小組式作業治療對輕中度老年癡呆患者認知功能的影響

鄭素琴

作者單位：浙江中醫藥大學附屬第三醫院康復科（杭州310005）

老年癡呆是老年人最常見的一種起病隱匿的進行性發展的神經系統退行性疾病，但其病因迄今為止不能做出全面合理科學的解釋，故而在臨床治療方面存在較大的困難[1]。近年來，非藥物治療手段以對患者的認知訓練以及日常生活能力的訓練為主，通過提升患者參與社會娛樂活動的積極性，從而減緩感知能力衰退，提高生活質量。本研究以小組形式的作業療法對老年性癡呆患者進行認知功能干預，通過對觀察組和對照組以及干預前后患者的認知功能和日常生活能力差異情況來認證小組式作業療法在臨床中的實效性。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2015 年2 月—2016 年8 月在浙江中醫藥大學附屬第三醫院康復科住院治療的且符合相應條件的老年癡呆患者60 例，其中輕度癡呆32例，中度癡呆28 例，將輕度癡呆患者及中度癡呆患者采用隨機數字表法分別隨機平行分組，分為觀察組和治療組，每組30 例。本研究通過醫院醫學倫理委員會審核，患者均簽署知情同意書。

1.2 入組標準 （1）符合WHO 的國際疾病分類第十版（ICD-10）的診斷標準[2]，確診為老年癡呆的患者;（2）具有簡單的語言交流能力，能理解并且能執行簡單操作指令；（3）自愿參加小組作業活動，精神狀態穩定；（4）排除心肌梗死、外傷、急性感染、伴有嚴重并發癥的患者。

2 方 法

2.1 治療方法 兩組患者均接受常規藥物治療、物理治療及作業治療。對照組采用常規作業活動訓練，如根據患者功能狀況設計的益智拼圖、插件及日常生活活動（activities of daily living，ADL）能力訓練等，每次40min，每天1 次，每周5 天。治療組在20min 常規作業活動訓練的基礎上加用20min 小組式作業治療訓練。治療團隊由專門的治療師組成，每次約20min，每天1 次，每周5 天，訓練內容：（1）打撲克、下象棋、打麻將，組織對此項目感興趣的患者2～4名，進行訓練，可任其自由發揮，一名治療師從旁進行指導，鼓勵；（2）折紙、編織、串珠，適合女性患者，可做些簡單的小物件，治療師在旁可鼓勵患者多進行彼此間經驗的交流，還可將作品進行展示；（3）寫字、繪畫，可組合也可單獨完成，完成后讓患者對其創作進行簡單闡述，其作品可進行展示；（4）打太極拳、站立套圈，此項目對上下肢的協調要求性較高，套圈時還可以進行比賽，加強競爭性。

2.2 評定方法 治療前、治療3、6 個月后，分別用簡易智力狀況檢查法（mini-mental state examination，MMSE）[3]、中文版蒙特利爾認知評估量表（Montreal cognitive assessment，MoCA）[4]評分以及改良Barthel指數（modified Barthel index，MBI）[5]對其進行評定。簡易智力狀況檢查法（MMSE）：量表總共為30 項題目，每回答正確1 題為1 分，回答錯誤或答不知道的評為0 分，該量表總分值范圍為0～30 分。其測驗成績高低還與患者的文化程度密切相關，文盲≤17 分，小學≤10 分，初中及以上≤24 分，即可判定為老年癡呆。癡呆嚴重程度分級：MMSE≥21 為輕度障礙，MMSE 為10～20 分為中度障礙，MMSE≤9 為重度障礙。蒙特利爾認知評估量表（MoCA）共有11 項檢查內容，其內容包含：注意與集中，執行功能，記憶，語言，視結構技能，抽象思維，計算和定向力。總分約30分，完成大約需要10min。評分標準以MoCA 使用與評分指導手冊為準，英文原版的測試結果表示正常值為≥26 分。當受教育年限≤12 年則加1 分。與MMSE 量表評定間隔1h 以上。改良Barthel 指數（MBI）評定內容包括修飾、進食、洗澡、穿衣、大便控制、小便控制、如廁、床椅轉移、平地行走50m 以及上下樓梯共10 項內容，每一項分5 個等級，每一項每一級的分數均不相同，總分為100 分。

2.3 統計學方法 應用SPSS19.0 軟件對數據結果進行分析處理，計量資料以均數±標準差（）表示，采用方差分析和t 檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05 表示差異具有統計學意義。

3 結 果

兩組老年癡呆患者性別、平均年齡、平均受教育年限、平均病程等基本資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組老年癡呆患者一般資料比較（）

表1 兩組老年癡呆患者一般資料比較（）

注：對照組采用常規作業活動訓練；治療組在常規作業活動訓練基礎上增加小組式作業治療訓練

組別 例數 性男別（例女） 平（均歲年）齡受教（育年）年限 平（均年病）程治療組3021974.63±6.916.43±2.063.57±1.26對照組30191176.10±7.046.73±2.083.46±1.08

治療前，兩組老年癡呆患者MMSE、MoCA、MBI評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療3 個月以及治療6 個月后，兩組治療后MMSE、MoCA、MBI評分與治療前相比較，差異有統計學意義（P 均＜0.05）；與對照組相比較，治療組治療3 個月及6 個月后MMSE、MoCA、MBI 評分均有顯著提高（P 均＜0.05）。見表2。

4 討 論

小組式訓練其起始可以追溯到二十世紀四十年代，以Moreno 的心理游戲和Slavson 的精神分析集體精神治療的嘗試[6]，該治療方式被美國應用于治療二戰后精神病患者而普及，發展至今現已成為實施作業治療的重要技術手段。

老年癡呆患者其疾病發展過程為開始出現精神障礙至患者逐漸喪失生活自理能力，該病的主要特點為漸進性、緩慢發展至認知功能衰退，并呈現出不可逆性，因此在早期對老年癡呆患者采取積極有效的治療手段對于延緩病情惡化、提升患者生活質量具有非常顯著的臨床意義[7]。

在本研究中，兩組老年癡呆患者治療3 個月及6個月以后，MMSE、MoCA、MBI 評分相較于治療前，均有顯著提高，提示作業療法在老年癡呆患者認知功能的治療上有積極作用。一般我們對老年癡呆患者都采取一對一的常規治療手段，治療師會在作業治療前，依據患者的實際情況進行評定并設計相應的治療方案，用以改善患者軀體和精神疾患。但是常規的治療手段僅僅局限于改善患者的某些運動功能，卻無法更大限度地激發患者對于治療的參與性，患者往往淪為被動的治療，缺少必要的積極性和主動性。

表2 兩組老年癡呆患者治療前后的MMSE、MoCA、MBI 評分比較（分）

表2 兩組老年癡呆患者治療前后的MMSE、MoCA、MBI 評分比較（分）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與本組治療3 個月后比較，△P＜0.05；與對照組治療后比較，▲P＜0.05；MMSE：簡易智力狀況檢查；MoCA：中文版蒙特利爾認知評估量表；MBI：改良Barthel 指數；對照組采用常規作業活動訓練；治療組在常規作業活動訓練基礎上增加小組式作業治療訓練

組別 例數MMSEMoCAMBI治療組30治療前17.17±2.8916.60±2.0648.37±10.63治療后3 個月20.30±2.54*▲19.57±2.23*▲59.73±8.23*▲治療后6 個月22.26±1.57*△▲21.20±1.81*△▲69.53±9.02*△▲對照組 治療前17.43±2.8416.83±2.7148.23±13.25 30治療后3 個月18.90±2.71*18.27±2.64*54.63±10.79*治療后6 個月20.37±2.76*△19.67±2.52*△60.43±9.65*△

治療組患者采用小組式的作業訓練治療3 個月及6 個月后，認知功能及日常生活能力明顯改善，療效較對照組有所提高。以小組形式作業治療對老年癡呆患者進行訓練，訓練中所設計的內容項目豐富多樣，選擇性多，可根據患者的興趣愛好進行選擇，以調動患者在治療中的積極性，增加患者之間的共同語言，提高交流能力，激發其自我價值。不斷挖掘其潛能，建立患者自我照顧能力[8]。同時利用老年患者愛好娛樂，渴望交流的心理特點，根據患者病程不同階段，不同愛好來設計相關的作業活動，將老年癡呆患者以小組形式聚集在一起，營造一個舒適且適合溝通交流的氛圍，為患者提供一個社交的空間，提高其人際溝通能力，增加社會參與度，使其擺脫枯燥，乏味，壓抑的老年生活環境，提高其認知功能及生活質量。有研究表明，豐富的環境對大腦具有終生的接近全能的可塑性，豐富環境能有效改善大腦的可塑性，促進腦功能的康復[9]。