基于PDCA循環的放療科輻射防護管理體系改進

王繼平 楊志勇 袁 紅 陳傳喜

(黃岡市中心醫院， 湖北 黃岡， 438000)

0 引言

隨著放射治療技術的飛速發展，多種放射治療設備大量投入臨床使用。輻射防護管理是醫院醫療質量管理與控制工作的重要內容之一，目的是通過管理降低放射工作從業人員及相關人員的輻射危險[1]。

美國質量管理專家愛德華·戴明在質量管理理論中提出的PDCA 循環概念,是一個質量管理標準化、科學化的循環系統，是不斷循環、不斷提高、螺旋式上升的過程[2]。為有效提高單位的放射防護管理水平，黃岡市中心醫院2016年成立了放射輻射安全管理小組，應用PDCA循環管理，成效顯著。

1 PDCA循環方法簡介

PDCA是全面質量管理從經驗管理走向科學管理的重要手段[3]，它包括計劃(P ，Plan)、執行(D，Do)、檢查(C，Check)和處理(A，Action) 4個階段，通過制定質量管理計劃，組織實施，實現醫療質量和安全的持續改進。PDCA循環，可以使我們的思想方法和工作步驟更加條理化、系統化、圖像化和科學化。

PDCA循環方法具有如下特點：

(1) 大環套小環，小環保大環，互相促進，推動大循環；

(2) PDCA循環是爬樓梯上升式的循環，每轉動一周，質量就提高一步；

(3) PDCA循環是綜合性循環，4個階段是相對的，它們之間不是截然分開的；

(4) 推動PDCA循環的關鍵是“處理”階段。全面質量管理活動的全部過程，就是質量計劃的制訂和組織實現的過程，這個過程就是按照PDCA循環，不停頓地周而復始地運轉。

2 資料與方法

本文中使用的數據來源于黃岡市中心醫院2016年9月份(整改前)及2017年9月份(整改后)公共衛生科和設備科對放療科放射防護安全的檢查結果。分析和對比2016年6月份(整改前)及2017年9月份(整改后)采用PDCA法進行放射防護專項整改前后，放療科工作人員佩戴個人劑量計率、治療技師佩戴個人劑量報警儀率、新員工輻射防護崗前培訓率、放射工作人員參加輻射防護培訓率、工作人員參加放射演練情況、放射防護警示標記覆蓋情況、防護用品購進情況。通過應用PDCA循環方法進行放射防護管理時，納入魚骨圖法，逐一進行比對分析，持續改進。

2.1 計劃階段(P)

2016年9月醫院公共衛生科和設備科針對放療科輻射防護工作進行督導檢查，發現管理當中存在許多問題，如工作人員培訓不足、設備使用登記不及時、放射演練針對性不強等(見圖1)。

根據上述問題，放療科成立了放射輻射安全管理小組，對各環節涉及問題逐一進行梳理，查找原因并制訂了下述整改措施。

(1) 對科室輻射相關規章制度不夠完善的地方進行修訂；

(2) 完善設備臺帳信息，成立醫學裝備小組，加強設備專業人員管理；

(3) 加強科室人員管理，加大醫師、物理師、技師有效聯動；

(4) 全科人員進行了放射防護的培訓，做到人人知曉防護的重要性及防護用品的使用方法；

(5) 加強防護用品的管理，每月定期有專人檢查防護用品的使用情況及完好率，并有書面記錄；

(6) 定期組織演練，保障從業人員及公眾的安全；

(7) 向設備科報告申請購買數件防護用品，包括鉛衣、鉛帽、鉛圍脖、鉛圍裙等；

(8) 建立放射工作人員健康檔案；

(9) 放射防護與科室績效掛鉤，如發現操作人員沒有按照要求做防護的，發現一次直接績效扣分。

圖1 黃岡市中心醫院放療科輻射防護工作存在問題原因分析

2.2 執行階段(D)

(1) 完善組織構架，建立以科主任為組長的放射輻射安全管理PDCA小組，小組成員及責任分工見表1所列；

(2) 重新修訂規章制度，細化工作人員分工，加強設備管理；

(3) 設備科購買的防護用品及時到位，分配到各個機房，專人管理；

(4) 建立放射診療設備臺帳，定期盤存設備輻射安全；

(5) 在科主任的帶領下，全科人員參加放射防護法律、法規知識培訓學習；

(6) 每月由技師長對科室的防護用品進行檢查，并作書面記錄，完好率的統計；

(7) 不定期檢查各機房每天的防護用品的使用情況，發現問題及時改正；

(8) 建立放射工作人員輻射健康檔案，將每名工作人員的劑量結果和體檢結果錄入健康檔案，進行存檔跟蹤監管；

(9) 及時關注個人劑量超標工作人員，調查超標原因，適當減少其工作量，持續追蹤后續個人劑量；

(10) 有針對性的進行各種輻射事故場景演練，并制定相應應急響應方案。

表1 黃岡市中心醫院放療科PDCA小組人員構成及責任分工

2.3 檢查階段(C)

負責統計數據的組員(主管護師Yuan)通過檢查，采集數據，統計分析工作人員佩戴個人劑量計率、治療技師佩戴個人劑量報警儀率、新員工輻射防護崗前培訓率、放射工作人員參加放射防護培訓率、放射防護警示標記覆蓋情況、防護用品購進情況，及時在科室放射輻射安全小組會議進行通報，發現問題提出整改意見并進行持續改進。

2.4 處理改進(A)

每月底副組長(副主任醫師Y)將匯總信息進行比對和分析，評價各對策的效果是否達到預期目標，對不達標的指標，分析其不符合原因，提出改進措施，討論標準的可行性；再討論輻射管理各項指標是否有效，若效果明顯則繼續執行原計劃，若效果不明顯則調整原計劃并加強對策，無效果則終止對策的實施，同時尋求新的方法和對策。對本次PDCA循環查出的問題，提出整改意見，處理問題，并促進新的計劃設立，然后進入下一個PDCA循環。

3 結果

3.1 整改前后放射防護工作情況對比

所有數據通過SPSS 20.0軟件進行統計學分析，通過實施PDCA循環后，工作人員佩戴個人劑量計率由85.71% (6/7)提高至100% (7/7)、治療技師佩戴個人劑量報警儀率由50% (2/4)提高至100% (4/4)、新員工輻射防護崗前培訓率由30% (3/10)提高至100% (10/10)、放射工作人員參加放射防護培訓率由90% (9/10)提高至95.7% (22/23)。

3.2 放射場所放射防護警示標記覆蓋情況

整改前，只有加速器機房周圍場所標記了警示提醒標志1處和紅色警示線1處；整改后，模擬定位機周圍場所增加標明紅色警示線2處。

3.3 放射防護演練情況

整改前后放射防護演練次數由2016年6月前(2015/09—2016/05)的3次提高至整改期間(2016/09—2107/08)的7次，演練腳本更加完善，工作人員相互配合更加默契和諧。

3.4 輻射防護用品配備情況

整改前后工作人員輻射防護用品配置數見表2。整改后，在我院進行的幾輪督導檢查中，均未發現工作人員使用輻射防護用品錯誤。

表2 黃岡市中心醫院放療科整改前后輻射防護用品配備情況

4 討論

4.1 PDCA為放射防護的有效管理工具

4.1.1組織框架

通過PDCA循環管理，成立了以科主任為組長，主任助理為副組長，物理師、技師、主管護師為成員的放射輻射安全管理小組，組長統籌、協調、指導、制定改進計劃及方案，副組長具體檢查、查找原因、協助制定改進計劃、方案、操作規范及PDCA的總結，成員之間相互配合統計數據、協助查找原因、實施改進。通過采取上述措施，提高工作人員佩戴個人劑量計率、治療技師佩戴個人劑量報警儀率、新員工輻射防護崗前培訓率、放射工作人員參加輻射防護培訓率。

4.1.2設備信息

科室建立了包括設備基本技術參數、設備目前運行狀態及年檢報告等信息的設備臺帳，負責專人專機管理，實時掌握設備情況。為我科直線加速器建立月檢、周檢、日檢設備檔案，及使用和維修保養記錄報告，將所有設備所涉及的資料歸檔保存，方便調取。其他放射輔助設備和放射防護用品定期檢測，派專人維護和保養，實時記錄保全記錄，文書管理更加規范。

4.1.3輻射防護培訓

科室根據實際情況，定期組織工作人員的輻射防護知識培訓，資深醫師、物理師、技師輪流講課，宣貫輻射防護知識，提高醫務人員和患者的安全防護意識。同時科室輻射安全管理小組還會不定期對放射防護情況進行抽查，為科室配備必要的防護用品，防護用品數量增加并完善。整改前模擬定位機門前放射防護紅色警示線沒有標明，整改后讓醫院相關部門重新標記警示，整改前直線加速器紅色警示線不明顯，整改后也重新更換了新的。2016年7月開始定期組織了新員工科室上崗前輻射防護安全與管理制度學習培訓，放療意外應急預案學習，直線加速器安全防護制度與患者意外事件防范管理制度學習及直線加速器安全操作流程的培訓。并陸續舉辦了科室放射工作人員輻射防護法律、法規知識的培訓，科室輻射事故應急預案的學習等，并分批派工作人員參加省、市組織的輻射安全防護學習和培訓，從管理層到執行層均加強培訓，雙管齊下，提升培訓效果，建立科學的防護體系，培養正確的防護意識。

4.1.4應急演練

定期開展放射性突發事件醫學應急演習是檢驗應急準備，保持應急響應能力的重要手段[4]。根據我科的自身特點，針對各種輻射事故場景分別制定應急響應方案，制定處置流程和應急方案，編寫演練腳本，組織科室工作人員開展演練，一旦發生輻射事故，確保早發現，速報告，快處理，將輻射事故造成的損失降到最小程度，最大限度地保障放射工作人員與公眾的安全。整改期間我科先后組織了《患者受到過量照射后的應急處理演習》、《放射源泄露應急演習》、《停電及人員誤留誤照演習演練》、《加速器不能正常停止出束的應急演習》等7個應急演習演練。每次針對演習情況分析、持續改進，工作人員的輻射防護意識、輻射應急處理能力顯著提高，整改效果明顯。

4.2 實施PDCA循環管理中的思考和展望

應用PDCA循環管理分析原因時尋蹤追跡，收集各種主客觀數據，找出造成潛在執行偏差的最基本原因或由因果關系的程序，以系統改善為目的，而非個人行為上的咎責[5]。提出改進措施時深度訪談放療技師，特別是訪談治療患者防護情況，評估工作人員和患者的防護意識，并咨詢院內上級輻射防護主管部門優化改進措施，為提高科室輻射防護水平打下了堅實的基礎。實施PDCA管理過程中對于發現的問題及時糾正、并予以解決。如改進措施內容及執行出現偏差，或者達不到預期效果，重新進行修正、優化，確保其能正確執行。作為改進的依據，回饋資料需及時整理、整合，持續改進，更好地提高科室輻射防護管理水平，保證工作人員和患者安全。同時，讓小組長直接參與管理，不僅利于培養骨干，還能進一步提高科室凝聚力。

目前，我國綜合性醫院放射診療存在“三多”的特點，即放射性同位素與射線裝置種類多、使用科室與人員多、放射診療技術使用途徑和潛在危害多，這勢必給綜合性醫院放射診療管理帶來一定的困難，同時也提出了更深層次管理的要求[6]。我科室將繼續加強醫師、物理師、技師、護士之間的聯動性學習，加強各組人員之間的醫療質量互查和監督，提高醫師放射治療的精確定位、靶區勾畫，物理師放射治療計劃設計，技師放射治療準確擺位，最大限度地優化診療效果，有效減少治療者的受照劑量，通過PDCA循環，持續改進，提高我科輻射防護管理水平和醫療質量安全。