病案信息與統計一體化管理的實現途徑分析

摘 要：作為醫院重要資源一部分的病案信息，在臨床科研、醫學統計學、臨床教學以及醫療中發揮著至關重要的作用，同時也為醫療糾紛的處理提供了法律依據。隨著現代化進程腳步的不斷加快，數字化醫院建設迫在眉睫，建設數字化病案信息的統計、收集、保存、處理以及一體化管理，受到醫院決策者的高度重視。本文以病案統計管理現狀為出發點，探討了病案信息統計管理一體化的可行性與重要性，并對其實現途徑進行重點闡述。

關鍵詞：病案信息；統計一體化管理；信息管理

中圖分類號：R197.3；TP391 文獻標識碼：A 文章編號：2096-4706（2018）09-0018-02

Abstract：Medical record information as an important part of the hospital resources，plays a vital role in clinical scientific research，medical statistics，clinical teaching and medical treatment. It also provides legal basis for the treatment of medical disputes. With the rapid pace of modernization，the construction of digital hospital is imminent. How to build the digital medical records statistics，collection，preservation，processing and integrated management is highly valued by the policy-makers of the hospital. Based on the status of medical record statistics management，this paper discusses the feasibility and importance of the integration of medical records information and statistics management，and focuses on the ways to realize it.

Keywords：medical record information；integrated management of statistics；information management

0 引 言

病案信息是醫院最重要的信息庫，同時也是醫院統計管理至關重要的一部分。通過病案信息不僅可以很好地反映醫院管理的實際情況，而且還可以反映醫護工作者的工作能力、業務素質，為醫院管理、醫療水平的評價提供重要參考。但因為歷史原因，我國大部分醫院在統計建設以及病案信息管理建設方面都是獨立分開的，這種情況導致的重復勞動與醫院信息工作發展規律相悖，同時也無法滿足現代醫院對數字化、信息化的要求。基于此，積極探索并構建病案統計管理一體化的管理模式才能順應時代潮流，滿足現代醫院的發展需要。

1 病案信息與統計管理現狀

隨著現代醫療事業的深入改革以及電子病歷系統的普及應用，病案信息逐步實現無紙化，但醫院對于終末病案的保存依然過于傳統，加之近兩年來病案信息量逐步遞增，使得病案原件大量積存，傳統病案保存方法存在著諸多的缺陷。

1.1 保管方面

現階段，電子病歷系統建設是為了將患者入院接受治療過程中的各類診斷與治療信息無紙化、數字化。對于存儲空間的要求比較高，財力、人力等方面的投入比較大，以維護管理電子病歷系統。

1.2 安全方面

在病案管理的不同環節，病案依然需要通過手工方式將信息逐條錄入，原本的病案流通系統并沒有取代手工錄入。病案信息管理過程的監控力度不足，信息化程度低。另外，原始的紙質病歷存在諸多的安全隱患，極易因人為原因或是火災、水災、地震等自然災害等而影響紙質病案信息的安全。

1.3 查找方面

電子病案系統正在建設以及進行大范圍的普及推廣。現階段，常用病案管理子系統主要有病案流通系統、病案編目子系統、信息檢驗系統、電子病歷瀏覽器、醫囑打印系統、病案信息復印記錄系統和醫護工作站報表等，由于各個系統都是獨立的，所以在查找某個患者的信息記錄、治療情況以及診斷情況等類別資料時，需要登錄相應的子系統檢索有關信息，這樣重復性的勞動大大降低了工作效率。

2 病案信息與統計一體化管理的可行性與重要性

2.1 病案信息與統計一體化管理的可行性

第一，在現代科技信息技術日益成熟的今天，醫院信息化建設的背景為病案信息與統計一體化管理的實現帶來了可能。大數據時代背景下的數據庫技術以及智能化的網絡技術使實現一體化管理順理成章。隨著研究的深入，相信在不久的將來，無紙化病案管理會成為可能，病案信息與統計的一體化管理的意義也必將得到充分體現。

第二，信息標準化工作與國際接軌為病案信息與統計的一體化管理奠定了基礎。國際疾病分類代碼、各種國標代碼的應用、表格形式的病案研究、新型標準的病案首頁等均為病案信息與統計的一體化管理提供了有力的條件。尤其是國際疾病分類代碼，進一步優化了統計與疾病分類地結合，為病案信息與統計的一體化管理發展暢通了道路。

第三，隨著醫院發展腳步的加快，對統計工作提出了更高的要求和標準，客觀上使得病案信息與統計一體化管理的速度加快。

2.2 病案信息與統計一體化管理的重要性

在科技技術、信息技術不斷發展的當下，在醫院的發展生存中，醫院信息工作發揮的作用越來越重要、越來越關鍵，在醫院信息工作中，病案信息與統計管理更是重中之重。隨著醫院信息化建設與應用不斷成熟，病案信息與統計單獨而立的弊端逐漸暴露出來，主要體現在以下幾個方面：

（1）病案信息與統計管理分開設立，導致重復性勞動以及資源的浪費；

（2）病案信息與統計管理單獨而立，使數據的真實性大打折扣，降低了一致性；

（3）病案信息與統計管理分而設立，不利于醫院工作效率的提高。

3 病案信息與統計一體化管理的實現途徑

3.1 一體化管理建設思路

（1）病案首頁信息錄入模塊：根據有關標準和要求，對病案首頁信息采集進一步完善，包括首頁信息錄入、提取、修改、刪除以及信息檢索等，病案首頁信息采集窗口除了編碼編目信息、基礎信息、費用信息以及醫療業務信息之外，還應當建設多個子窗口，以便于網絡版用戶通過網絡接入，檢索有關信息，減少信息錄入時間；

（2）病案信息查找功能的建設：信息查找是用戶按照檢索條件查找自己所需要的類別信息資料，是病案信息查找功能模塊中至關重要的一部分，主要內容包括患者臨床診斷信息、基礎情況信息、手術治療情況、治療費用情況以及用藥信息等內容；

（3）病案管理系統的建設：病案管理系統主要是為了病案編號查找、檢索以及編號的記錄，另外還要構建借還管理、使用示蹤以及日常應用統計等模塊；

（4）病室日報管理的建設：主要是為了便于動態信息的管理、錄入，其內容主要有實際占床數、開放床位、轉院人員數、入院人數、出院人數、留院人數以及轉科室診斷與治療人數等；

（5）統計報表管理系統的建設：以病案首頁信息錄入為依據，結合病房工作動態數據，自動生成醫院需要的各類統計分析圖表、日常工作記錄薄、醫療質量監控信息數據報表、衛生部門統計報表和醫院管理統計報表等；

（6）數據接口管理的建設：主要是為DRGS、衛生統計、HQMS等采集系統提供數據傳輸渠道。

3.2 一體化管理完善途徑

病案信息首頁接口導入方式與電子病案首頁信息的接口導入方式一致，以免負責統計病案信息的人員重復記錄；若醫院未應用電子首頁，則構建自主錄入功能，通過數據錄入，不僅簡單方便，而且操作靈活，數據輸入的智能化程度較高，多類別數據信息輸入可以自動調用，經輸入法自動辨別。

針對數據信息的錄入，對信息的邏輯性、完整性進行審查，設置自動檢查功能，開啟功能設置之后，在病案信息數據庫中錄入每份病歷資料時自動進行檢查、核對，針對提出信息可疑警示或是錯誤警示的數據，及時予以補充、糾正；手工錄入期間，設置自動邏輯判斷，旨在盡量減少數據錄入出錯的幾率。

病案信息與統計一體化管理建設均應用國標編碼，提高系統的規范性和標準化程度，在確保手術編碼庫、疾病分類數據庫完整性的同時，對臨床所用的數據字典予以完善補充，以適用于各類醫療機構，同時高度契合國家制度規范。

通過自定義報表功能、自由提取信息向導功能，產出多種圖表、統計表和工作報表。文字簡潔，圖表豐富，可形成條狀圖、餅圖、線條圖、時間序列對比圖和同期對比圖，同時還能形成既往信息動態統計圖表。經Word文檔、Excel表格導入圖表、數據后進行加工、編輯，以便再次進行具體分析。

4 結 論

總而言之，病案信息與統計一體化管理對醫院發展具有積極的意義，也是現代科技信息技術不斷深入發展的必然趨勢。基于此，醫院決策者應當高度重視病案信息與統計一體化管理工作，促使醫院工作質量、工作效率得到進一步提高，同時促進臨床科研、醫療和教學的進步。

參考文獻：

[1] 馬建華，米彥軍，劉斌.強化病案管理機制，推進“三化”和“三個方便”的落實 [J].中國衛生產業，2017，14（32）：93-95.

[2] 張海鳳.病案信息統計中存在的常見問題與對策 [J].中國國際財經（中英文），2017（12）：205-206.

[3] 滕月紅.基于衛生統計學方法優化病案信息管理工作流程的相關探究 [J].中國衛生產業，2016，13（34）：7-9.

[4] 蔣偉光，王曉芳.生化檢驗在腎上腺皮質疾病診斷中的作用分析 [J].中國醫藥指南，2016，14（26）：169-170.

[5] 鐘菊珍，袁虹，郭玉花，等.醫院管理中病案信息的管理及應用 [J].中國醫藥科學，2016，6（10）：219-222.

[6] 陸春輝，張善揚.談“大數據”時代下的醫院病案信息管理 [J].海峽藥學，2015，27（5）：277-278.

[7] 白雪娟，胡燕生，梁金鳳.病案信息數據與醫院精細化管理 [J].中國病案，2014，15（10）：18-20.

[8] 尹巧蓮，尹巧琴，謝婉芬.加強病案信息質量管理，提高病案信息利用率 [J].中國醫藥指南，2013，11（31）：576-577.

[9] 嚴金燕，鄒劍，李文艷，等.數理統計定量分析方法在病案信息挖掘中的應用研究 [J].中國病案，2013，14（6）：8-10.

[10] 丁麗萍，姚炯，季聰華，等.應用衛生統計學方法優化病案信息學科工作流程的探討 [J].中國病案，2012，13（3）：7-8.

作者簡介：楊樹華（1966.11-），女，漢族，江蘇如皋人，統計師，科員，本科。研究方向：病案管理。