逍遙丸聯合氟西汀治療腦卒中后抑郁臨床療效及對血清5-羥色胺水平的影響

曾妙麟 陳 凌 黎 斌 陳克龍 支海鴦 張妤婷 胡萬華

作者單位：浙江中醫藥大學附屬溫州市中醫院腦病科（溫州325000）

腦卒中患者在病程中常伴發各種精神情感障礙，如抑郁、焦慮、情緒失控、淡漠、幻覺和妄想等。卒中后抑郁（post-stroke depression，PSD）最為多見，是以中風后持續的興趣低下、情緒淡漠為主要疾病特點[1]。PSD 降低中風患者的生活品質，影響神經功能康復，且中風后的十年病死率提高3.4 倍[2]。本研究評價逍遙丸聯合氟西汀治療腦卒中后抑郁的療效，并觀察其對患者血清5-羥色胺（serotonin，5-HT）水平的影響，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集2016 年7 月—2017 年6 月浙江中醫藥大學附屬溫州市中醫院腦病科收治的腦卒中后抑郁患者86 例。將入選的86 例患者采用簡單隨機分組方法隨機分為觀察組和對照組，每組43例。本研究經溫州市中醫院倫理委員會審核通過。

1.2 納入標準 （1）所有病例均符合1995 年全國第四屆腦血管學術會議制定的腦卒中診斷標準[3]；（2）符合2001 年《中國精神疾病分類方案與診斷標準（第3 版）》[4]中抑郁診斷標準；（3）漢密爾頓抑郁量表（hamilton depression scale，HAMD）評分總分≥8 分；（4）年齡＜80 歲；（5）簽署知情同意書。

1.3 排除標準 （1）有明顯言語障礙、認知損害而影響交流者；（2）既往有精神病史或家族精神病史者；（3）入組前1 個月內服用精神類藥物者；（4）有嚴重心、肝、腎功能損害者。

2 方 法

2.1 治療方法 在腦卒中常規治療的基礎上，對照組予氟西汀分散片（規格：20mg，Patheon France，批號H20080623），每次20mg，每天早晨服用。觀察組在對照組基礎上加服逍遙丸（規格：200 丸/瓶，上海寶龍安慶藥業有限公司，國藥準字Z34020541，其主要成分為柴胡、當歸、白芍、炒白術、茯苓、薄荷、生姜、蜜炙甘草），每次8 丸，每天3 次。兩組患者療程均為4 周。

2.2 觀察指標 （1）漢密爾頓抑郁量表（HAMD）[4]：本研究采用24 項的HAMD 量表評價治療前后兩組患者抑郁癥狀的程度。（2）血清5-HT 水平測定：于入組時及治療4 周后清晨空腹抽取肘靜脈血5mL，采用雙抗體夾心ELISA 法檢測血清5-HT 濃度。5-HT 檢測試劑盒購自美國TPI 公司，檢測儀器為Olympus 5400 全自動生化分析儀。（3）安全性指標：治療前后檢查血、尿常規，肝、腎功能及心電圖。

2.3 療效標準 以HAMD 減分率為評估標準[4]。臨床治愈：HAMD 減分率≥75%；顯效：HAMD 減分率50%～74%；有效：HAMD 減分率25%～49%；無效：HAMD 減分率＜25%。HAMD 減分率=（治療前HAMD評分-治療后HAMD 評分）/治療前HAMD 評分×100%。總有效率=（臨床治愈例數+顯效例數+有效例數）/總例數×100%。

2.4 統計學方法 應用SPSS17.0 軟件進行統計分析。計量資料采用t 檢驗；計數資料采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

3 結 果

3.1 兩組腦卒中患者基線資料比較 觀察組43例，男23 例，女20 例，年齡33～79 歲，平均（57.53±4.70）歲；其中腦梗死35 例，腦出血8 例。對照組43例，男25 例，女18 例，年齡36～77 歲，平均（59.10±5.33）歲；其中腦梗死36 例，腦出血7 例。兩組患者性別、年齡及腦卒中類型等資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

3.2 兩組腦卒中后抑郁患者臨床療效比較 觀察組總有效率明顯高于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組腦卒中后抑郁患者療效比較（例）

3.3 兩組腦卒中后抑郁患者HAMD 評分比較 治療后兩組腦卒中后抑郁患者HAMD 評分較治療前均有改善（P＜0.05），治療后觀察組HAMD 評分明顯低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組腦卒中后抑郁患者治療前后HAMD 評分比較（分）

表2 兩組腦卒中后抑郁患者治療前后HAMD 評分比較（分）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；HAMD：漢密爾頓抑郁量表；觀察組采用逍遙丸+氟西汀治療；對照組采用氟西汀治療

組別 例數 治療前 治療后觀察組4321.02±2.849.18±2.87*對照組4320.75±4.1712.63±3.74*t 值0.136-5.692 P 值0.2420.017

3.4 兩組腦卒中后抑郁患者血清5-HT 濃度比較治療后兩組腦卒中后抑郁患者血清5-HT 濃度均有升高（P＜0.05），觀察組較對照組升高更為明顯（P＜0.01）。見表3。

3.5 不良反應 兩組腦卒中后抑郁患者均未出現明顯的與治療相關的不良反應。

4 討 論

卒中后抑郁（PSD）是中風后最常見的精神情緒障礙，可發生在中風后各個階段。一項收集61 項臨床試驗結果的Meta 分析顯示，PSD 的發生率約為31%[5]。PSD 發病機制復雜，至今尚未明確。研究發現，中樞單胺能神經的功能異常，尤其是下丘腦、杏仁核、海馬、紋狀體及新皮質等區域的5-HT 代謝紊亂及受體功能異常，在PSD 的發病中發揮重要的作用[6]。當中風病灶處于上述5-羥色胺能神經元密集區時，可破壞5-羥色胺能神經元及其轉導路徑，5-HT 生成減少及受體功能異常，從而導致PSD 的發生。

表3 兩組腦卒中后抑郁患者治療前后血清5-HT 濃度比較（ng/mL）

表3 兩組腦卒中后抑郁患者治療前后血清5-HT 濃度比較（ng/mL）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；5-HT：5-羥色胺；觀察組采用逍遙丸+氟西汀治療；對照組采用氟西汀治療

組別 例數 治療前 治療后觀察組4385.02±6.42146.29±6.78*對照組4383.97±5.90121.82±4.73*t 值0.2823.149 P 值0.4370.010

抗抑郁藥是治療PSD 有效的藥物。以氟西汀等為代表的選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑，通過特異性減少突觸間隙5-HT 的再吸收，使得突觸間隙存在的5-HT 的含量升高，增加5-HT 受體興奮性，而發揮抗抑郁的效果[7]。魏春杰等[8]將100 例PSD 患者隨機分為研究組（加用氟西汀治療）與對照組（常規治療），每組50 例，結果顯示，在治療第5 周、第10周和第15 周時，研究組的HAMD 總分、Barthel 指數總分均明顯高于對照組，說明氟西汀可使PSD 患者的抑郁情況好轉，并降低后遺軀體功能障礙的嚴重程度。郭志勇等[9]收集了122 例PSD 患者，通過探討氟西汀治療PSD 患者的療效及患者海馬區氫質子磁共振波譜（1H-MRS）的改變，結果提示，氟西汀顯著提高治療PSD 的療效，其機制與改善海馬神經元的生化代謝異常相關。

卒中后抑郁是中醫“中風”、“郁證”之合病。《醫經溯回集》謂：“諸病之因多起自郁，郁者，滯而不暢也”，是關于郁證發病機制較早的描述，提出氣機阻滯不通為郁證之因。中風病性多以素體正氣不足、氣血虧損為本，以氣血不暢、風痰瘀血、腦竅阻滯或氣血失和、沖逆上擾、血溢腦絡之外為標，屬虛實錯雜之證。中風兼有郁證者，病機復雜，或氣血不足，心神失養，肝體失潤，或氣血瘀阻，心脈不通，肝經凝滯，可致心、肝氣化失常，發為郁證。故治當以行氣疏肝、活血通絡治其標，益氣養心、補血柔肝治其本，兼顧虛實病機。逍遙丸是中醫治療郁證的經典方，常用于治療情志失常病證。方中柴胡、薄荷疏通郁滯之肝氣，理氣以行血，使氣血調順；白芍、當歸補血養肝，益心安神，兼能活血；肝郁易乘脾土，茯苓、白術、甘草補益后天脾土，補氣養血，培土而御木乘。仵倚等[10]通過分析2006 年1 月—2016 年7 月國內外數據庫中逍遙散聯合西藥治療抑郁癥的RCT 研究，總共納入26 個RCT，共2239 例患者，結果顯示逍遙散聯合西藥組的第4 周HAMD-17 減分率及第6 周、第8周HAMD-24 減分率優于單純西藥，提示逍遙散可增加西藥抗抑郁作用。于琦等[11]的基礎研究結果顯示，逍遙散干預組的抑郁模型大鼠的糖水攝取增多，強迫游泳停滯時間減少（P＜0.01），即郁證的核心癥狀減輕，其機制可能與增加抑郁大鼠中樞5-HT1A受體表達，從而調控5-HT 的代謝異常相關。

本研究結果顯示，逍遙丸聯合氟西汀能有效改善卒中后抑郁患者的抑郁癥狀，治療中風后抑郁安全有效，其機制可能與調節血清5-HT 水平相關。