改良薄型股前外側穿支皮瓣移植修復前臂及手部大面積軟組織缺損

郭中帥，崔新華，林 棟，趙 澤，葛玉珍

（焦作市第二人民醫院 骨一科，河南 焦作，454000）

前臂及手部損傷創面往往較為復雜，手承載了生活大部分功能，其修復要求除修補創面外，還應兼顧感覺、活動、外觀等[1]。較小面積損傷采用松解術或鄰近皮瓣移植即可獲得良好效果，但大面積損傷往往需要遠處皮瓣移植修復[2]。1984 年徐達傳等使用并報道了以旋股外側動脈降支為軸心血管的皮瓣修復手部嚴重損傷[3]。此后，Koshima等[4]人等提出了“穿支皮瓣”的概念。至1993年，股前外側穿支皮瓣（anterrolateral thigh perforator flap，ALTPF）開始用于臨床，因其修復外觀、功能恢復好，使用范圍廣、供區損傷小，被譽為“萬用皮瓣”[5]。本研究在前臂及手部大面積軟組織缺損的修復中，嘗試將股前外側穿支皮瓣進一步改良、制薄，現將研究報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以201年55月～2018年6月于我院行改良薄型股前外側穿支皮瓣修復的前臂及手部大面積軟組織缺損患者32例為研究對象，其中男21例，女11例，年齡18～62歲，平均（34.34.7）歲，均為單側受損，左側19例，右側13例，受損原因：車禍輾軋傷17例，銳器割傷8例，機械絞傷4例，機械熱壓傷2例，燒傷1例。受損情況：均為軟組織大面積受損，伴指骨骨折18例，掌骨骨折10例，肌腱損傷8例。所有患者均行I期修復，術前排除了手術禁忌癥，并簽署了手術知情同意書。

1.2 方 法

術前采用多普勒超聲沿髂髕線及該線外側5cm范圍內探測穿支血管并標記該點。清理受保護創面，用雙氧水及生理鹽水反復清洗，碘伏溶液浸泡5min后再用生理鹽水濕紗布保護。游離出需吻合的動靜脈及神經，長度約為2cm。根據創面大小制作樣布，在對側股前外側設計皮瓣，其面積應大樣布10%，穿支點位于皮瓣軸線上近1/3至1/2水平。沿皮瓣內側緣切口，深度達深筋膜表面。分辨皮瓣下淺筋膜層脂肪顆粒的大小及分布，用皮鉤勾住皮瓣邊緣并由內向外牽拉。用單極電刀在淺筋膜層大小顆粒脂肪間白色筋膜結構間游離皮瓣，游離至穿刺點標記處應注意保護附近穿支血管。沿髂髕線切開深筋膜，掀開深筋膜，探查穿支血管的穿支點，以鈍性分離和會師技術游離穿支血管，直至合適的血管蒂長度及口徑。依次游離皮瓣的外側、遠端、近端，對于伴有伸肌腱損傷患者可取部分髂脛束備用。于顯微鏡下，實用9-0無損傷風險分別吻合股外側動脈降支動脈-橈（或尺）動脈、股外側動脈降支靜脈-橈（或尺）靜脈、供區皮瓣神經-橈神經淺支（尺神經手背支），沿創面邊緣與受區皮瓣邊緣剪短縫合，防止引流管，無菌敷料包扎傷口。供區創面采用植皮術修復。術后常規抗炎、抗血栓治療，患肢抬高并注意保暖。嚴密加強皮瓣觀察，預防血管危象。

1.3 觀察指標

記錄患者皮瓣成活情況、傷口愈合情況、皮瓣面積，皮瓣外觀滿意度、手部相關功能評價，并發癥。

2 結 果

本組32例患者中，皮瓣面積6cm×8cm～14cm×16cm，術后出現皮瓣血管危象3例，經松解包扎、光子治療儀照射后恢復正常。切口均一期愈合。皮瓣無壞死。隨訪6～18個月，皮瓣柔軟，彈性好，無臃腫，膚色接近正常皮膚，外觀滿意28例，不滿意4例，滿意度為87.5%。肌腱損傷8例患者經肌腱重建后肌力均達3級，關節活動度63.3°4.3°。供區感染4例，經加強創面護理后好轉，肌肉壞死1例，經創面修整后愈合，瘢痕明顯5例，色素沉著4例。

3 討 論

3.1 手部損傷皮瓣選擇

前臂及手部軟組織缺損的修復中，可選擇的皮瓣種類較多。鄰指皮瓣具有成活率高、外觀飽滿色澤相近，手指屈伸功能良好[6]，但修復面積較小，符合手術條件者較少。靜脈皮瓣常選同側前臂前區遠端區域皮瓣，但僅適用于手部損傷面積≤3.0cm×3.0cm者。足背大隱靜脈或小隱靜脈皮瓣雖然擴大了修復面積[7]，但仍舊有限。掌背動脈皮瓣最大切取面積可達9.cm×4.0cm，但寬度受限[8]。腹部帶蒂皮瓣是臨床上較常用的皮瓣之一，切取面積可達18cm×16cm，具有簡單易行、皮瓣成活率高、皮瓣可塑性強等特點，修復后創面耐磨性及舒適性較好。但其腹部帶蒂皮瓣一般術后第3～4周斷蒂，患肢需長時間制動；皮瓣臃腫明顯，感覺欠佳[9]。 游離皮瓣也是常用皮瓣之一，可切取面積更大，可達20cm×10cm。目前已命名的皮瓣達數十種，其中不乏切取簡單、解剖恒定、血供可靠。本研究采用的股前外側穿支皮瓣即為游離皮瓣。

3.2 股前外側穿支皮瓣的血供和神經

ALTPF大多數血供來源于旋股外側動脈降支，約占總穿支數的69.1%，而來源于旋股外側動脈橫支者占9.1%，由降支和橫支共同供血占21.8%，極少數來源于旋股外側動脈、股深動脈及股總動脈[10]。約95%的ALTPF的穿支位于以髂前上棘與髕骨外側緣連線中點，半徑為5cm的原型區域，男性則更靠近髂前上棘，其中雙穿支最為常見，約占53.6%[11]。穿支可分為肌皮穿支型、肌間穿支型和混合穿支型。肌皮穿支型約占13.8%，穿支血管經股外側肌和筋膜層到達皮膚；肌間穿支型約占總數的33.9%，穿支血管從股直肌和股外側肌的間隙穿過后到達皮膚。而混合穿支型約占總數的52.3%[12]。

ALTPF的優點之一為可攜帶感覺神經，自髂前上棘至髕骨外側緣做一連線，以中點為圓心、半徑為10cm作一圓形，連線與10cm交點靠近髕骨外側緣1cm和2.4cm為股外側皮神經和股外側皮神經前支的體表投影[13]。

3.3 股前外側穿支皮瓣的應用類型

ALTPF分為帶蒂移植和游離移植兩種。帶蒂移植的血管較粗，肉眼可見，皮瓣成活率高，避免了血管吻合等顯微操作，在基層醫院應用較廣。此外該法聯合前腹股溝皮瓣可進一步擴大修復面積，適用于伴血管缺損的手部損傷修復。但皮瓣臃腫、手術須二期斷蒂，手功能保留達40%[14]。ALTPF 的游離移植因無需二次手術而具有更好的應用前景。為適應手部軟組織缺損的復雜情況，游離移植方法衍生了多種形式，包括聯體穿支皮瓣、嵌合穿支皮瓣、血流橋接穿刺皮瓣及削薄穿支皮瓣。聯體穿支皮瓣即為增加修復面積而選擇多個穿支血管體去聯合修復，如股前外側及髂腹股溝聯合皮瓣修復創面可達36cm×9cm～48cm×12cm[15]。嵌合穿支皮瓣則是為修復組織損傷而設計的包含皮膚、肌肉、骨骼等多組織的皮瓣。血流橋接穿刺皮瓣則是采用吻合血管的方法與多個獨立皮瓣串聯成一個序列皮瓣，在血管損傷嚴重、創面較大的手部軟組織損傷中具有較高的成活率。ALTPF移植術后臃腫是常見癥狀，而二期手術修薄不但增加患者痛苦，還有損及皮瓣感覺的風險。削薄穿支皮瓣則是去除淺筋膜層及血管蒂周圍脂肪，僅保留穿支血管及其分支和真皮下血管網的穿支皮瓣。因削薄后皮瓣臃腫程度降低，修復效果具有美觀、功能性更強等特點，近年來備受青睞。

3.4 薄型ALTP的改良

薄型ALTPF即削薄穿支皮瓣，可使皮瓣達到理想厚度，且均勻一致。以往的削薄是皮瓣切取后，于顯微鏡下進行嚴格操作，其過程復雜且煩悶[16]。本研究中薄型ALTPF則是在淺筋膜層大、小顆粒脂肪之間游離皮瓣，再用放大鏡削除血管蒂周圍的大顆粒脂肪，即可得到“薄”的效果。在淺筋膜層中，小脂肪顆粒層早淺部，網狀排列。大顆粒脂肪層則位于深部，呈板狀排列。兩層之間可見白色類似“筋膜樣”網狀結構，從此層游離皮瓣，更利于穿支血管的顯露[17]。再以會師技術和鈍性分離技術相結合在大顆粒脂肪層中游離穿支血管。與顯微削薄穿支皮瓣相比，改良薄型ALTPF可一次性完成，避免了顯微鏡下的二次削薄，節省了手術時間，減小了股外側皮神經的損傷幾率。

3.5 術中操作技巧及注意事項

在薄型ALTPF設計與切取中應注意以下幾點：①游離層次，在分離前先將皮瓣一側的淺筋膜層完全切開并維持牽拉狀態，直視下辨別大小顆粒脂肪層中間的網狀組織，順該組織進行分離；②血管探查，因穿支血管來源不恒定，術前應先用多普勒超聲探測旋股外側動脈穿支點，而手術分離時還可借助放大鏡分辨穿支血管的具體來源[18]；③充分止血，術后血腫是靜脈栓塞的危險因素，脂肪表面可用電刀充分止血，穿支以外的分支血管可用電凝止血或血管鈦夾結扎止血；④分葉設計，皮瓣厚度滿意后行血管蒂分支夾閉試驗，如血供良好則可進行分葉設計，以適應創面形態的修復[19]；⑤保護血管蒂，穿支點可攜帶少許深筋膜、脂肪組織及肌袖，避免皮瓣血管蒂扭轉，吻合前適當調整血管蒂張力適當，防止過度牽拉。

綜上所述，改良薄型股前外側穿支皮瓣移植修復前臂及手部大面積軟組織缺損可獲得較滿意的外觀及功能，手術難度適中，借助多種器械及技巧可保證皮瓣的存活和修復效果。