強化呼吸控制訓練治療腦卒中吞咽障礙療效觀察

王魏偉

作者單位：1 浙江中醫藥大學（杭州310053）；2 浙江省立同德醫院康復科（杭州310012）

吞咽障礙是人體所需的營養物質不能安全、有效地經口攝入胃內[1]。腦卒中是最常見的引起吞咽障礙的中樞神經系統疾病之一[2]。近年來，吞咽訓練已在臨床上廣泛開展。本研究在常規吞咽訓練基礎上強化呼吸控制訓練，觀察其對腦卒中吞咽障礙患者療效，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2016 年6 月—2017 年12 月在浙江省立同德醫院康復科、神經內科和神經外科接受康復治療的腦卒中吞咽障礙患者60 例。采用隨機數字表法分成觀察組和對照組，每組30 例。本研究經醫院倫理委員會審核批準，患者均簽署吞咽評估與訓練知情同意書。

1.2 納入標準 （1）符合中華醫學會《中國腦血管疾病分類（2015）》腦血管疾病診斷要點[3]，且經CT 或MRI 檢查存在腦出血或腦梗死；（2）意識清楚，生命體征平穩，無認知障礙或失語，可配合相關評估與治療；（3）經“臨床吞咽功能評估表”[4]評估存在吞咽障礙。

1.3 排除標準 （1）年齡小于18 歲或大于85 歲；（2）有重要臟器功能不全、嚴重肺部感染、惡性腫瘤、精神類疾病等。

2 方 法

2.1 治療方法 兩組患者均給予一般吞咽訓練，具體方法為：（1）頭頸部放松訓練。包括低頭-抬頭、頭左右偏、左右轉頭，各做5～10 次；（2）間接攝食訓練。頜面、唇、舌、腭的感覺和運動訓練，以及空吞咽練習；（3）對舌骨上吞咽肌群行低頻電刺激訓練；（4）對可部分經口進食患者，及時跟進直接攝食訓練。包括進食環境、體位、進食衛生和安全的宣教，進食技巧的學習，吞咽輔助和代償方法訓練。訓練每天1 次，每次30～45min，每周5 天。

觀察組在上述吞咽訓練基礎上增加強化呼吸控制能力的訓練：（1）腹式呼吸。吸氣時引導氣流使腹部隆起，呼氣時腹部自然回復，對習慣胸式呼吸患者，先嘗試仰臥位練習；（2）深呼吸與鼻吸口呼縮唇呼吸。鼻子吸氣使腹式呼吸充分，再收攏嘴唇緩緩呼氣放松；（3）模擬吹蠟燭或吹紙條，達到控制呼吸氣流的作用；（4）咳嗽控制訓練3～5 次。呼吸控制的訓練在每次吞咽訓練開始時進行，每次10～15min，每天1 次，每周5 天。

2.2 觀察指標及方法 分別于治療前和治療4 周后，采用洼田“飲水試驗”和藤島“吞咽障礙臨床療效評價標準”評估患者吞咽功能。（1）洼田“飲水試驗”[5]：共5 級，觀察患者飲30mL 溫開水的完成情況。Ⅰ級：能一次性喝完，且無嗆咳；Ⅱ級：分2 次或以上喝完，且無嗆咳；Ⅲ級：能一次性喝完，但發生嗆咳；Ⅳ級：分次喝完且有嗆咳；Ⅴ級：不能全部喝完，有嗆咳。級數越高表示吞咽功能越差。（2）藤島“吞咽障礙臨床療效評價標準”[6]：1～10 分直觀陳述患者當前攝食吞咽水平。1 分：不能經口進食，也不能進行任何吞咽訓練；2 分：僅可進行間接吞咽訓練；3 分：可進行攝食吞咽訓練，但不能經口進食；4 分：安慰性進食，需其他方式補充營養；5 分：可經口進食1～2 種食物，不充分，需其他方式補充營養；6 分：可經口進食3 種食物，部分仍需其他方式補充營養；7 分：可經口進食3 種食物，滿足營養；8 分：除外特別難吞咽食物，均可經口進食；9 分：經口進食，僅需臨床觀察和指導；10 分：正常攝食。得分越高表示吞咽功能越好。

2.3 療效標準 治愈：“飲水試驗”達到Ⅰ級；顯效：“飲水試驗”提高2 級及以上；有效：“飲水試驗”提高1 級；無效：級數無提高。以顯效率比較吞咽功能改善情況，顯效率=[（治愈例數+顯效例數）/總例數]×100%。

2.4 統計學方法 應用SPSS15.0 統計軟件包進行數據分析。計量資料以均數±標準差（） 表示，計量資料比較采用t 檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，P＜0.05 表示差異有統計學意義。

表1 兩組腦卒中吞咽障礙患者一般資料比較

3 結 果

3.1 兩組腦卒中吞咽障礙患者基礎資料比較 兩組患者的性別、年齡、卒中類型、病程長短及洼田“飲水試驗”分級比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

3.2 兩組腦卒中吞咽障礙患者療效比較 治療4 周后，洼田“飲水試驗”結果顯示，觀察組30 例中治愈10 例，顯效13 例，有效4 例，無效3 例，顯效率76.67%。對照組30 例中治愈7 例，顯效8 例，有效10 例，無效5 例，顯效率50.00%。兩組比較，觀察組顯效率高于對照組（χ2=4.54，P＜0.05）。

3.3 治療前后兩組患者攝食吞咽評分比較 治療后兩組患者藤島“吞咽障礙臨床療效評價標準”評分均較治療前明顯提高（t=3.94，P＜0.05）；組間比較，觀察組攝食吞咽評分提高優于對照組評分（t=2.65，P＜0.05），見表2。

表2 兩組腦卒中吞咽障礙患者藤島攝食吞咽評分比較（分）

表2 兩組腦卒中吞咽障礙患者藤島攝食吞咽評分比較（分）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05；對照組給予一般吞咽訓練；觀察組在一般吞咽訓練基礎上增加強化呼吸控制能力訓練

組別 例數 治療前 治療后觀察組302.98±1.618.11±0.87*△對照組303.01±0.976.32±1.42*

4 討 論

腦卒中后吞咽障礙的發生率報道不一，急性期平均可高達50%以上。真性或假性球麻痹導致吞咽相關的神經、肌肉活動異常，使兼具呼吸與吞咽功能的動作執行出現不協調，更易誘發誤吸等后果[7]。

洼田“飲水試驗”是經典的吞咽功能篩查和評估工具，安全便捷；藤島“吞咽障礙臨床療效評價標準”通過1～10 分客觀、細致標記出患者當前的經口進食能力，已較多被應用于臨床吞咽功能評估。

呼吸和吞咽關系密切，咽是其共同通道。在動作時相上，吞咽動作應在吸氣結束后、呼氣開始前完成。常規的吞咽訓練圍繞攝食吞咽的基本生理活動，對頭頸、下頜、唇、面、舌、腭、咽肌等器官進行感覺刺激和運動練習，選擇適宜的食物和輔助技術訓練吞咽能力，并為患者尋找個體化的代償技巧，從而改善吞咽狀況[8-9]。這些是對吞咽動作的直接訓練。而在呼吸控制訓練中，腹式呼吸鞏固呼吸深度和力度，使呼吸高效且提高肺功能；深呼吸不僅可改善全身氧供，也可訓練呼吸動作的控制，為一些吞咽輔助和代償技術提供良好的生理基礎。鼻吸口呼、縮唇呼吸、模擬吹氣可以促進呼吸的口鼻分離和對呼氣氣流的控制，也通過唇部動作的配合使吞咽從口腔期到咽期更加順暢完成。咳嗽是人體最基礎的反射動作之一，需要患者具備一定的肺活量、咽部力量等。同時，有效利用咳嗽也是吞咽功能的重要體現[10]。所有訓練均通過自下而上地促進大腦皮質功能重組和延髓吞咽中樞功能重建，從而改善患者吞咽功能。本組資料顯示，觀察組30 例患者顯效率（76.67%）和攝食吞咽評分（8.11±0.87）分明顯優于對照組，說明呼吸控制訓練的強化能較好促進卒中后吞咽障礙的療效，與已有的研究[11-12]基本一致。

本研究的評估與訓練方式較易開展，且相對安全，患者依從性好。存在的不足是限于儀器評估的不完善，未能運用吞咽造影這項評估“金標準”來進行療效評定，力爭在今后續研究中改進。