病案信息與統(tǒng)計(jì)一體化管理的實(shí)現(xiàn)途徑分析

摘 要：作為醫(yī)院重要資源一部分的病案信息，在臨床科研、醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)、臨床教學(xué)以及醫(yī)療中發(fā)揮著至關(guān)重要的作用，同時(shí)也為醫(yī)療糾紛的處理提供了法律依據(jù)。隨著現(xiàn)代化進(jìn)程腳步的不斷加快，數(shù)字化醫(yī)院建設(shè)迫在眉睫，建設(shè)數(shù)字化病案信息的統(tǒng)計(jì)、收集、保存、處理以及一體化管理，受到醫(yī)院決策者的高度重視。本文以病案統(tǒng)計(jì)管理現(xiàn)狀為出發(fā)點(diǎn)，探討了病案信息統(tǒng)計(jì)管理一體化的可行性與重要性，并對(duì)其實(shí)現(xiàn)途徑進(jìn)行重點(diǎn)闡述。

關(guān)鍵詞：病案信息；統(tǒng)計(jì)一體化管理；信息管理

中圖分類號(hào)：R197.3；TP391 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：2096-4706（2018）09-0018-02

Abstract：Medical record information as an important part of the hospital resources，plays a vital role in clinical scientific research，medical statistics，clinical teaching and medical treatment. It also provides legal basis for the treatment of medical disputes. With the rapid pace of modernization，the construction of digital hospital is imminent. How to build the digital medical records statistics，collection，preservation，processing and integrated management is highly valued by the policy-makers of the hospital. Based on the status of medical record statistics management，this paper discusses the feasibility and importance of the integration of medical records information and statistics management，and focuses on the ways to realize it.

Keywords：medical record information；integrated management of statistics；information management

0 引 言

病案信息是醫(yī)院最重要的信息庫(kù)，同時(shí)也是醫(yī)院統(tǒng)計(jì)管理至關(guān)重要的一部分。通過(guò)病案信息不僅可以很好地反映醫(yī)院管理的實(shí)際情況，而且還可以反映醫(yī)護(hù)工作者的工作能力、業(yè)務(wù)素質(zhì)，為醫(yī)院管理、醫(yī)療水平的評(píng)價(jià)提供重要參考。但因?yàn)闅v史原因，我國(guó)大部分醫(yī)院在統(tǒng)計(jì)建設(shè)以及病案信息管理建設(shè)方面都是獨(dú)立分開(kāi)的，這種情況導(dǎo)致的重復(fù)勞動(dòng)與醫(yī)院信息工作發(fā)展規(guī)律相悖，同時(shí)也無(wú)法滿足現(xiàn)代醫(yī)院對(duì)數(shù)字化、信息化的要求。基于此，積極探索并構(gòu)建病案統(tǒng)計(jì)管理一體化的管理模式才能順應(yīng)時(shí)代潮流，滿足現(xiàn)代醫(yī)院的發(fā)展需要。

1 病案信息與統(tǒng)計(jì)管理現(xiàn)狀

隨著現(xiàn)代醫(yī)療事業(yè)的深入改革以及電子病歷系統(tǒng)的普及應(yīng)用，病案信息逐步實(shí)現(xiàn)無(wú)紙化，但醫(yī)院對(duì)于終末病案的保存依然過(guò)于傳統(tǒng)，加之近兩年來(lái)病案信息量逐步遞增，使得病案原件大量積存，傳統(tǒng)病案保存方法存在著諸多的缺陷。

1.1 保管方面

現(xiàn)階段，電子病歷系統(tǒng)建設(shè)是為了將患者入院接受治療過(guò)程中的各類診斷與治療信息無(wú)紙化、數(shù)字化。對(duì)于存儲(chǔ)空間的要求比較高，財(cái)力、人力等方面的投入比較大，以維護(hù)管理電子病歷系統(tǒng)。

1.2 安全方面

在病案管理的不同環(huán)節(jié)，病案依然需要通過(guò)手工方式將信息逐條錄入，原本的病案流通系統(tǒng)并沒(méi)有取代手工錄入。病案信息管理過(guò)程的監(jiān)控力度不足，信息化程度低。另外，原始的紙質(zhì)病歷存在諸多的安全隱患，極易因人為原因或是火災(zāi)、水災(zāi)、地震等自然災(zāi)害等而影響紙質(zhì)病案信息的安全。

1.3 查找方面

電子病案系統(tǒng)正在建設(shè)以及進(jìn)行大范圍的普及推廣。現(xiàn)階段，常用病案管理子系統(tǒng)主要有病案流通系統(tǒng)、病案編目子系統(tǒng)、信息檢驗(yàn)系統(tǒng)、電子病歷瀏覽器、醫(yī)囑打印系統(tǒng)、病案信息復(fù)印記錄系統(tǒng)和醫(yī)護(hù)工作站報(bào)表等，由于各個(gè)系統(tǒng)都是獨(dú)立的，所以在查找某個(gè)患者的信息記錄、治療情況以及診斷情況等類別資料時(shí)，需要登錄相應(yīng)的子系統(tǒng)檢索有關(guān)信息，這樣重復(fù)性的勞動(dòng)大大降低了工作效率。

2 病案信息與統(tǒng)計(jì)一體化管理的可行性與重要性

2.1 病案信息與統(tǒng)計(jì)一體化管理的可行性

第一，在現(xiàn)代科技信息技術(shù)日益成熟的今天，醫(yī)院信息化建設(shè)的背景為病案信息與統(tǒng)計(jì)一體化管理的實(shí)現(xiàn)帶來(lái)了可能。大數(shù)據(jù)時(shí)代背景下的數(shù)據(jù)庫(kù)技術(shù)以及智能化的網(wǎng)絡(luò)技術(shù)使實(shí)現(xiàn)一體化管理順理成章。隨著研究的深入，相信在不久的將來(lái)，無(wú)紙化病案管理會(huì)成為可能，病案信息與統(tǒng)計(jì)的一體化管理的意義也必將得到充分體現(xiàn)。

第二，信息標(biāo)準(zhǔn)化工作與國(guó)際接軌為病案信息與統(tǒng)計(jì)的一體化管理奠定了基礎(chǔ)。國(guó)際疾病分類代碼、各種國(guó)標(biāo)代碼的應(yīng)用、表格形式的病案研究、新型標(biāo)準(zhǔn)的病案首頁(yè)等均為病案信息與統(tǒng)計(jì)的一體化管理提供了有力的條件。尤其是國(guó)際疾病分類代碼，進(jìn)一步優(yōu)化了統(tǒng)計(jì)與疾病分類地結(jié)合，為病案信息與統(tǒng)計(jì)的一體化管理發(fā)展暢通了道路。

第三，隨著醫(yī)院發(fā)展腳步的加快，對(duì)統(tǒng)計(jì)工作提出了更高的要求和標(biāo)準(zhǔn)，客觀上使得病案信息與統(tǒng)計(jì)一體化管理的速度加快。

2.2 病案信息與統(tǒng)計(jì)一體化管理的重要性

在科技技術(shù)、信息技術(shù)不斷發(fā)展的當(dāng)下，在醫(yī)院的發(fā)展生存中，醫(yī)院信息工作發(fā)揮的作用越來(lái)越重要、越來(lái)越關(guān)鍵，在醫(yī)院信息工作中，病案信息與統(tǒng)計(jì)管理更是重中之重。隨著醫(yī)院信息化建設(shè)與應(yīng)用不斷成熟，病案信息與統(tǒng)計(jì)單獨(dú)而立的弊端逐漸暴露出來(lái)，主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：

（1）病案信息與統(tǒng)計(jì)管理分開(kāi)設(shè)立，導(dǎo)致重復(fù)性勞動(dòng)以及資源的浪費(fèi)；

（2）病案信息與統(tǒng)計(jì)管理單獨(dú)而立，使數(shù)據(jù)的真實(shí)性大打折扣，降低了一致性；

（3）病案信息與統(tǒng)計(jì)管理分而設(shè)立，不利于醫(yī)院工作效率的提高。

3 病案信息與統(tǒng)計(jì)一體化管理的實(shí)現(xiàn)途徑

3.1 一體化管理建設(shè)思路

（1）病案首頁(yè)信息錄入模塊：根據(jù)有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和要求，對(duì)病案首頁(yè)信息采集進(jìn)一步完善，包括首頁(yè)信息錄入、提取、修改、刪除以及信息檢索等，病案首頁(yè)信息采集窗口除了編碼編目信息、基礎(chǔ)信息、費(fèi)用信息以及醫(yī)療業(yè)務(wù)信息之外，還應(yīng)當(dāng)建設(shè)多個(gè)子窗口，以便于網(wǎng)絡(luò)版用戶通過(guò)網(wǎng)絡(luò)接入，檢索有關(guān)信息，減少信息錄入時(shí)間；

（2）病案信息查找功能的建設(shè)：信息查找是用戶按照檢索條件查找自己所需要的類別信息資料，是病案信息查找功能模塊中至關(guān)重要的一部分，主要內(nèi)容包括患者臨床診斷信息、基礎(chǔ)情況信息、手術(shù)治療情況、治療費(fèi)用情況以及用藥信息等內(nèi)容；

（3）病案管理系統(tǒng)的建設(shè)：病案管理系統(tǒng)主要是為了病案編號(hào)查找、檢索以及編號(hào)的記錄，另外還要構(gòu)建借還管理、使用示蹤以及日常應(yīng)用統(tǒng)計(jì)等模塊；

（4）病室日?qǐng)?bào)管理的建設(shè)：主要是為了便于動(dòng)態(tài)信息的管理、錄入，其內(nèi)容主要有實(shí)際占床數(shù)、開(kāi)放床位、轉(zhuǎn)院人員數(shù)、入院人數(shù)、出院人數(shù)、留院人數(shù)以及轉(zhuǎn)科室診斷與治療人數(shù)等；

（5）統(tǒng)計(jì)報(bào)表管理系統(tǒng)的建設(shè)：以病案首頁(yè)信息錄入為依據(jù)，結(jié)合病房工作動(dòng)態(tài)數(shù)據(jù)，自動(dòng)生成醫(yī)院需要的各類統(tǒng)計(jì)分析圖表、日常工作記錄薄、醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控信息數(shù)據(jù)報(bào)表、衛(wèi)生部門統(tǒng)計(jì)報(bào)表和醫(yī)院管理統(tǒng)計(jì)報(bào)表等；

（6）數(shù)據(jù)接口管理的建設(shè)：主要是為DRGS、衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)、HQMS等采集系統(tǒng)提供數(shù)據(jù)傳輸渠道。

3.2 一體化管理完善途徑

病案信息首頁(yè)接口導(dǎo)入方式與電子病案首頁(yè)信息的接口導(dǎo)入方式一致，以免負(fù)責(zé)統(tǒng)計(jì)病案信息的人員重復(fù)記錄；若醫(yī)院未應(yīng)用電子首頁(yè)，則構(gòu)建自主錄入功能，通過(guò)數(shù)據(jù)錄入，不僅簡(jiǎn)單方便，而且操作靈活，數(shù)據(jù)輸入的智能化程度較高，多類別數(shù)據(jù)信息輸入可以自動(dòng)調(diào)用，經(jīng)輸入法自動(dòng)辨別。

針對(duì)數(shù)據(jù)信息的錄入，對(duì)信息的邏輯性、完整性進(jìn)行審查，設(shè)置自動(dòng)檢查功能，開(kāi)啟功能設(shè)置之后，在病案信息數(shù)據(jù)庫(kù)中錄入每份病歷資料時(shí)自動(dòng)進(jìn)行檢查、核對(duì)，針對(duì)提出信息可疑警示或是錯(cuò)誤警示的數(shù)據(jù)，及時(shí)予以補(bǔ)充、糾正；手工錄入期間，設(shè)置自動(dòng)邏輯判斷，旨在盡量減少數(shù)據(jù)錄入出錯(cuò)的幾率。

病案信息與統(tǒng)計(jì)一體化管理建設(shè)均應(yīng)用國(guó)標(biāo)編碼，提高系統(tǒng)的規(guī)范性和標(biāo)準(zhǔn)化程度，在確保手術(shù)編碼庫(kù)、疾病分類數(shù)據(jù)庫(kù)完整性的同時(shí)，對(duì)臨床所用的數(shù)據(jù)字典予以完善補(bǔ)充，以適用于各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)，同時(shí)高度契合國(guó)家制度規(guī)范。

通過(guò)自定義報(bào)表功能、自由提取信息向?qū)Чδ埽a(chǎn)出多種圖表、統(tǒng)計(jì)表和工作報(bào)表。文字簡(jiǎn)潔，圖表豐富，可形成條狀圖、餅圖、線條圖、時(shí)間序列對(duì)比圖和同期對(duì)比圖，同時(shí)還能形成既往信息動(dòng)態(tài)統(tǒng)計(jì)圖表。經(jīng)Word文檔、Excel表格導(dǎo)入圖表、數(shù)據(jù)后進(jìn)行加工、編輯，以便再次進(jìn)行具體分析。

4 結(jié) 論

總而言之，病案信息與統(tǒng)計(jì)一體化管理對(duì)醫(yī)院發(fā)展具有積極的意義，也是現(xiàn)代科技信息技術(shù)不斷深入發(fā)展的必然趨勢(shì)。基于此，醫(yī)院決策者應(yīng)當(dāng)高度重視病案信息與統(tǒng)計(jì)一體化管理工作，促使醫(yī)院工作質(zhì)量、工作效率得到進(jìn)一步提高，同時(shí)促進(jìn)臨床科研、醫(yī)療和教學(xué)的進(jìn)步。

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作者簡(jiǎn)介：楊樹(shù)華（1966.11-），女，漢族，江蘇如皋人，統(tǒng)計(jì)師，科員，本科。研究方向：病案管理。