小兒腹股溝斜疝腹腔鏡手術治療現狀與進展

尚培中，潘虹霞，王鐵山，李曉武，苗建軍，王 華，王 金，張金江

(1.中國人民解放軍第二五一醫院，河北 張家口，075000；2.陸軍通信訓練基地學兵訓練一隊)

小兒腹股溝斜疝系出生后腹股溝鞘狀突未閉或閉鎖不全引起的先天性解剖異常性疾病。男性多于女性，總體發病率為0.8%～4.4%，早產兒可達30%[1-2]。非隱匿性疝超過6個月常難以自愈，疝囊不斷增大，活動不便，出現下腹部及會陰區墜脹不適，12%～17%可發生嵌頓，導致腸梗阻、睪丸或卵巢梗塞甚至壞死，嚴重時可危及生命[3-4]。因此，超過1歲需考慮手術治療。由于小兒疝多不存在腹壁薄弱因素，對于大多數疝囊行高位結扎即可治愈。近年隨著微創醫學技術的發展，腹腔鏡治療小兒腹股溝斜疝方興未艾。本文現就其臨床應用現狀與進展作一綜述。

1 不切開內環口腹膜的單純疝囊高位結扎術

1.1 技術優勢 小兒腹股溝短小，且發育不全，解剖層次感不如成人，傳統開放手術有損傷髂腹下神經、髂腹股溝神經、精索血管及輸精管之虞。腹腔鏡手術治療小兒腹股溝斜疝可避免開放手術的諸多不足，經大量臨床應用證實其優勢為[2,5-8]：(1)不解剖腹股溝管，降低了腹股溝神經的損傷風險，無需剝離精索組織，保護了提睪肌、肌肉、腱膜組織，有效避免了傳統開放手術造成的創傷及陰囊血腫、缺血性睪丸炎等并發癥。(2)利用腹腔鏡的放大作用可清晰辨識腹壁下血管、輸精管及精索血管，全面觀察腹腔內臟器情況，發現其他病變時可同時處理。(3)探查對側是否存在鞘狀突閉合不全或隱匿性腹股溝疝，并可同期實施預防性手術，降低二次手術的幾率[9]。(4)可同期治療精索鞘膜積液[10]。單側腹股溝斜疝，對側同時患精索鞘膜積液或腹腔鏡術中意外發現對側精索鞘膜積液時，可一期手術處理。(5)對于傳統開放手術后復發疝，優勢更明顯。(6)患兒創傷小，手術時間短，安全性高，術后康復快，瘢痕少。

1.2 技術要點 縱觀近年有關小兒腹股溝斜疝腹腔鏡疝囊高位結扎術的相關文獻，多采用5 mm微型腹腔鏡，也有2.4 mm、3.3 mm或10 mm腹腔鏡的報道。患者一般取頭低足高15°～20°位，氣腹壓力控制在10 mmHg以下，根據Trocar數量可分為單孔法、兩孔法、三孔法3種術式。穿刺針(器)、引線、套線、置圓針、縫合、打結等技術的應用可達十余種，歸納起來主要包括兩大類：(1)結扎線結埋于皮下組織內的提插式腹壁穿刺縫合疝囊高位結扎法。此法又包含兩種技術：①刺破腹膜的高位結扎技術(圖1)：多于臍左側或右側做3 mm或5 mm輔助孔，于內環口體表投影最高點(12點)穿刺1～2 mm小孔，將帶線穿刺針、套管針或鉗式針刺向腹腔，線尾留長，自內環口腹側沿腹膜前間隙潛行于內環口內半周或外半周至背側最低點(6點)，刺破腹膜進入腹腔，經輔助孔用操作鉗將縫線一端拽入腹腔，退出帶線針，再由原穿刺點適當改變路線，沿內環口另外半周腹膜前間隙潛行，在首次刺破腹膜處(6點)穿出入腹，將首次置入腹腔內的縫線線頭套入線環內或直接用鉤針、鉗式針拉出腹腔，使內環口處疝囊頸部一圈接近完整的荷包縫合，收緊縫線即可關閉疝囊頸部，切口皮下牢固打結[6-8,11]。②不刺破腹膜的高位結扎技術(圖2A、2B)：將外徑為1.3 mm、針體長度為7.0 cm的雙通道深靜脈穿刺針前端彎曲成160°～170°雪橇狀，置入單股對折的Prolene線，線環位于針前端，兩線尾自主通道一并穿出。首先，經內環口腹側最高點穿刺進入腹膜前間隙，潛行于內環口內側，副通道酌情注水，協助分離，跨越輸精管、精索血管(女性患兒不強求跨越子宮圓韌帶)，約達2/3周退出穿刺針，將線環留在腹膜前間隙內。第二步，再將穿刺針經同一穿刺點進入腹膜前間隙，潛行于內環口外側1/3周，并由首次置入的線環內穿過，將單股Prolene線經穿刺針推送入腹膜前間隙，牽拉線環即可帶出第2根線，從而完成疝囊高位結扎[12]。(2)結扎線結留置于腹腔內的圓針縫合疝囊高位結扎法。包含兩種技術：①單操作孔縫合腹內與體外聯合打結法(圖3)：腹腔鏡監視下，自內環口腹側最高點投影位置將帶線圓針于此處刺入腹腔，線尾留于腹腔外，經單一輔助孔用持針器夾住圓針沿內環口分次潛行縫合腹膜1周，一手拉住留在腹腔外的線尾，腹腔內用分離鉗單手打結后擠壓疝囊內氣體，收緊荷包，打結固定后用腹腔鏡剪刀剪線，剪去多余線段，將結扎線結留置于腹腔內，圓針由腹壁穿出[13]。②雙操作孔縫合完全腹內打結法(圖4)：在上述基礎上對側另加一個輔助操作孔，將內環口下緣腹膜、上緣腹膜及淺層腹橫筋膜一并行荷包縫合，兩操作孔配合完成腹內打結[14]。

1.3 注意事項 為減少相關并發癥，保證治療效果，術中應注意：(1)進針不能太深，清晰見到縫針在腹膜下穿行即可，防止損傷輸精管、精索血管等；(2)潛行分離縫合內環口處腹膜時操作應輕柔，根據腹膜松弛度決定內環口腹膜縫合范圍，避免反復提拉、撕裂腹膜；(3)左、右半圈縫合穿線時，出入針處應為同一針眼、單一通道，以使疝囊頸部嚴密閉合，不留間隙[15]；(4)潛行縫合時不宜過度向腹腔內提拉囊壁，以免在疝囊體而非在疝囊頸部結扎、增加疝復發的可能性；(5)應用慕絲、泰絲、Prolene等不可吸收線縫合，利于減少術后復發。

1.4 復發原因 (1)內環口疝囊頸前后徑>1.5 cm，周圍腹橫筋膜薄弱，張力降低，腹膜松弛度較大，術后腹壓增高使腹膜再次下移進入腹股溝管；(2)腹膜縫合不嚴密，未能完整關閉疝囊頸；(3)應用可吸收線處理疝囊，或不可吸收線韌度不夠，術后發生斷裂；(4)應用提插式腹壁穿刺縫合時，兩次進針間距過小或過大，導致線結縮至腹腔內或疝囊頸關閉不牢固；(5)輔助鉗提拉內環口腹膜時將部分疝囊拉入腹腔導致低位結扎，收緊荷包后形成盲袋，術后隨著腹壓增高腹膜下移演變為新的疝囊。

2 切開內環口腹膜的疝囊高位離斷縫合術

自內環口外側緣開始，圍繞內環口銳性切開腹膜一周，保護、顯露輸精管及精索血管，避免電凝，適度剝離遠端疝囊并切除部分疝囊，或不剝離遠端疝囊，將其保留于腹股溝管內，經下腹壁直接將帶Prolene線的圓形縫合針引入腹腔內，縫合關閉內環口兩側近端腹膜[14](圖5A、5B)。此法適應證較寬，但創傷較大，臨床應用較少。

3 利用下腹部皺襞制作腹膜瓣片修補術

單純疝囊高位結扎術僅使腹橫筋膜缺損得到小范圍閉合，因此仍有一定的復發率。多數學者認為，未婚育患者不宜采用人工合成材料進行修補[16]；為降低復發率，有的學者主張在腹腔內進行縫合打結[13-14]或體外打結后將線結送入腹腔內[17]，避免結扎線對肌肉組織的切割及線頭對皮下組織的刺激作用。也有學者采用內環口腹膜雙荷包結扎法或內環口緊縮術[18]。對于學齡前患兒及較大疝囊，有的學者嘗試采用患兒自身組織加強內環口，文獻報道[18-23]將臍正中襞、臍內側襞直接向患側牽拉縫合覆蓋內環口，但此術式難免存在一定牽張力，有時會撕裂腹膜導致修補失敗，部分患兒術后可產生較長時間的牽拉疼痛及伸腿不適。由于兩側臍內側襞較臍正中襞距內環口更近，因此目前多利用臍內側襞縫合覆蓋同側內環口。動物試驗證實，可將臍內側襞作為一個獨立解剖結構加以利用[24-25]。李曉軍等[26]認為，制作臍內側襞腹膜瓣片覆蓋內環口，較大者可基本覆蓋肌恥骨孔區域，由于其被覆左右兩層腹膜，且能與遮蓋的壁層腹膜有機融合為一體，從而加強該區抗張力強度，有效發揮支撐屏障作用。筆者在臨床實際應用中證實，整塊游離制作同側臍內側襞腹膜瓣片，可無張力地覆蓋于內環口，發揮加強與支持作用，效果確切，術后疼痛與單純疝囊高位結扎術相當。

3.1 技術方法 腹壁兩側分別建立操作孔。將患側臍內側襞經臍下緊貼腹壁自頭側向尾側整塊分離，制成(5～7)cm×(2～3)cm呈矩形的腹膜瓣片，將之向外側翻轉約90°，縫合覆蓋于內環口周圍，用4-0或3-0帶線針將臍內側襞邊緣與對應腹膜間斷縫合固定6～8針(圖6)。

3.2 主要優勢 (1)臍正中襞僅1個，而臍內側襞左、右各1個，可同時修補雙側腹股溝斜疝；(2)用較寬大的臍內側襞瓣片遮蓋同側內環口以外2～3 cm，較大范圍地加強了肌恥骨孔區域，實現全面修補，利于避免斜疝復發或再發直疝、股疝；(3)臍內側襞的位置改變可使腹股溝區腹膜外脂肪墊上移，下腹部腹膜張力、腹股溝管斜度均可發生改變，腹壓增大時腹膜受力均勻，腹橫筋膜將壓力傳導至腹外斜肌腱膜，利于使腹股溝管形成關閉狀態；(4)由于翻轉覆蓋縫合后局部無牽張力，避免了患兒術后疼痛及伸腿不適，康復快，復發率低。

圖1 刺破腹膜的高位結扎技術 圖2A 不刺破腹膜的高位結扎技術(A:對折2-0 Prolene線的自制針；B:穿刺針) 圖2B 不刺破腹膜的高位結扎技術

圖3 單操作孔縫合腹內與體外聯合打結法 圖4 雙操作孔縫合完全腹內打結法

圖5A 切開內環口腹膜的疝囊高位離斷縫合術(切除疝囊) 圖5B 切開內環口腹膜的疝囊高位離斷縫合術(縫合關閉腹膜)

圖6 利用臍內側襞制作腹膜瓣片修補術

3.3 注意事項 (1)精準的手術操作是安全完成手術的重要環節，因此，術者應具備較熟練的腹腔鏡技術；(2)臍內側襞較小的患者，不可勉強施術；(3)固定臍內側襞瓣時縫合不宜過深，以免損傷腹膜外間隙的精索、血管、神經及膀胱；(4)為促進瓣片與腹壁腹膜粘連愈合，可用電凝棒對臍內側襞瓣片、恥骨肌孔區域擬覆蓋的腹膜進行點狀電凝，使部分腹膜面上的上皮組織由光滑變粗糙；(5)縫合固定臍內側襞瓣片時采用可吸收線，可利于減少腸粘連的發生。

4 結 語

腹腔鏡手術具有突出的微創優勢。不切開內環口腹膜的單純疝囊高位結扎術系目前主流術式，與傳統開放疝囊高位結扎術相比，手術時間短，術中出血量少，可發現并同時治療對側隱匿性疝，術后并發癥少，住院時間短，尤其適于6歲以下、身高不達標或內環口疝囊頸前后徑<1.5 cm的患兒。切開內環口腹膜的疝囊高位離斷縫合術，因創傷較大，在小兒腹股溝斜疝治療中應用較少。利用下腹部皺襞制作腹膜瓣片修補術，主要用于7～14歲、身高超標或內環口疝囊頸前后徑>1.5 cm、腹膜松弛度較大、術后復發的患兒。大量臨床實踐表明，腹腔鏡手術治療小兒腹股溝斜疝操作簡單，安全可靠，腹壁瘢痕輕微，可作為治療兒童腹股溝斜疝的標準術式。