福建省實施聯(lián)合限價陽光采購時，這些高價藥（福建稱之為非競爭性品種）的價格就基本沒有砍下來，最終也只能接受繼續(xù)高價的結(jié)果。

舉個例子，如果允許各地醫(yī)院自主和藥商談判，就像屢禁不止、一直暗箱操作的二次議價那樣，很多醫(yī)院實際拿到的藥價倒是真的比省級中標(biāo)價低10-40個百分點。

關(guān)稅降了藥價為什么沒降

問：第二類，即還沒有納入醫(yī)保目錄的藥品，比如剛降關(guān)稅的這些新抗癌藥物，怎么實現(xiàn)降價呢？

朱：可以讓政府和藥品供應(yīng)商談判，讓它們進(jìn)入醫(yī)保支付范圍，只要他們愿意給出明顯低于市場價的價格。廣州市和青島市曾有這種做法，比如價格能夠比現(xiàn)在的報價低5-7成，是可以讓這個藥品進(jìn)入醫(yī)保支付的。還有一個辦法，是可以把你納入醫(yī)保支付，但一年的地區(qū)總醫(yī)保支付額度最多不超過一個數(shù)，達(dá)到這個額度以后醫(yī)保不再給錢，但是你要繼續(xù)向患者供藥，并且不能再多要錢。這些都是可以談判的。

對企業(yè)這也不是壞事。因為如果不納入醫(yī)保，可能連這個最高限度的錢也拿不到，因為患者買不起。再者，后面看似在免費送藥，其實它的生產(chǎn)成本是非常低的，免費供藥也沒有多少成本。而且還有一個大家不愿公開的情況，那就是這些用藥患者通常生存期不長。

對于第一類已納入醫(yī)保目錄的藥品，國家層面來談可以，地方來談也可以。我認(rèn)為由地方局來談比較好，上海北京比較富，談的時候價格可以高一點，這樣也給國內(nèi)的一些創(chuàng)新藥留出空間。國內(nèi)創(chuàng)新藥因為投入了很大的研發(fā)成本，需要較高的價格來支撐創(chuàng)新可持續(xù)。但是像甘肅、貴州、陜西、湖北等地醫(yī)保資金比較少，甚至出現(xiàn)赤字了，他們就可以砍狠點，反正你貴了我也買不起。

對于第二類不在醫(yī)保目錄的藥品，各地醫(yī)保局可以通過談判來納入醫(yī)保支付，最早的實踐應(yīng)該是廣州和青島。我個人判斷，第二類藥由國家局來談的可能性較低，因為國家局談了就意味著全國都要納入醫(yī)保支付。

抗癌藥的價格能持續(xù)降低嗎

問：去年談成的不少藥品，價格降幅比較大，比如治療乳腺癌的赫賽汀，原價是2.2萬到2.4萬，談判后大概降到7600元一只，醫(yī)保支付70%到90%之后患者只需要掏二三千左右?？拱┧巸r格能持續(xù)降低嗎？

朱：首先我們要明確地肯定，談判使得高值藥品的價格有大幅度的下降，給患者和醫(yī)保都帶來了極大的節(jié)約，也使得更多患者能夠得到藥品進(jìn)行治療，提高生存率，這是沒有爭議的。但是，我想討論幾個問題。

首先，降藥價不能太低，否則影響國產(chǎn)藥的創(chuàng)新。藥品的生產(chǎn)成本雖低，但研發(fā)成本卻極其高，周期很長。歐美國家因為有長達(dá)10多年的專利保護(hù)期，所以能把研發(fā)成本收回來，比如，赫賽汀在專利期賣兩萬多，過了專利期它可以賣五六千元還賺錢。那中國藥企呢？剛剛通過模仿和改進(jìn)生產(chǎn)了一個和赫賽汀藥效相似的藥品，研發(fā)成本五六億，投入市場才一兩年，研發(fā)成本還沒收回來。假設(shè)赫賽汀的價格降到七千、六千甚至三千，而我們國產(chǎn)的這個創(chuàng)新藥的保本成本是七八千，那么，國產(chǎn)創(chuàng)新藥就完全沒市場了。為了提高整個國家的研發(fā)能力和創(chuàng)新水平，特別是考慮到未來，國家就不能讓藥價太低。

為什么美國藥價高？因為美國是一個研發(fā)為主體的國家。美國的藥品在加拿大的銷售價格只有美國的三分之一，為什么？因為美國國內(nèi)藥品談判時要考慮本土企業(yè)的研發(fā)能力，他要讓價格高到彌補研發(fā)成本。而加拿大幾乎沒有醫(yī)藥企業(yè)，他絲毫不考慮研發(fā)成本，談判的時候就可以大幅砍低美國的藥價，如果美國藥品的生產(chǎn)成本只有10美元，加拿大35美元采購，美國藥企的毛利都高達(dá)250%呢，加拿大為何不狠狠地砍價？

可是納入研發(fā)成本后，美國藥品的成本是70元，美國自己的采購價是100美元，藥企毛利實際上只有40%。站在美國議會的角度，35美元的國內(nèi)價格是不能接受的，因為它顯然傷害了藥企的研發(fā)激勵和研發(fā)能力。這就是醫(yī)藥創(chuàng)新大國和沒有發(fā)展醫(yī)藥生產(chǎn)的小國之間的利益差別。加拿大這種完全放棄新藥研發(fā)的國家，就搭便車，你研發(fā)我占便宜。所以，有時候?qū)W者、官員講香港藥價低、臺灣藥價低，就屬于占了別人的便宜還賣乖的行為。當(dāng)然，他們能砍價的前提是這些藥品有替代品種，歐美不只一家藥企提供有相同適應(yīng)癥療效類似的藥品。

對決策者來說，這是個難題。老百姓對醫(yī)保的要求是，把藥價降得越低越好；制藥企業(yè)對醫(yī)保的要求是，給我留的利潤空間越大越好。兩者的要求都是合理的?；颊咭氖钱?dāng)期利益，要求腫瘤藥價降低，要求進(jìn)口印度的廉價腫瘤藥，這些要求是合理的。但是制藥企業(yè)要求藥價保留合理利潤，決不能學(xué)印度，也是合理的。因為印度那個做法其實是破壞創(chuàng)新的。就比如，我辛辛苦苦一星期，把這個難題解出來了，你10分鐘抄完我的答案，兩人都得100分，這不公平嘛。醫(yī)保部門類似，一方面我們要節(jié)約醫(yī)保資金，讓更多老百姓享受到好藥、新藥；一方面我們還要扶持本國的醫(yī)藥創(chuàng)新。所以說眾口難調(diào)。

另外，藥價下降再多，受益的往往是收入較好的階層，對一些窮人來說，降多少，還是花不起。對于一些貧困家庭來說，即便一年幾萬也是個負(fù)擔(dān)，這個家庭就可能從此背上沉重的債務(wù)包袱，或者因病致貧。所以我們要認(rèn)識到，這種價格談判最終得利者一般還是中產(chǎn)及以上階層，這個階層的負(fù)擔(dān)會降低，也降低了醫(yī)保的負(fù)擔(dān)，但是真正的窮人往往很難享受到這種價格談判的好處。這就是為什么會需要精準(zhǔn)扶貧。對這些真正的窮人的幫扶，需要更為精準(zhǔn)有效的方法，前面所提的價格談判很難直接幫到他們。

問：為什么不能把抗癌藥全部納入醫(yī)保，既能響應(yīng)患者需求，又能保證貧困患病者也能獲得生命的平等權(quán)？

朱：我們是個發(fā)展中國家，人均收入才八千多美元，我們現(xiàn)在能用于醫(yī)療費用的也就GDP的6%到7%。即便在人均收入超過4萬美元的美國，甚至人均收入超過6萬的挪威，也不是所有的藥品、所有的項目都納入醫(yī)保的。

所以我們面臨的選擇是，是把有限的錢用于晚期腫瘤患者，還是用于先天性心臟病、先天性白血病、先天性耳聾、婦女的兩癌篩查以及宮頸癌的疫苗注射，這些成本效益更好的地方。腫瘤患者的聲音很大，也容易引起媒體的響應(yīng)。不過制訂政策時，也許我們應(yīng)該更關(guān)注那些不會發(fā)聲的，但其實更需要關(guān)注的患者群體。