預激綜合征并急性心肌梗死1例

唐緒剛，張學森，姜大春

作者單位：625000四川 雅安，解放軍37醫院心血管內科

病例男性，45歲，體力勞動者，因間歇性胸痛（壓榨樣，發作持續時間＜10 min/次）伴心悸而急診。胸痛與情緒激動及體力活動明顯相關，休息后可緩解。間歇性心悸發作并能自行緩解已持續3年，發作≥2次/w，在當地醫院診斷為“預激綜合征”。患者未予重視及治療。患者不吸煙和飲酒，無高血壓、血脂升高及糖尿病病史，無家族遺傳病史。

入院檢查：血壓102/68 mmHg，心率211次/min，血氧飽和度98%。常規12導聯心電圖提示為室上性心動過速（圖1），心動過速可由經食道心房起搏終止（圖 2），但是10 min后患者心動過速再次發作（圖3）。

靜脈緩慢推注鹽酸胺碘酮0.15 g后，心率有所下降，波動在150～180次/min。但7 min后，患者突然喪失意識，并出現抽搐，心電監護提示為心室顫動。給予200 J直流電除顫1次后，恢復竇性心律（圖4）。

推測患者可能存在心肌梗死（MI），檢測肌鈣蛋白I為5.78 ng/ml（參考值＜0.15 ng/ml）；心肌酶譜：乳酸脫氫酶750 U/L（參考值＜245 U/L），肌酸激酶 278 U/L（參考值＜194 U/L），肌酸激酶同工酶 37 U/L（參考值＜25 U/L），谷草轉氨酶 75 U/L（參考值＜37 U/L）；B型鈉尿肽2225.74 pg/ml（參考值＜450 ng/ml）。常規心電圖提示：預激綜合征并V2～V4導聯S-T段抬高，Ⅱ、Ⅲ、aVF及V6導聯S-T段壓低（圖2）。心臟彩超檢查示左房前后徑41 mm，左室長軸舒張末前后徑59 mm，提示左心輕度擴大。綜合以上資料，考慮患者可能存在前壁心肌梗死。

患者入院第2 d，行冠狀動脈造影，提示冠狀動脈前降支狹窄約90%，經球囊擴張后順利植入藥物洗脫支架1枚。綜合心臟電生理檢查及體表心電圖，考慮患者為左側前壁旁路伴房室折返性心動過速。射頻消融治療成功，但誘發出房性心動過速，隨之出現房顫伴窄QRS波心動過速。患者返回病房后，房顫自行終止。9 d后患者病情好轉出院。

討論預激綜合征（WPW）可能干擾急性MI的心電圖表現，因此，WPW患者出現MI時，其診斷存在一定困難[1-2]。如本例由于存在WPW，開始并不能從體表心電圖（圖1、2）明確診斷 MI，盡管V1-V4導聯 ST段抬高與 A型WPW似乎存在差異。鑒于患者新發胸痛，檢測了肌鈣蛋白及心肌酶譜，結果均提示患者可能存在急性MI。冠狀動脈照影證實了MI。由此啟示，對于WPW患者尤其要留意其新出現的胸痛、暈厥、休克等[3-4]，而不應只在意其體表心電圖。

圖1 室上性心動過速發作

圖2 心動過速由經食道心房起搏終止后心電圖

圖3 WPW并房顫

WPW患者發生急性MI時，可出現多種心律失常[5]。本例短時間先后出現了室上性心動過速（圖1）、WPW并房顫（圖3）、心室顫動（圖4）。房顫與MI及WPW密切相關，而房顫并快速心室反應可蛻變為心室顫動，其也是WPW患者猝死最為常見的原因[6]。在穩定WPW患者出現房顫心率時，原指南要求優先使用胺碘酮[7]。但由于某些病例中可能出現的促心律失常作用，有研究者并不認同胺碘酮的優先權[8]。事實上，并沒有研究顯示胺碘酮有促心律失常作用[9]。因此，新的指南指出[10]，在WPW并房顫患者，靜脈給予胺碘酮抗心律失常時，需慎用，而不是禁用。因此，本例靜脈給予胺碘酮控制MI出現房顫并快速心室反應是恰當的。

圖4 心電監護示直流電除顫前后心電圖

綜上所述，WPW同急性MI可同時存在，并且可出現多種致命性心律失常。在血流動力學不穩定患者，緊急直流電復律應被首先考慮。靜脈給予胺碘酮在WPW并房顫患者可以慎用。