可視喉鏡下低溫等離子射頻治療多發會厭囊腫*

田天捷 張自雄 陳發勝 周 意 劉 軍

(恩施土家族苗族自治州中心醫院耳鼻咽喉頭頸外科，恩施 445000)

會厭囊腫多因會厭黏膜黏液腺管阻塞導致黏液潴留所致。小的囊腫可無任何癥狀，無需特殊處理；大的囊腫可出現咽部異物感、梗阻感、呼吸不暢甚至窒息等癥狀，可因囊腫反復感染而并發急性會厭炎，往往需手術切除。支撐喉鏡下手術成為會厭囊腫手術的主流，包括鉗除或超聲刀、激光、高頻電刀或改良針狀電刀、雙極電凝、等離子射頻消融等。支撐喉鏡下會厭手術存在術野小、病變暴露局限、操作距離遠及并發咽喉軟組織損傷等不足[1,2]。尤其是對于多發會厭囊腫，術中需頻繁調整支撐喉鏡支撐架的位置及方向，并發癥發生率更高，甚至導致嚴重的心血管事件。我科2016年1月～2018年1月在全麻可視喉鏡下用低溫等離子喉刀頭行射頻消融治療多發會厭囊腫22例，現報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組22例，男13例，女9例。年齡24～55歲，平均35歲。吞咽梗阻感15例，異物感7例。病程1個月～2年，平均6個月。經動態鼻咽喉鏡檢查確診為2個及以上會厭囊腫(圖1)，直徑0.5～1.5 cm，位于兩側會厭谷13例，舌根及一側會厭谷6例，會厭游離緣及一側會厭谷3例。

病例選擇標準：有癥狀的多發會厭囊腫。

1.2 方法

1.2.1 儀器和設備 可視喉鏡(8403 ZX，德國STORZ)，低溫等離子射頻治療系統及喉刀頭(MC403-D，成都美創醫療科技股份有限公司)，改良國產喉顯微器械(杭州桐廬醫療光學儀器有限公司)(圖2)。

1.2.2 手術方法 仰臥位，經口氣管插管，全身麻醉。術者左手持可視喉鏡沿舌中線將其送入口腔，輕提喉鏡，沿咽喉生理彎曲逐步深入，將鏡頭放置在一側會厭谷，從左到右或從右到左調整鏡片的位置，觀察每個囊腫所在的位置、大小及其表面血管有無充盈。助手持鏡充分暴露一處囊腫，術者左手持改良弧形喉鉗夾起囊壁并提起囊腫，使囊腫遠離會厭舌面，腳踩下藍鍵(凝)用低溫等離子喉刀頭行囊壁外側緣血管凝固，踩下黃鍵(切)用低溫等離子喉刀頭在距囊腫邊緣約1 mm處切開黏膜消融，在囊腫與會厭軟骨的間隙中切割分離與會厭軟骨相貼的囊壁組織，完整切除囊腫(圖3)。整個切除過程中注意保持喉鉗對囊壁有一定的拉力。調整鏡頭位置，充分暴露另一處囊腫，同法完整切除囊腫。所有囊腫切除后仔細檢查創面，將可疑囊壁切除或汽化，如有創面滲血，踩下藍鍵徹底止血。調整鏡頭位置，檢查有無病變殘留、出血(圖4)，徹底止血后創面涂少許紅霉素軟膏。

1.2.3 術后處理 術后立即靜脈滴注地塞米松5～10 mg，以后靜脈滴注抗生素及激素3天，地塞米松霧化吸入4天。6 h后可經口進冷流質飲食，24 h后進半流質飲食。術后喉鏡噴霧劑噴咽，龍掌口含液漱口。術后1、3、6個月門診復查動態鼻咽喉鏡。

2 結果

術中均能清楚地暴露囊腫的具體位置及其與整個會厭的關系，還能發現術前動態鼻咽喉鏡檢查未發現的小囊腫，將囊腫徹底切除。術后3～5天出院，出院前復查動態鼻咽喉鏡示囊腫均徹底切除，創面白色假膜覆蓋(圖5)，創面干凈。術后均有不同程度的咽痛及咽部異物感，1周內均逐漸緩解，無術后大出血、呼吸困難等并發癥發生。術后病理確診為囊腫(圖6)。術后1個月創面假膜完全脫落，術區干凈、平整、光滑(圖7)。術后3(圖8)、6個月(圖9)復查動態鼻咽喉鏡均提示無復發，會厭形態、結構正常，無缺失。18例吞咽梗阻感或咽異物感完全消失，3例有不同程度咽異物感，口服百蕊顆粒清咽潤喉治療后有所緩解。

圖1 術前動態鼻咽喉鏡見多發會厭囊腫 圖2 改良喉鉗(將直的喉鉗彎曲成一定角度) 圖3 術中喉鉗夾住囊壁并用等離子喉刀頭消融 圖4 術畢創面光滑，無殘留 圖5 術后5天創面假膜覆蓋 圖6 術后病理診斷會厭囊腫(HE染色 ×100) 圖7 術后1個月創面假膜完全脫落 圖8 術后3個月創面干凈，無復發 圖9 術后6個月創面干凈，無復發

3 討論

會厭囊腫手術方法包括直接鉗除、超聲刀、激光、電刀、雙極電凝、等離子射頻消融等。無論采取哪種方式，支撐喉鏡下會厭囊腫手術均為主流。對于單發、小的會厭囊腫，全麻支撐喉鏡下手術能夠徹底切除病變，達到預期的效果，但對于多發會厭囊腫，術中往往需要反復、多次調整支撐喉鏡支撐架的位置，過度用力容易引起門齒松動或脫落、舌神經損傷、頸椎損傷、嚴重心律失常、高血壓甚至心肌梗死導致死亡[2,3]，尤其是對于頸粗短、聲門高、舌根厚等困難氣道，支撐喉鏡暴露術野更是困難，易引起相關并發癥[4]。另外，由于支撐喉鏡所暴露的術野是管狀和局部的，操作空間狹窄，病變器官的整體性顯露差，導致術中可能出現“可見不可及”和“只見樹木不見森林”兩種困難局面，最終導致術中殘留病變或切除過多。楊飛等[5]采用麻醉喉鏡行巨大會厭囊腫手術30例，術中病變暴露良好，術后隨訪1年無復發。李麗娟等[6]在國產可視喉鏡下用低溫等離子刀行會厭囊腫手術60例，病變顯露清晰，操作順利，術后無牙齒酸痛、門齒松脫及口咽黏膜損傷，術后隨訪4～16個月，無復發。我們利用可視喉鏡行多發會厭囊腫低溫等離子射頻消融手術，與以往支撐喉鏡下低溫等離子刀會厭囊腫切除術相比，可視喉鏡在顯露病變、減少咽喉黏膜損傷、降低因牽拉迷走神經引起的術中并發癥等方面具有獨特的優勢，術后隨訪6個月均無復發。

可視喉鏡是進行氣管插管操作時使用的新型插管工具，對傳統的直接喉鏡進行改良，整合了視頻系統，兼具直接喉鏡和內鏡的優點。近年來，可視喉鏡在困難氣道插管及急救方面應用日益廣泛，被稱為“解決困難氣道的專家”、“氣道工具的一場革命”。我們使用的STORZ可視喉鏡根據上氣道特點設計而成，主要由喉鏡及彩色液晶顯示屏構成，喉鏡葉片前1/3上翹成一定角度，高清防霧攝像頭及LED燈位于喉鏡葉片前1/4處，由于其獨特的角度設計及可視系統，可以清晰地顯示咽喉結構，使其清晰地放大在液晶顯示屏上，從而為咽喉手術提供良好的條件。它能使99%的患者聲門暴露達C/L 1或2級(即Cormack-Lehane分級，C-L 1級：可窺及聲門大部；C-L 2級：僅能窺及聲門的后聯合；C-L 3級：僅能窺見會厭；C-L 4級：不能窺見喉的任何部分)，即使在困難氣道的情況下也能取得滿意的效果[7]。

通過臨床實踐，我們認為可視喉鏡行多發會厭囊腫手術具有以下優點：①病變暴露滿意，視野廣，操作空間大。可視喉鏡在困難氣道插管時都能取得滿意的效果，暴露會厭更是輕而易舉，這是我們選擇可視喉鏡行多發會厭囊腫手術的重要原因之一。可視喉鏡因其具有獨特的弧形設計及清晰的視頻系統，只需輕輕挪動鏡片的位置就可以良好地暴露病變所在部位，為手術創造理想的條件。②手術及麻醉并發癥低。可視喉鏡術野顯露良好，輕輕移動鏡片就可輕松暴露會厭，大大降低了上頜骨和門齒的支點力，減少咽部黏膜損傷、舌體麻木、咽喉水腫、反射性心律失常、牙齒松動等并發癥的發生。因囊腫不在會厭的一處位置，若用支撐喉鏡手術需反復、多次調整支撐架，不可避免地增加了損傷咽喉正常結構及全麻過程中惡性心血管事件發生的幾率。③術前及術中可進行圖形采集、視頻錄制及資料存儲，便于科研與教學。低溫等離子消融集切割、止血、吸引等功能于一體，術中出血少，切除病變徹底，對周圍組織熱損傷較小。總之，可視喉鏡在多發會厭囊腫手術中具有顯露良好、手術及麻醉并發癥少、手術效果顯著等獨特的優勢，值得臨床推廣。