機(jī)器人輔助腹腔鏡宮頸癌根治術(shù)后并發(fā)左髂外動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤1例報(bào)告*

王 楠 楊 雯 范文生 李 震 王銘洋 張妮娜 孟元光

(解放軍總醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京 100853)

近年來(lái)，能量器械在使用過(guò)程中帶來(lái)的損傷甚至因此導(dǎo)致死亡的病例并未引起足夠重視，據(jù)美國(guó)FDA統(tǒng)計(jì)，1994～2013年手術(shù)患者中由于能量器械使用造成的損傷多達(dá)3553例，致死178例[1]。假性動(dòng)脈瘤多見(jiàn)于血管損傷后期，瘤壁為纖維性組織，并不包含正常血管壁的3層組織(內(nèi)膜、中膜及外膜)[2]。髂外動(dòng)脈等深部動(dòng)脈的假性血管瘤多由醫(yī)源性原因造成。我院2018年7月收治1例機(jī)器人宮頸癌根治術(shù)后并發(fā)左髂外動(dòng)脈假性血管瘤，本文探討其發(fā)生原因及防治對(duì)策，旨在提高廣大臨床醫(yī)師對(duì)手術(shù)中使用能量器械造成損傷的防范意識(shí)。

1 臨床資料

患者女，57歲，主因“宮頸癌術(shù)后2個(gè)月余，左下腹包塊伴間斷抽痛1個(gè)月”入院。2018年4月18日因?qū)m頸癌ⅡA期行機(jī)器人輔助腹腔鏡宮頸癌根治術(shù)(廣泛全子宮切除+雙附件切除+盆腔、腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃術(shù))，手術(shù)過(guò)程順利，術(shù)中未發(fā)生明確左側(cè)髂血管損傷。術(shù)后病理：宮頸中分化鱗癌，癌組織累及宮頸管全周，侵及子宮頸深層(最深處達(dá)0.8 cm)，可見(jiàn)脈管內(nèi)癌栓，未累及子宮體及宮旁組織，陰道壁斷端、雙側(cè)輸卵管及卵巢未見(jiàn)癌，淋巴結(jié)(-)。2018年5月14日行紫杉醇+順鉑方案1個(gè)療程化療。2018年6月初自覺(jué)觸及左下腹包塊，逐漸增大，間斷無(wú)明顯誘因出現(xiàn)抽痛，壓痛明顯。2018年6月19日當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行腹部超聲檢查：左下腹動(dòng)脈附近可見(jiàn)一范圍8 mm×59 mm囊性回聲，邊界尚清晰，內(nèi)可見(jiàn)低等回聲附著于囊腔壁，囊腔似與動(dòng)脈相連，CDFI：收縮期高流速、舒張期為反向中等流速的“往返血流”頻譜，遂前來(lái)我院就診。腹盆血管CT掃描：盆腔左側(cè)髂腰肌旁見(jiàn)最大平面約97 mm×57 mm囊實(shí)性混雜密度腫塊影，動(dòng)脈期腫塊內(nèi)部明顯強(qiáng)化，邊緣環(huán)形強(qiáng)化，與左側(cè)髂腰肌分界不清，腫塊包繞左側(cè)髂外動(dòng)脈，局部管腔變窄；腹主動(dòng)脈、腹腔干、腸系膜上動(dòng)脈、雙腎動(dòng)脈及右側(cè)髂動(dòng)脈未見(jiàn)特殊；門(mén)靜脈、肝靜脈未見(jiàn)充盈缺損征象；右側(cè)髂靜脈未見(jiàn)特殊，左側(cè)髂靜脈分叉節(jié)段與腫塊分界欠清(圖1)。檢查印象：盆腔左側(cè)髂腰肌旁異常密度腫塊，考慮假性動(dòng)脈瘤？累及左側(cè)髂外動(dòng)脈。入院診斷：左髂外動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤；宮頸癌ⅡA期術(shù)后1個(gè)療程化療后。入院后完善相關(guān)檢查，2018年7月7日轉(zhuǎn)血管外科，2018年7月10日行左髂外動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)。①超滑導(dǎo)絲配合豬尾導(dǎo)管送入腹主動(dòng)脈下段，分別行正位、左前斜及右前斜多角度造影左側(cè)髂動(dòng)脈，可見(jiàn)左髂外動(dòng)脈中段后側(cè)約3 mm三角樣破口。交換導(dǎo)入VER導(dǎo)管送至左髂外動(dòng)脈中段破口附近，造影明確病變后，交換超核導(dǎo)絲并更換8F鞘，沿導(dǎo)絲于左髂外動(dòng)脈病變處植入7 mm×50 mm覆膜支架，近端未超過(guò)髂內(nèi)動(dòng)脈，遠(yuǎn)端至左髂外動(dòng)脈遠(yuǎn)端，完全覆蓋中段破口；③更換豬尾導(dǎo)管至腹主動(dòng)脈下段造影，可見(jiàn)雙側(cè)髂總動(dòng)脈、右髂外動(dòng)脈管腔通暢，左髂外動(dòng)脈及支架內(nèi)管腔通暢，流速可，左髂外動(dòng)脈中段后側(cè)破口消失，未見(jiàn)明顯造影劑外滲；④撤出導(dǎo)絲、鞘管，perclose封閉穿刺點(diǎn)(圖2)。術(shù)后患者恢復(fù)好，2018年7月12日好轉(zhuǎn)出院。

2 討論

2.1 假性動(dòng)脈瘤的形成機(jī)制與診治要點(diǎn)

假性動(dòng)脈瘤往往由于穿刺、切割、輻射或高溫等原因造成動(dòng)脈壁發(fā)生完全/部分性損傷，血液經(jīng)管壁破損處流(滲)出進(jìn)入動(dòng)脈血管周?chē)M織間隙，形成血腫并不斷機(jī)化(瘤腔)，瘤腔與動(dòng)脈管壁破損處相連通，血管收縮時(shí)血液被趕入瘤腔，舒張時(shí)返流會(huì)血管內(nèi)。醫(yī)源性假性動(dòng)脈瘤形成的急性期瘤腔壁為新鮮血腫，亞急性期及慢性期瘤腔壁為機(jī)化的血栓與纖維組織。診斷假性動(dòng)脈瘤時(shí)應(yīng)與真性動(dòng)脈瘤鑒別，后者形成機(jī)制為動(dòng)脈管腔局部瘤樣擴(kuò)張，瘤腔壁仍為血管壁，多發(fā)生于動(dòng)靜脈瘺患者。本例診斷依據(jù)：①患者既往無(wú)血管瘤相關(guān)病史；②盆腹腔CT血管造影(重建)提示左髂外動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤；③考慮為機(jī)器人輔助腹腔鏡宮頸癌根治術(shù)中能量器械使用造成血管損傷所致。醫(yī)源性假性動(dòng)脈瘤多發(fā)生于介入手術(shù)/操作，發(fā)生率在0.5%以下[3]；老年、女性、肥胖及收縮壓增高是其發(fā)生的危險(xiǎn)因素；臨床表現(xiàn)與發(fā)生部位、瘤體體積等相關(guān)。由于介入手術(shù)/操作多經(jīng)股動(dòng)脈穿刺起始，故假性動(dòng)脈瘤最常見(jiàn)于股動(dòng)脈穿刺點(diǎn)，其次為髂動(dòng)脈、橈動(dòng)脈和頸動(dòng)脈等；臨床癥狀為局部疼痛、搏動(dòng)性腫塊、血管雜音等，少數(shù)合并神經(jīng)功能障礙和肢體無(wú)力等壓迫癥狀。假性動(dòng)脈瘤應(yīng)引起臨床醫(yī)師高度重視，瘤腔壁的擴(kuò)大甚至破裂均會(huì)導(dǎo)致大出血等危及患者生命，瘤腔內(nèi)血流長(zhǎng)期受阻易形成血栓也會(huì)造成不良后果[4]。診斷過(guò)程中除詳細(xì)追問(wèn)相關(guān)病史、臨床癥狀外，相關(guān)部位彩超可見(jiàn)血管外假腔與“往返性”血流信號(hào)是其典型特征；動(dòng)脈造影、CT重建等影像學(xué)檢查能夠清楚顯示病灶情況以及與周?chē)荜P(guān)系。對(duì)于深部動(dòng)脈的假性血管瘤，常采用置入支架或彈簧圈封堵介入治療，以及手術(shù)修補(bǔ)等方法[5，6]。

圖1 腹盆血管CT示盆腔左側(cè)髂腰肌旁異常密度腫塊，考慮假性動(dòng)脈瘤，累及左側(cè)髂外動(dòng)脈 圖2 左髂外動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)植入覆膜支架后顯影

2.2 能量器械使用的“利與弊”

機(jī)器人手術(shù)在婦科腫瘤治療領(lǐng)域中發(fā)揮著越來(lái)越重要的作用，作為能量器械依賴性手術(shù)技術(shù)，幾乎每一臺(tái)手術(shù)的實(shí)施均伴隨著一種以上能量器械的使用。隨著各種能量器械的研發(fā)和推廣應(yīng)用，微創(chuàng)手術(shù)器械的功能越來(lái)越強(qiáng)大，術(shù)者分離解剖和切割止血也變得游刃有余，不僅降低手術(shù)難度使手術(shù)操作步驟變得簡(jiǎn)化，也使手術(shù)的精準(zhǔn)度逐步提高，充分體現(xiàn)出微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)勢(shì)。然而，許多手術(shù)醫(yī)師對(duì)于能量器械的作用原理知之甚少，甚至基本操作方法和各種技術(shù)動(dòng)作要點(diǎn)是依賴于手口相傳獲知而并非依靠系統(tǒng)學(xué)習(xí)得來(lái)[7]。對(duì)于單個(gè)術(shù)者來(lái)說(shuō)，能量器械所致?lián)p傷的發(fā)生率非常低(通常在0.1%～0.2%[8])，美國(guó)目前每年有超過(guò)5000萬(wàn)患者接受能量器械主導(dǎo)的各類(lèi)手術(shù)，其中單極電器械造成的損傷占比最多(約45%)，雙極和超聲能量器械所致?lián)p傷占比超過(guò)1/4，單雙極和超聲刀正是婦科機(jī)器人手術(shù)中最常用的手術(shù)器械。值得注意的是，18%的損傷發(fā)生在手術(shù)結(jié)束之后[1]。

2.3 能量器械所致血管損傷的預(yù)防和處理

血管損傷尤其是腹膜外大血管損傷是機(jī)器人婦科腫瘤手術(shù)使用能量器械相對(duì)嚴(yán)重的并發(fā)癥。在進(jìn)行宮頸癌根治術(shù)過(guò)程中，解剖輸尿管、腹主動(dòng)脈和髂血管以及進(jìn)行淋巴結(jié)清掃時(shí)，發(fā)生大血管損傷的幾率顯著提升，能夠正確使用能量器械完成上述操作既是手術(shù)難點(diǎn)，也是技術(shù)水平進(jìn)階的關(guān)鍵。血管損傷常見(jiàn)于淋巴清掃時(shí)不合理的器械鉗夾、用力牽拉，刀頭緊貼血管壁或鄰近臟器時(shí)啟動(dòng)凝切開(kāi)關(guān)或操作過(guò)程碰擦神經(jīng)，引起誤傷血管等情況。根據(jù)術(shù)者擅長(zhǎng)和手術(shù)部位解剖特點(diǎn)，合理選擇并操縱能量器械是降低血管損傷發(fā)生率的主要預(yù)防方法，例如超聲刀在精細(xì)解剖過(guò)程中具有單、雙極器械無(wú)法媲美的優(yōu)勢(shì)(切割同時(shí)進(jìn)行凝固止血且側(cè)向損傷范圍≤1mm)，但只能有效凝閉切割≤3mm血管；結(jié)扎束血管閉合系統(tǒng)更適合斷扎宮旁組織以及子宮動(dòng)脈等直徑更粗(≤7mm)的血管[9]。在發(fā)生血管損傷時(shí)，首先要評(píng)估動(dòng)、靜脈以及損傷程度，然后冷靜地電凝、止血和(或)縫合，切莫情緒急躁或在血泊中憑感覺(jué)鉗夾止血[10]。若在腔鏡下難以止血或技術(shù)水平無(wú)法勝任時(shí)，應(yīng)果斷中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)或請(qǐng)求上級(jí)進(jìn)行幫助，確保手術(shù)和患者的安全。