基于生長分化因子-9調控的補腎法治療卵巢早衰研究進展

王姝婉 梁嘉麗 楊靜 秦佳佳

摘要：卵母細胞分泌的細胞因子在卵泡發育過程中起重要作用，如生長分化因子-9（GDF-9）可調控卵泡的早期發育和顆粒細胞凋亡。補腎法能有效調節卵巢早衰患者GDF-9蛋白表達、促進卵泡正常發育、抑制卵泡異常閉鎖，從而改善卵巢功能。本文對補腎法通過調節GDF-9治療卵巢早衰的研究進展做一綜述，為該病防治提供參考。

關鍵詞：卵巢早衰;生長分化因子-9;補腎法;綜述

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2018.10.032

中圖分類號：R271.917.5 ???文獻標識碼：A ???文章編號：1005-5304（2018）10-0133-04

Research Progress in Bushen Therapy for Treatment of Premature Ovarian FailureBased on Regulation of GDF-9?Expression

WANG Shu-wan，?LIANG Jia-li，?YANG Jing，?QIN Jia-jia

TCM Department， Faculty of Medical Science， Jinan University， Guangzhou 510632， China

????Abstract： Cytokines secreted by oocytes play an important role during the course of follicular development. For example， the growth differentiation factor-9 （GDF-9） can regulate the early development of follicles and granulosa cells?apoptosis.?Bushen Therapy?can effectively regulate the expression of GDF-9 protein in patients with premature ovarian failure?（POF）， promote follicular development，?and inhibit abnormal follicular atresia，?thereby improving ovarian functions. This article reviewed the?research progress in the treatment of POF with?Bushen Therapy?by regulating GDF-9 expression， which could provide references for the prevention and treatment of POF.

????Keywords： premature ovarian failure; growth differentiation factor-9; Bushen Therapy; review

卵巢早衰（premature ovarian failure，POF），是指從性成熟開始到40歲之前出現的月經失調甚至閉經及不孕的現象，伴不同程度的低雌激素血癥。主要特點是原發性或繼發性閉經伴隨卵泡刺激素（FSH）、黃體生成素（LH）升高和雌激素（E₂）降低（FSH>40 mIU/mL、E₂<25 pg/mL）^[1]。婦女的平均自然絕經年齡為48～52歲，POF在一般人群中發病率為1%～3%，是原發性閉經的20%～25%，繼發性閉經的10%～20%^[2]。該病病因尚不明確，相關病因復雜，診斷和治療較為困難。

近年研究表明，中藥能有效調節下丘腦-垂體-卵巢軸的激素水平，中醫治療在臨床上的使用也越來越廣泛，補腎中藥在治療POF過程中的作用機制逐漸成為研究熱點，如生長分化因子-9（GDF-9）、人骨成形蛋白（BMP）-15、絲氨酸/蘇氨酸激酶受體（Smads）信號通路等。

1 ?生長分化因子-9與卵巢早衰

卵巢功能主要由卵母細胞的數量和質量決定，其可通過分泌細胞調控因子來支持顆粒細胞和自身的生長發育^[3-4]，一旦卵巢內卵泡數目減少或質量下降，會出現一系列激素紊亂癥狀，不及時治療可能會影響生育能力。GDF-9屬于卵母細胞特異性生長因子轉化生長因子（TGF）-β家族，與卵泡發育關系密切，其存在于除原始卵泡外所有的卵母細胞中^[5]。GDF-9的主要靶細胞是顆粒細胞，表現在增殖、分化、調亡等過程中，同時顆粒細胞還可反向提供給卵母細胞營養物質，促進其生長發育^[6-7]。

正常女性GDF-9蛋白從卵泡募集之初開始表達，隨著卵泡發育穩步上升，至排卵前達到高峰。在卵泡進一步發育中，GDF-9促使竇前卵泡的發育和調節FSH對顆粒細胞的激素分泌水平，與FSH協同刺激卵泡的生長^[8]。GDF-9調控卵泡發育的信號途徑有Smads信號通路、磷脂酞肌醇激酶-蛋白激酶B（PI3K-Akt）通路及酪氨酸激酶Kit及配體通路^[9]。在卵泡發育的早期階段，GDF-9與絲氨酸/蘇氨酸激酶結合后，啟動胞內Smads信號轉導，使Smads磷酸化后形成復合體，與特異的DNA識別位點結合，調控相應轉錄蛋白的表達^[10-11]。

Otsuka?F等^[4]在體外使用重組GDF-9蛋白闡述了GDF-9蛋白在卵泡發育階段的重要作用。研究表明，含有GDF-9蛋白的培養基比不含的培養基更能刺激始基卵泡發育^[12]。Simpson C M等^[13]研究發現，GDF-9突變基因（S186Y、V216M和T238A）激活后，具有上述基因的婦女在27～33歲達到更年期，卵巢過早萎縮。Wang B B等^[14]研究發現，POF患者GDF9編碼區與正常人相比有2個同義突變（c.447C→T，c.546G→A）和新型錯義變體（c.169G→T）。馬會明等^[15]研究發現，使用重組GDP-9蛋白的實驗對象卵泡凋亡現象明顯比未使用GDF-9蛋白組少。王會妍等^[16]研究發現，人工促排卵的患者卵泡顆粒細胞及丘顆粒細胞均有GDF-9蛋白表達，與卵巢低反應程度呈正相關，提示GDF-9表達對卵泡發育有促進作用。

GDF-9蛋白的表達與卵泡發育密切相關，其變化可能造成始基卵泡募集障礙和卵泡閉鎖加速。因此，GDF-9蛋白的缺失可能是造成卵泡數量或質量下降的重要原因，研究POF患者是否存在GDF-9缺陷對了解POF的發病機制有重要意義。

2 ?卵巢早衰的中醫理論基礎

“卵巢早衰”一詞在中醫古籍中無明確記載，根據其臨床表現可將其歸屬中醫學“閉經”“不孕”等范疇，與“血枯”癥狀類似，是由臟腑功能失常、氣血失調所致，其本在腎，與肝、脾關系密切^[17]。

“女子七歲，腎氣盛，齒更發長;二七而天癸至，任脈通……七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也”。腎為先天之本，天癸之源，主藏精、生殖，精生血，血化精，兩者相互轉化，同為月經的物質基礎。腎氣和天癸的盛衰，直接關系到“腎-天癸-沖任-胞宮生殖軸”的生理狀態。腎氣盛，天癸至，月經來潮，標志著女性生理活動的開始;而腎氣衰，天癸竭，月經枯竭，標志女性生理功能的結束。腎主藏精，《傅青主女科》載“經水出諸腎”“經水早斷，似乎腎水衰涸”“腎氣本虛，何能盈滿而化經水外泄”。腎氣充足是女性卵巢發揮正常功能的前提，也是女性孕育的必要條件^[18]。腎中精氣可分為元陰、元陽，二者相互制約，相互依存，共同維護體內陰陽的平衡，只有腎中陰陽平衡，才能維持正常機體功能^[19]。

女子以肝為先天，以血為本，肝體陰而用陽，能藏血、調血，肝腎同源，精血互生，肝喜條達而惡抑郁，情志不暢，則肝失疏泄，氣機郁滯，氣血不暢，日久氣血兩虛，沖任失養，胞宮氣血失調，經水不得下行，亦致本病^[20]。《景岳全書·婦人規》云：“血枯之與血隔，本自不同。蓋隔者，阻隔也;枯者，枯竭也……枯之為義，無血而然。”

3 ?現代研究進展

中醫認為POF的病機與腎虛密切相關，近年來臨床多以補腎為主的方法治療本病，可有效提高卵巢對性激素的敏感性，改善患者臨床癥狀，促進卵巢功能恢復^[21]。秦佳佳認為POF以腎虛肝郁為本，瘀血內停為標，肝藏血，主疏泄，對月經的產生起著重要的調節作用，臨床上可將POF分為腎陰虛、腎陽虛、腎陰陽兩虛、腎虛肝郁四型，方劑有左歸丸、腎氣丸、六味地黃丸、逍遙丸、歸腎丸、補腎調經方、補腎調沖方等^[22]。

3.1 ?補腎滋陰，填精益髓

腎陰虛者，腎陰虧虛，腎氣不足，陰精不能濡養臟腑，腎氣推動無力，氣血不足，陰虛內熱，胞宮氣血失調，經水不下，治宜補腎滋陰，填精益髓，滋陰降火^[22]。POF腎陰虛，并非單純的腎陰虛，而是以陰虛為主、兼陽氣不足，代表方劑為《景岳全書》左歸丸^[23]，由熟地黃15 g、山藥15 g、山茱萸15 g、枸杞子15 g、菟絲子12 g、牛膝8 g、龜甲膠（烊）10 g、鹿角膠（烊）10 g組成。熟地黃為君，可補腎陰;山藥可補脾陰，山茱萸可溫澀肝經，枸杞與龜板膠加強補腎陰之效，鹿角膠可補陽益陰，陽生陰長，起到“陽中求陰”的作用，均為臣;牛膝與菟絲子為佐，諸藥合用，起到滋腎陰、養精血、益精髓的作用^[3]。

彭艷麗等^[24]研究發現，使用左歸丸治療小鼠卵巢GDF-9蛋白的表達明顯高與模型組，推測其對卵巢具有保護作用，其作用機制可能是通過調控GDF-9/Smad2信號轉導通路促進卵泡發育。李紅梅等^[25]用免疫性POF小鼠研究發現，左歸丸組小鼠卵巢GDF-9蛋白明顯多于模型組，提示左歸丸可促進卵巢內GDF-9蛋白的表達，起到保護卵巢的作用。朱玲等^[26]研究發現，POF小鼠卵巢GDF-9蛋白表達比正常組更少，用左歸丸可有效提高小鼠體內GDF-9蛋白的水平，推測左歸丸可能是通過影響GDF-9蛋白的表達促進卵泡發育。盛溫溫等^[27]研究左歸丸治療化療后POF發現，早期用藥物干預治療能使治療組GDF-9蛋白含量升高，提示GDF-9蛋白的表達對卵泡生長發育等生理功能起著重要的作用。

3.2 ?補腎填精，疏肝解郁

腎虛肝郁者，腎陰虧虛，精血不足以濡養臟腑，肝郁氣滯，氣結則血不暢，郁久化熱，胞宮氣血失調，經水不下，治以補腎填精、疏肝解郁、養血柔肝^[21]。現代女性在工作和生活中往往承受巨大的壓力，易肝氣郁結，氣血紊亂，胞宮氣機失調，出現卵巢類疾病^[28]。治療可用逍遙丸配合補腎方或其他補腎疏肝方劑，大體上以六味地黃丸為主，佐以柴胡、白芍、郁金、陳皮、香附、川芎等疏肝行氣藥，起到補腎填精、疏肝柔肝、行氣解郁之效。逍遙丸中柴胡為君，疏肝解郁;白芍甘酸化陰，養血柔肝，當歸補血活血為臣;白術、茯苓和炙甘草培補脾氣，薄荷解郁，生姜止嘔，共為佐藥;諸藥合用，可起到疏肝解郁、養血健脾之效^[29]。

楊麗蕓等^[30]研究發現，補腎調經方和逍遙丸聯合治療可明顯增強實驗組小鼠卵母細胞GDF-9蛋白的表達水平，且補腎疏肝高劑量組優于補腎疏肝低劑量組，推測補腎疏肝法可能通過調節GDF-9蛋白的表達，與FSH、LH協同作用，調節卵泡發育和排出。范麗潔^[9]用逍遙丸和補腎調經方體外培養小鼠卵母細胞，發現逍遙丸可通過上調GDF-9Ⅱ型受體蛋白表達來調控卵泡發育，補腎調經方可通過調控SmadsⅠ型受體蛋白表達影響下游信號分子來調控卵泡發育，兩方合用上調Smad2/3/4 mRNA及蛋白表達的作用最強，補腎聯合法可有效改善小鼠卵母細胞的質量，提高小鼠的優質卵泡率和妊娠率。

3.3 ?補腎調沖，益氣活血

腎氣不足者，氣化無力，精血生化無源，氣虛則血瘀，沖任失去氣的推動和血的濡養，功能紊亂，經水無法下行，治以補腎調沖、益氣活血。中醫學認為腎氣充盛，沖任和調是卵巢功能正常的基礎，一旦腎氣虧虛，沖任失調易導致卵巢功能出現異常^[3]。治療上多用補腎調沖方，此方為經驗方，大體用藥如下：以菟絲子、巴戟天、熟地黃、肉蓯蓉等補腎填精;以川芎、黃精、當歸、五味子、紫石英等活血調沖，起到滋補肝腎、調理沖任之效，使腎氣充足，血脈充盈，沖任和調，月事以時下^[31]。

夏天等^[32]使用補腎調沖方研究發現，POF組大鼠卵巢GDF-9 mRNA的表達水平比正常組低，補腎調沖方組GDF-9 mRNA表達比正常組高，提示補腎調沖方可促進POF大鼠卵巢GDF-9蛋白的表達，以此來恢復卵巢功能。孫曉換等^[33]研究發現，補腎調經方能上調卵母細胞BMPRⅡ、Smads蛋白水平，推測補腎調經方的作用機制可能是通過激活卵母細胞GDF-9的Smads信號通路來改善卵巢功能，起到促卵泡發育的作用。

4 ?展望

POF的發病近年呈年輕化趨勢，卵巢局部調控因子對卵泡發育的作用已成為國內外學者研究的重點。大量實驗研究證明，GDF-9蛋白的表達能影響多種卵巢疾病的發生，如多囊卵巢綜合征、POF、卵巢儲備功能下降、卵巢癌等^[34]。但其作用機制仍未完全闡明，如GDF-9對卵泡發育微觀機制的影響、GDF-9通過哪種信號來調節信號途徑、GDF-9的基因突變對顆粒細胞凋亡的影響、人工導入GDF-9蛋白到靶細胞是否有用等^[11]。因此，深入研究GDF-9的微觀結構，從信號通路等方向對GDF-9蛋白表達進行探究十分重要^[34]。中藥具有多系統、多環節、多靶點的整體調節作用，能快速有效地調節體內性激素水平，明顯改善卵巢的功能，其功效和安全性比單純雌激素治療更具優勢^[21]。

中醫治療POF療效確切，可有效改善卵巢功能，已被越來越多的人所關注和認可，但精準發揮藥效的具體藥物、療效分級規范、中醫辨證分型規范等仍待進一步研究^[35]。補腎法已成為治療卵巢疾病的重要途徑，合理利用GDF-9等生長因子的作用機制，充分發揮中西醫結合優勢，可為科學研究和臨床治療提供新思路。

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