從臨床病例淺淡腦干出血

梁真龍

（甘肅省靈臺縣人民醫院，甘肅 靈臺 744400）

腦干出血占腦出血發病率的7%～10%，腦干是人體呼吸循環中樞，腦干出血不僅臨床表現復雜多樣且病情重、致殘率及病死率高[1]。

1 病例介紹

患者柴某，男性，57歲。主因“突發左側肢體軟弱無力伴吐字不清半天”以“腦干出血”收住入院。緣于入院前半天，患者在活動狀態下突然出現左側肢體軟弱無力，左上肢不能抬起，左下肢不能站立，伴有講話吐字不清，且雙眼視物模糊，頭痛，無惡心、嘔吐，無呼吸困難，無飲水嗆咳，無四肢抽搐及二便失禁，無發熱。自發病以來，患者精神較差，有陣發性煩躁，無意識喪失，未進食水，二便未解。查體：體溫：36.3℃脈搏：62次/分呼吸：20次/分血壓120/70 mmHg神志清楚，精神差，抬入病室，查體欠合作。左側上下肢肌力3級，右側肢體肌力正常，腱反射對稱引出，左側Babinski征（+）、Kernig征及Brudzinski征（+）。經觀察患者飲水無嗆咳，指鼻試驗陽性，跟膝脛試驗陽性，考慮共濟失調。輔助檢查：隨機血糖：5.89 mmol/L。血常規：WBC：6.88×109/L，RBC：4.72×1012/L，PLT：127×109/L，HB：155g/L。頭顱CT提示：腦干出血（右側，出血量約1.5 mL）；輕度腦積水。入院后給予特級護理，低鹽低脂飲食，低流量持續吸氧，絕對臥床休息，多功能心電監護，降顱壓、改善微循環、營養腦神經、預防并發癥及對癥支持治療。于第5天，患者言語流利，自訴有輕微頭暈、頭痛，雙眼視物有雙重陰影感，左側肢體及頭面部痛覺不明顯，有麻木感。查體：左眼內斜，四肢肌力正常。行頭顱MRI提示：腦干出血；幕上腦室輕度擴大。入院后第14天，患者精神良好，病情穩定，生命體征平穩，予以中醫針灸治療及肢體功能康復鍛煉。康復治療1周后患者病情明顯好轉，雙眼視物雙重陰影感基本恢復，左側肢體及面部麻木感基本消失，無其余不適癥狀。患者及家屬要求出院，隨即出院回家中自行療養及康復鍛煉。

2 病例分析

2.1 病因及誘因

腦干出血多數由高血壓動脈硬化引起，其他病因包括血液病（白血病、再生障礙性貧血、血小板較少性紫癜、血友病等）以及腦淀粉樣血管病、動脈瘤、動靜脈畸形、腦動脈炎、Moyamoya病、夾層動脈瘤、梗塞后腦出血等。橋腦出血發病率最高，中腦及延髓出血少見[2]。本例患者病變部位經顱腦CT定位于腦干右側出血，既往無高血壓病史，無血液病及腦血管性病變，故本例患者為原發性腦干出血。典型的腦干出血常于體力活動或情緒激動時發病，本例患者自訴在活動情況下突然出現左側肢體無力，伴有吐字不清，且雙眼視物模糊伴有共濟失調，故本例患者的發病誘因為體力活動。因此在臨床工作中，遇到在體力活動或情緒激動時出現肢體功能障礙、共濟失調等神經系統體征的患者要高度警惕顱內出血。

2.2 發病機制

腦干出血的機制可能是某些高危因素使血液中凝血因子發生改變，血流動力學異常，血管壁結構破壞，內膜下膠原纖維暴露，同時使纖溶功能亢進，纖維蛋白降解加快，在血流沖擊下血管壁易于形成微小動脈瘤，一旦患者遇到情緒激動、劇烈運動、飲酒等誘發血壓升高則可導致破裂出血[3]。本例患者為57歲男性，屬中老年病人，由于在體力活動發病，其機制應為體力活動誘發血壓升高，再加中老年人血管脆性增加，而致基底動脈破裂出血。所以我們在臨床上對中老年患者的血壓需要動態觀察，對于高血壓患者應早發現，早控制，避免類似病例的發生。

3 臨床表現

腦干出血一般出現交叉性癱瘓，即病灶側腦神經周圍性癱瘓和對側肢體中樞性癱瘓及感覺障礙。由于腦干內有第Ⅲ～Ⅳ對腦神經核、多種腦干傳導束、腦干網狀結構及心血管運動中樞、血壓反射中樞、呼吸中樞及嘔吐中樞等，所以臨床表現形式多樣化，病情變化多而快，并發癥亦多。本例患者發病后立即出現肢體功能障礙，伴隨眼部體征、吐字不清、共濟失調等癥，臨床表現多樣化正是腦干出血最主要的特征。

4 診 斷

腦干出血的確診應依靠CT或MRI；常于體力活動或情緒激動時發病；一般首發癥狀為頭痛、嘔吐、肢體無力、意識障礙、語言障礙和行走不穩等；體檢可發現交叉性體征、雙側病理性反射陽性等。目前多數學者認為顱腦CT掃描對診斷腦干出血仍作為首選，能明確出血的部位和量，而且對預后也能做出較正確的評估，必要時做腦干CT薄層掃描[2]。本例患者發病即有肢體功能障礙、語言障礙、視物模糊等；陽性體征有：左側上下肢肌力3級，左側Babinski征（+）、Kernig征及Brudzinski征（+），指鼻實驗陽性，跟膝脛實驗陽性；頭顱CT提示：腦干出血（右側），輕度腦積水。完全符合典型腦干出血患者的診斷指標。顱腦MRI能多斷面掃描，清晰顯示微小病灶的病變。但掃描時間長，費用高，多數腦干出血患者伴有意識改變，不能配合。因此，顱腦CT掃描仍作為首選，待患者病情穩定后，可以行顱腦MRI進一步明確病情。本例患者入院后第5天行頭顱MRI提示：腦干出血。與頭顱CT相吻合，故本病例診斷準確。

5 治 療

腦干出血的患者急性期通常需要在重癥監護室中救治，絕對臥床休息，嚴密監測生命體征，保持呼吸道通暢，應用甘露醇等降顱壓、減輕腦水腫，維持水電解質平衡，預防痰液及食物窒息、應激性潰瘍、呼吸循環衰竭、心律失常、肺部感染、褥瘡等并發癥，加強營養，精心護理。本例患者入院后詳細詢問病史及嚴格查體，積極治療；恢復期進行中醫針灸治療及康復鍛煉。經觀察患者的病情變化，治療效果滿意，未出現中樞性呼吸循環衰竭、中樞性高熱、腦疝、感染、繼發性癲癇等并發癥，病情好轉迅速，無誤診及漏診。由于腦干的結構復雜，解剖位置特殊，手術風險大、難度高，基層醫院多未開展，因此在臨床上中、小量腦干出血仍以內科保守治療為主，對于大量出血（＞5 ml）的患者，建議轉診上級醫院及時行手術治療。

6 預 后

由于腦干解剖結構及生理功能的特殊性，腦干出血的患者死亡率及致殘率較高，預后多與出血的部位、出血量及患者意識障礙的輕重關系密切。本例患者臨床表現雖然多而復雜，但經積極治療及康復鍛煉后，肢體功能、語言功能、感覺異常及視力等都恢復滿意，后遺癥也少。

總之，我們在臨床工作中，對于神經系統臨床表現多樣化的患者要高度警惕腦干出血，詳細詢問病史，認真體格檢查，及時行顱腦CT或MRI檢查，明確診斷后積極治療，就能減少死亡率和致殘率，提高治愈率。同時建議中老年患者，定期監測血壓、血糖、血脂，低鹽低脂飲食，多進食蔬菜、水果，戒煙限酒，平和心態，控制體重，規律鍛煉，避免劇烈運動，以降低腦干出血的發病率和死亡率。