輸尿管軟鏡碎石術同期治療雙側上尿路結石對患者免疫功能的影響

孫旭東 王睿 王華禮 喬慶東 謝海峰

河南新鄉市中心醫院泌尿外一科 新鄉 453000

尿路結石是臨床泌尿外科常見病及多發病，其中上尿路結石的發病率較高［1］。輸尿管軟鏡碎石術（retrograde intrarenal stone surgery，RIRS）具有微創、安全的優勢，可有效將結石清除，是臨床治療尿路結石的有效方式［2］。雙側上尿路結石占全部結石患者的15%左右，而同期行RIRS治療可減少麻醉及手術次數，提升患者的依從性［3］。但目前對同期行RIRS治療的爭議主要在于手術的安全性［4］。本研究通過對80例行RIRS治療的雙側上尿路結石患者的臨床資料進行分析，探討同期RIRS治療雙側上尿路結石對患者免疫功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018-01—2020-01間我科行RIRS治療的80例雙側上尿路結石患者的臨床資料。納入標準：（1）結石≤2 cm。（2）血清肌酐≤178 mmol/L，腎小球濾過率≥30 mL/min。排除標準：（1）伴有高血壓、糖尿病、心肺功能不全，以及泌尿道感染。（2）凝血功能障礙。將同期施術的患者作為同期組，將分期施術的患者作為分期組，各40例。2組患者的基線資料差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。患者及其家屬均簽署知情同意書。

表1 2組患者的基線資料比較

1.2 方法 同期組：取截石位，靜吸復合全麻。直視下將Olympus公司生產的9.8 F輸尿管鏡置入膀胱觀察，尋找輸尿管口。經輸尿管置入導絲至一側輸尿管內，在導絲引導下進鏡至腎盂處。如發現輸尿管結石，將結石推回腎盂，留置導絲，將輸尿管鏡退出。沿導絲置入COOK公司生產的Flexor輸尿管導入鞘，直視下將軟鏡置入至腎盂。發現結石后將光纖置入，啟動中國瑞柯恩公司生產的Ho：YAG激光將結石粉碎至＜4 mm的碎末，較大結石用取石籃取出。同法處理對側的上尿路結石。留置雙J管和16 F～18 F三腔導尿管，結束手術。分期組：一期先處理有輸尿管梗阻或伴腎積水一側的結石。術后2周經腹部平片復查，根據結石情況，進行二期采用RIRS處理對側上尿路結石，方法同上。

1.3 評價指標 （1）手術時間、住院時間（分期組兩次手術及住院時間之和）。（2）術前及術后第3天采用FACS Calibur流式細胞儀檢測CD3+、CD4+、CD4+/CD8+免疫功能指標水平。（3）術后1個月復查腹部X線平片（KUB），統計結石殘留率。（4）并發癥（腎周圍積液、膀胱輸尿管反流、腎周圍感染、輸尿管狹窄）。

1.4 統計學方法 采用SPSS 18.0軟件進行數據處理。以（±s）表示計量資料，組間用獨立樣本t檢驗，組內用配對樣本t檢驗；計數資料用率（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術時間 觀察組手術時間及住院時間均短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 2組手術及住院時間比較（±s）

表2 2組手術及住院時間比較（±s）

2.2 免疫功能 術后2組CD3+、CD4+/CD8+水平均低于術前，差異有統計學意義（P＜0.05）。術后2組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 2組免疫功能比較（±s）

表3 2組免疫功能比較（±s）

注：與同組術前比較，a P＜0.05

時間 組別 例數 CD3+（%） CD4+（%） CD4+/CD8+治療前 分期組40 0.75±0.06 0.43±0.12 1.51±0.47同期組 40 0.76±0.05 0.45±0.10 1.48±0.45 t值0.810 0.810 0.292 P值 0.421 0.421 0.771治療后 分期組 40 0.70±0.05a 0.40±0.10 1.25±0.46 a同期組 40 0.68±0.04a 0.39±0.09 1.22±0.44a t值1.976 0.470 0.298 P值0.052 0.640 0.766

2.3 結石清除率 術后1個月復查，同期組結石清除率為85.00%（34/40），分期組結石清除率為90.00%（36/40）。2組差異無統計學意義（P＞0.05）。2.4 并發癥 2組術后并發癥發生率差異無統計學意義（P＞0.05），見表4。

表4 2組并發癥對比n（%）

3 討論

尿路結石是臨床泌尿外科常見疾病，且上尿路結石的發生率較下路尿結石高［5］。隨著輸尿管軟鏡設備的更新及取石網籃、輸尿管引導鞘等輔助設備的應用，上尿路結石的微創治療有了更有效、安全的治療手段［6-7］。雖然輸尿管軟鏡治療該病具有微創優勢，且碎石效果明確，但對于雙側上尿路結石，行分期手術還是同期手術目前仍存在爭議。

T淋巴細胞是免疫功能的主要承擔者，CD3+可反映T淋巴細胞的總數，CD4+輔助T淋巴細胞，具有抗原呈遞，對巨噬細胞有誘導激活的作用，在細胞免疫及體液免疫反應中有重要的作用。CD8+是細胞毒性T淋巴細胞，可抑制自身活化、B細胞活化。當人體免疫功能紊亂時，上述指標會發生異常［8-9］。本研究結果顯示，同期組手術時間及住院時間均短于分期組，術后2組CD3+、CD4+/CD8+水平均低于術前，但2組術后CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平，以及及結石清除率和并發癥發生率差異無統計學意義。表明對雙側上尿路結石患者同期行RIRS治療是可行、安全的。有關文獻從手術時間、住院時間、結石清除率進行研究，亦證實了同期RIRS治療雙側上尿路結石的可行性［10］。

RIRS具有微創的優勢，可在直視下將結石粉碎，但術中需灌注氯化鈉沖洗，以保證手術視野的清晰度，往往導致腎內腎壓力過高等變化，加上易合并泌尿系感染，若短期內二次手術，可增加術后并發癥的發生風險［11-12］。同期行RIRS可有效避免二次麻醉風險、手術損傷，有利于患者術后恢復，促進患者早日出院。

同期RIRS治療雙側上尿路結石時需注意：（1）術前應對結石大小、位置及手術難度進行評估。如結石較大，需放置鏡鞘反復取石。（2）根據影像學檢查結果評估輸尿管條件，必要時需行導管擴張輸尿管5～7 d［13-14］。（3）對于輸尿管上段結石，術中可將其推回腎內碎石，以保證視野清晰，避免誤傷輸尿管，降低遠期輸尿管狹窄的發生概率［15］。

綜上所述，同期RIRS治療雙側上尿路結石，不會對患者的免疫功能造成較大影響，而且能減輕患者的痛苦及經濟負擔，是安全、可行性的治療方案。鑒于本研究樣本量有限，術后隨訪時間較短，后期應加大樣本量，延長隨訪時間，進一步證實結論的可靠性。