導(dǎo)師運(yùn)用旋覆代赭湯加減治療氣滯痰阻型呃逆病案分析

李 睿，李慧臻*

（1．天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 300120；2．天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，天津 300000）

呃逆以氣逆上沖，喉間呃呃連聲，聲短而頻，不能自主為主癥，其呃聲或高或低，或疏或密，間歇時(shí)間不定，常伴有胸膈痞悶，脘中不適，情緒不安等癥狀，多有受涼、飲食、情志等誘發(fā)因素，起病多較急。多由胃失和降，氣逆動(dòng)膈所致，所以基本治法為理氣和胃，降逆止呃，在這個(gè)基礎(chǔ)上要分清寒熱虛實(shí)，再分別施以祛寒、清熱、補(bǔ)虛、瀉實(shí)之法。其中老師多用旋覆代赭湯加減治療氣滯痰阻型型呃逆，療效良好。

1 中醫(yī)對(duì)呃逆的認(rèn)識(shí)

呃逆最早在《內(nèi)經(jīng)》《傷寒》《金匱要略》中被均記載為“噦”，并逐漸奠定了其論治理論和臨床基礎(chǔ)，如《素問·宣明五氣》說：“胃為氣逆，為噦。”該書已認(rèn)識(shí)到本病的病機(jī)為胃氣上逆，其后醫(yī)家對(duì)噦病多有發(fā)展。元代朱丹溪始稱之為“呃”，他在《格致余論·呃逆論》中說：“呃，病氣逆也，氣自臍下直沖，上出于口，而作聲之名也”。明代開始正式確立呃逆病名，并初步形成了呃逆的辨證論治體系，如《景岳全書·呃逆》中說：“噦者，呃逆也，非咳逆也；咳逆者，咳嗽之甚者也，非呃逆也；干嘔者，無物之吐，即嘔也，非噦也；噫者，飽食之息，即噯氣也，非咳逆也。后人但以此為鑒，則異說之疑可盡釋矣。”

呃逆一證在辯證時(shí)首先應(yīng)分清楚是生理反應(yīng)還是病理反應(yīng)，若為一時(shí)性氣逆，且無明顯兼證者，屬暫時(shí)生理現(xiàn)象，無需做過多處理。若呃逆反復(fù)發(fā)作不止，且不易緩解，伴有其他兼證，可視為呃逆病證，需用藥治療。辯證時(shí)要分清寒熱虛實(shí)，清代李中梓《證治匯補(bǔ)·呃逆》中說道：“治當(dāng)降氣化痰和胃為主，隨其感而用藥。氣逆者，疏導(dǎo)之；食停者，消化之；痰滯者，涌吐之；熱郁者，清下之；血瘀者，破導(dǎo)之；若汗吐下后，服涼藥過多者，要溫補(bǔ)；陰火上沖者，當(dāng)平補(bǔ)；虛而夾熱者，當(dāng)涼補(bǔ)”至今任有指導(dǎo)意義。

2 旋覆代赭湯

旋覆代赭湯源于張仲景所著《傷寒論》《金匱要略》中記載，主治胃虛痰阻氣逆證，《傷寒論·辨太陽病脈證并治》：“傷寒發(fā)汗，若吐若下，解后心下痞硬，噫氣不除者，旋覆代赭湯主之。”首次出現(xiàn)，而后方論選錄許宏《金鏡內(nèi)臺(tái)方議》卷8：“汗吐下后，大邪雖解，胃氣已弱而未和，虛氣上逆，故心下痞硬，而噫氣不除者。與旋覆花下氣除痰為君，以代赭石為臣，而鎮(zhèn)其虛氣；以生姜、半夏之辛，而散逆氣，除痞散硬為佐；人參、大棗、甘草之甘，而調(diào)緩其中，以補(bǔ)胃氣而除噫也。”中也說道此方主證乃由胃氣虛弱，痰濁內(nèi)阻，氣逆不降所致。為降逆化痰，益氣和胃的代表方，方中旋覆花苦辛咸溫，性主沉降，降逆止呃，汪昂曰“入肺腸經(jīng)，消痰結(jié)堅(jiān)痞，唾如膠漆，呃氣不除”，為君藥。代赭石質(zhì)重而沉降，善鎮(zhèn)沖逆，苦寒之性，脾胃已弱，故用量小，為臣藥。生姜半夏辛溫，降逆溫中，祛痰散結(jié)，制約代赭石寒涼，為臣藥。人參、大棗、炙甘草益脾補(bǔ)氣，輔助已傷中氣。諸藥配合，理氣和胃，降逆化痰。

旋覆代赭湯在臨床的廣泛應(yīng)用，現(xiàn)在已經(jīng)有很多針對(duì)其治療胃腸疾病的機(jī)制研究，實(shí)驗(yàn)表明旋覆代赭湯可以通過調(diào)節(jié)血液及組織中腦腸肽的含量來達(dá)到促胃動(dòng)力的目的[1]，代二慶認(rèn)為旋覆代赭湯可以改善模擬大鼠食管上皮黏膜的狀態(tài)，從而降低模型大鼠食管黏膜NO濃度，減輕炎癥反應(yīng)，減少下食管括約肌松弛可能是其作用機(jī)制[2]，唐麗明等也認(rèn)為旋覆代赭湯對(duì)抑制食管黏膜上皮過度增殖有很好的效果[3]，豐建平以本方為主治療RE患者68例，結(jié)果臨床癥狀消失，胃鏡檢查分?jǐn)?shù)為0，病愈者38例，有效率94%[4]。發(fā)現(xiàn)本方就針對(duì)RE療效高，安全系數(shù)好，治愈率高。在治療嘔吐方面，采用旋覆代赭湯加減方進(jìn)行惡性腫瘤化療相關(guān)性嘔吐治療具有非常顯著的臨床效果，對(duì)治療期間不良反應(yīng)的發(fā)生率能夠有效控制，具有臨床推廣價(jià)值[5]。

導(dǎo)師認(rèn)為胃為水谷之海，脾為后天之本，二者互為表里，二所納運(yùn)相成，升降相因，燥濕相濟(jì)。“脾宜升則健，胃宜降則和”，脾胃的氣機(jī)升降失常可導(dǎo)致一系列脾胃疾病的發(fā)生，《素問 陰陽應(yīng)象大論》說：“清氣在下，則生飧泄，濁氣在上，則生臏脹。”呃逆的發(fā)病，直接與脾胃氣機(jī)升降失常相關(guān)。同時(shí)，肝為脾所不勝，脾胃正常生理功能的發(fā)揮還與肝的疏泄功能有關(guān)，呃逆的病位與脾、胃、肝關(guān)系密切，所以主以降氣化痰，調(diào)暢中焦氣機(jī)為主，故選取旋覆代赭湯為基本方，臨證加減。

3 病案分析

3.1 首診

患者，李某，男，52歲，反復(fù)呃逆半月余，噯氣頻發(fā)，反酸、燒心，口苦口粘，身重乏力，大便粘膩。自述胃脘不適1年余，3天前與人爭(zhēng)執(zhí)后，癥狀較之前加重，，平素性格急躁，納差，寐差，舌暗苔白膩，脈弦滑。中醫(yī)診斷為呃逆（氣滯痰阻型），中醫(yī)治法：理氣化痰，降逆和胃。方以旋覆代赭湯加減：

旋覆花（10 g），代赭石（12 g），清半夏（10 g），甘草（6 g），

厚樸（20 g）柿蒂（10 g）枳殼（15 g）焦神曲（15 g）

雞內(nèi)金（15 g），木香（6 g），煅瓦楞子（30 g），白術(shù)（10 g）

元胡（15 g），大貝（10 g），焦榔片（20 g），柴胡（15 g）

郁金（12 g）

七劑，水煎服，日兩劑。

按：患者反復(fù)存在脾胃不適1年，久病脾胃虛弱，氣機(jī)阻滯，痰濕內(nèi)蘊(yùn)，且長(zhǎng)期情志不暢，肝氣不暢，木亢乘土，3天前與他人發(fā)生爭(zhēng)執(zhí)，肝氣郁滯，橫逆犯胃，胃氣上逆，病情加重，另肝郁日久，可化火，煉液為痰，亦可傷脾，痰濕內(nèi)生，胃失和降，方中旋覆花、代赭石、半夏理氣和胃以降濁，炙甘草、大棗健脾益氣以升清。枳殼、厚樸、木香、陳皮同用，通行中焦腑氣，解氣之郁結(jié)，氣行則火消；煅瓦楞子制酸降逆止痛。諸藥合用，降中有升，升中有降，升降相因，氣機(jī)調(diào)暢，合以疏肝、健運(yùn)、導(dǎo)滯、化瘀之法諸證悉除。

3.2 二診

患者癥狀好轉(zhuǎn)，自覺寐差，口干，納差，舌質(zhì)暗，苔微黃膩，脈弦滑。原方加酸棗仁（12 g），加丹參（10 g）麥冬（10 g）七劑，水煎服，日兩劑。

按：患者癥狀減輕，舌苔白膩情況好轉(zhuǎn)，口干，舌質(zhì)暗，寐差，遂加丹參，麥冬，酸棗仁，活血生津，清心除煩。

3.3 三診

諸癥減輕，效不更方，再進(jìn) 7 劑，而后未發(fā)。

綜上所述，老師認(rèn)為，脾升胃降，升降有序是脾胃生理特性，氣機(jī)不調(diào)，升降失常是脾胃病理之關(guān)鍵，胃氣郁滯，通降失職，脾運(yùn)失職，清氣不升，治療以調(diào)升降為綱，調(diào)胃以理氣通降為主，調(diào)脾以助運(yùn)升清為宜，脾胃同調(diào)，升清降濁，再根據(jù)病情變化、虛實(shí)寒熱不同，隨癥配伍。