超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下細(xì)針穿刺術(shù)診治胰腺占位后常規(guī)檢測(cè)血清淀粉酶的必要性研究

超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下細(xì)針穿刺術(shù)(Endoscopic ultrasound fine needle aspiration，EUS-FNA)是目前獲取組織細(xì)胞學(xué)診斷的一種安全可靠的技術(shù)[1-3]，已用于診斷胰腺疾病[4-5]。EUS-FNA術(shù)后胰腺相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)病率很低，只有0～5.0%[4-7]，其中最常見(jiàn)的是高淀粉酶血癥和急性胰腺炎(AP)。目前有些醫(yī)院將血清淀粉酶檢測(cè)作為評(píng)估EUS-FNA術(shù)后并發(fā)癥的指標(biāo)，但臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)EUS-FNA術(shù)后高淀粉酶血癥一般會(huì)自行恢復(fù)，因此術(shù)后是否常規(guī)檢測(cè)淀粉酶水平尚存爭(zhēng)議。為此，本研究分析EUS-FNA術(shù)后高淀粉酶血癥和AP的高危因素，明確EUS-FNA術(shù)后是否常規(guī)檢測(cè)血清淀粉酶水平。

一、資料與方法

1．研究對(duì)象：回顧性分析2008年1月至2015年12月間上海長(zhǎng)海醫(yī)院消化內(nèi)科行EUS-FNA術(shù)的941例胰腺占位患者的臨床資料。記錄患者年齡、性別、腫塊位置、腫塊類(lèi)型及病理診斷、穿刺針的規(guī)格、穿刺次數(shù)、操作的內(nèi)鏡醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)、患者術(shù)后的腹痛評(píng)分。本研究經(jīng)長(zhǎng)海醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

2．高淀粉酶血癥定義和AP嚴(yán)重程度分級(jí)：采集患者EUS-FNA術(shù)前及術(shù)后3、24 h的血清淀粉酶檢測(cè)數(shù)據(jù)。EUS-FNA術(shù)后24 h內(nèi)血清淀粉酶大于120 U/L(正常上限)且在基線水平3倍內(nèi)被診斷為高淀粉酶血癥。 術(shù)后血清淀粉酶水平大于正常上限3倍，且出現(xiàn)腹痛等癥狀是診斷為AP， EUS-FNA術(shù)后AP的嚴(yán)重程度根據(jù)Cotton等[8]制定的共識(shí)意見(jiàn)標(biāo)準(zhǔn)分為3級(jí)：住院2～3 d為輕度AP，住院4～10 d為中度AP，住院超過(guò)10 d為重度AP。

3．腹痛的視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)：使用視覺(jué)模擬評(píng)分量表判定腹痛程度，0分為無(wú)痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度和重度疼痛(陣發(fā)性疼痛4分，持續(xù)性疼痛5分，持續(xù)性加重的疼痛6分)，逐漸劇烈的疼痛且無(wú)法忍受7～10分。

二、結(jié)果

1．一般資料：941例患者年齡為29～90歲，中位年齡66歲；男女性別比為1.5∶1；548例(58.2%)腫瘤位于胰頭或鉤突部，393例(41.8%)位于胰體或胰尾部；146例(15.5%)為囊性病變，795例(84.5%)為實(shí)質(zhì)性病變；779例(82.8%)使用22G穿刺針，152例(16.2%)用19G穿刺針，10例(1.1%)用25G穿刺針；最后診斷512例(54.4%)為惡性病變，429例(45.6%)為良性病變。

2．術(shù)后血清淀粉酶水平變化：術(shù)后單純高淀粉酶血癥127例(13.5%)，術(shù)后3、24 h淀粉酶平均水平分別為(480±274)、 (415±246)U/L；并發(fā)AP 7例(0.74%)，均為輕度AP，術(shù)后3、24 h淀粉酶平均水平分別為(500±497)、(307±219)U/L；而淀粉酶未升高的807例患者術(shù)后3、24 h的淀粉酶平均水平分別為(75±52)、 (59±45)U/L，934例未發(fā)生AP患者的淀粉酶平均水平分別為(84±78)U/L 和(68±82)U/L。

3．發(fā)生高淀粉酶血癥或AP的危險(xiǎn)因素：高淀粉酶血癥的發(fā)生與腫塊位置有關(guān)，但與患者性別、年齡、胰腺炎病史、腫塊類(lèi)型、細(xì)針規(guī)格以及穿刺次數(shù)和內(nèi)鏡操作經(jīng)驗(yàn)無(wú)關(guān)(表1)。發(fā)生AP的7例患者情況見(jiàn)表2，腫瘤位于胰頭部的患者術(shù)后發(fā)生AP的風(fēng)險(xiǎn)高于腫瘤位于胰體部患者，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[1.09%(6/548)比0.25%(1/393)，P=0.249]。胰腺實(shí)質(zhì)性占位與囊腫占位、初學(xué)者與有經(jīng)驗(yàn)內(nèi)鏡醫(yī)師操作的術(shù)后AP發(fā)病率的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[0.63%(5/795)比1.37%(2/146)，P=0.298；1.28%比0.57%，P=0.374]。

表1 血清淀粉酶增高的潛在危險(xiǎn)因素的單因素和多因素分析

表2 術(shù)后發(fā)生AP患者的臨床資料

4．術(shù)后腹痛評(píng)分預(yù)測(cè)AP的價(jià)值：56例(5.95%)患者術(shù)后出現(xiàn)腹痛，其中12.5%的患者進(jìn)展為AP，其腹痛平均分值為(5.90±1.46)分， 未進(jìn)展為AP的患者腹痛平均分值為(4.31±1.39)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.008)。根據(jù)ROC曲線分析，預(yù)測(cè) EUS-FNA術(shù)后AP腹痛評(píng)分的臨界值為5.5分，>5分判斷AP的敏感度、特異度和準(zhǔn)確性分別為71.4%、81.6%和80.4%(圖1)。

討論ERCP術(shù)后常規(guī)檢測(cè)血清淀粉酶，但EUS-FNA術(shù)后是否需要采血檢測(cè)血清淀粉酶目前尚無(wú)定論。有些醫(yī)院常規(guī)將血清淀粉酶作為EUS-FNA術(shù)后評(píng)估高淀粉酶血癥及AP的臨床依據(jù)[9-11]，但高淀粉酶血癥通常會(huì)自行恢復(fù)，AP的發(fā)生率很低，所以明確EUS-FNA術(shù)后淀粉酶測(cè)定的指征對(duì)臨床醫(yī)師尤為必要。

Fernandez-Esparrach等[12]和Gress等[13]報(bào)道的EUS-FNA術(shù)后高淀粉酶血癥發(fā)生率分別為5%和11%。本研究收集941例患者行EUS-FNA，13.5%的患者術(shù)后發(fā)生高淀粉酶血癥，高于文獻(xiàn)報(bào)道，其原因可能是由于EUS-FNA術(shù)后血清淀粉酶檢測(cè)的時(shí)間點(diǎn)不同。Fernandez-Esparrach等[12]以術(shù)后8 h作為檢測(cè)時(shí)間點(diǎn)，Gress等[13]以術(shù)后2 h作為檢測(cè)時(shí)間點(diǎn)，本組是術(shù)后3、24 h。本組0.74%的患者術(shù)后發(fā)生AP，且均為輕度AP。EUS-FNA術(shù)后發(fā)生高淀粉酶血癥的危險(xiǎn)因素只有胰頭部占位，與其他臨床資料、穿刺針口徑、操作醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)等因素均無(wú)顯著關(guān)系，與Voss等[14]報(bào)道的腫塊在胰頭部的患者比在其他位置的患者更有可能發(fā)生EUS-FNA術(shù)后胰腺炎的意見(jiàn)一致。誘導(dǎo)EUS-FNA術(shù)后高淀粉酶血癥和AP的機(jī)制仍不清楚，但胰腺穿刺引起的急性炎癥和水腫使術(shù)后血清淀粉酶水平升高似乎是合理的。尤其當(dāng)穿刺胰頭或胰腺鉤突部占位的患者時(shí)腫塊通常離超聲內(nèi)鏡探頭較遠(yuǎn)，所以經(jīng)十二指腸穿刺方向比較難以控制，在到達(dá)目標(biāo)位置之前，穿刺針必須穿過(guò)大量的正常胰腺組織。但本組EUS-FNA術(shù)后AP發(fā)病率與腫塊位置并沒(méi)有顯著關(guān)系，因此胰頭占位患者行EUS-FNA術(shù)后沒(méi)有必要檢測(cè)血清淀粉酶。

圖1 術(shù)后腹痛的ROC曲線

腹痛是AP的重要癥狀，本組術(shù)后腹痛發(fā)生率達(dá)5.95%，其中的12.5%患者進(jìn)展為AP。通過(guò)對(duì)腹痛評(píng)分的ROC曲線分析，預(yù)測(cè) EUS-FNA術(shù)后AP腹痛評(píng)分的臨界值為5.5分。為了減少EUS-FNA術(shù)后AP的誤診和便于臨床應(yīng)用，當(dāng)腹部疼痛評(píng)分>5分時(shí)需要定時(shí)監(jiān)測(cè)血清淀粉酶。