間歇性導(dǎo)尿在加速康復(fù)外科中的應(yīng)用進展

王娜，周明，朱毅，王莉，劉贊，蔡小霞

近年來，加速康復(fù)外科的開展越來越深入，通過多學(xué)科合作模式，優(yōu)化圍手術(shù)期的管理方案，減少留置尿管或者盡早拔管，并取得較好的臨床效益[1]。同時我們也發(fā)現(xiàn)一些問題，未留置尿管、盡早拔除尿管可能會增加急性尿潴留的發(fā)生率；留置尿管則會增加尿路感染的風險。圍手術(shù)期減少患者尿潴留、尿路感染的發(fā)生，有利于手術(shù)的恢復(fù)，減少住院時間，是加速康復(fù)外科護理管理的重要內(nèi)容。

尿潴留是外科手術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一，定義標準目前尚未統(tǒng)一，發(fā)病率為5%～70%[2]。圍手術(shù)期患者出現(xiàn)尿潴留的原因眾多，前列腺增生疾病導(dǎo)致機械性梗阻、神經(jīng)源性膀胱導(dǎo)致動力性梗阻，導(dǎo)致排尿困難的發(fā)生率較高[3]。此外盆腔部位的手術(shù)、椎管內(nèi)麻醉方式、鎮(zhèn)痛藥物的使用、年齡、性別等成為影響排尿的主要因素[4-6]。導(dǎo)尿技術(shù)是臨床上解決尿潴留的重要方式，留置尿管2d內(nèi)、3～5d、6～9d，尿路感染的發(fā)生率分別為6.9%、25.8%和40.5%，留置尿管的時間與尿路感染的發(fā)生率呈正相關(guān)[7]。間歇性導(dǎo)尿是導(dǎo)尿術(shù)的一種方式，按照操作標準，分為無菌間歇性導(dǎo)尿、清潔間歇性導(dǎo)尿。1966年，由Guttman引入[8]，目前間歇性導(dǎo)尿作為A級證據(jù)在神經(jīng)源性膀胱患者中廣泛應(yīng)用[9]。在外科手術(shù)中，由于原發(fā)或繼發(fā)病變導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)或者周圍神經(jīng)系統(tǒng)受到損害而出現(xiàn)神經(jīng)源性膀胱，導(dǎo)致患者出現(xiàn)長期的排尿困難。而非神經(jīng)源性膀胱患者圍手術(shù)期發(fā)生尿潴留是由上述因素綜合作用下導(dǎo)致的，是短期可恢復(fù)的排尿障礙。因此，本文重點討論間歇性導(dǎo)尿在加速康復(fù)外科非神經(jīng)源性膀胱患者中的應(yīng)用，筆者通過檢索Pubmed、Cochrane、Elsevier、中國知網(wǎng)、萬方、維普數(shù)據(jù)庫，總結(jié)間歇性導(dǎo)尿在骨科(非脊髓損傷手術(shù))、胃結(jié)直腸外科、婦產(chǎn)科、泌尿外科4個系統(tǒng)圍手術(shù)期的應(yīng)用現(xiàn)狀。

1 圍手術(shù)期尿潴留的發(fā)生機制

圍手術(shù)期發(fā)生尿潴留的原因較為復(fù)雜，藥物、神經(jīng)源性、心理精神、機械梗阻、年齡以及長期留置尿管后導(dǎo)致的膀胱功能下降等因素都會影響患者正常排尿。研究表明，采取椎管內(nèi)麻醉，術(shù)后尿潴留的發(fā)生率高達44%[4]。主要因為麻醉藥物阻滯支配逼尿肌的骶副交感神經(jīng)，使得排尿反射減弱或消失，脊髓麻醉作用下血管擴張，導(dǎo)致低血壓的出現(xiàn)。故而術(shù)中術(shù)后增加補液量，術(shù)后1～2h內(nèi)尿液生成增多[5]。此外手術(shù)時間、麻醉藥物的劑量以及術(shù)后使用鎮(zhèn)痛泵都成為術(shù)后發(fā)生尿潴留的相關(guān)因素[6]，圍手術(shù)期患者精神高度緊張，膀胱過度活動，盆底肌肉收縮無力；老年男性前列腺增生導(dǎo)致尿道梗阻，長時間留置尿管引起膀胱功能障礙，肌肉收縮異常，難以排尿；70歲以上的老人，由于盆底肌松弛，成為影響術(shù)后尿潴留的獨立因素[7]。但也有研究表明，年齡大于56歲已經(jīng)是引起術(shù)后尿潴留的影響因素[10]。

2 導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染發(fā)生機制

留置尿管是導(dǎo)管相關(guān)尿路感染的直接因素，而導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染與生物膜的形成及微生物的活動緊密相關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)細菌生物膜是導(dǎo)致尿路感染的重要原因[11]。大多數(shù)涉及導(dǎo)管相關(guān)性泌尿道感染的生物膜均是微生物群落，包括有病原微生物(如大腸桿菌、綠膿桿菌)和不常見的微生物。生物膜的形成分為沉積、粘附、定植三個階段。置入尿管后，一些尿液成分(蛋白質(zhì)和其他有機分子)在導(dǎo)管表面形成調(diào)節(jié)膜，浮游微生物黏連在導(dǎo)管上，通過胞外聚合物增加粘附作用，并在管壁內(nèi)外進行活動。與此同時，微生物可以對抗尿液流動，在膀胱和腎臟等泌尿系統(tǒng)的其他部位進行活動，甚至可能到達血液系統(tǒng)，繼續(xù)擴大危害[12]。留置尿管的時間每延長1d，導(dǎo)管表面生物膜形成的風險會增加3.55倍[13]，而尿路感染率則會增加5%[14]。另外，導(dǎo)管內(nèi)污染也是導(dǎo)致導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染的一個重要因素[15]，尿液在導(dǎo)尿管內(nèi)逆行時，導(dǎo)尿管內(nèi)細菌的移動速度比導(dǎo)管外快，在相同細菌數(shù)量的條件，導(dǎo)管腔內(nèi)的菌尿發(fā)展情況更值得關(guān)注[16]。加速康復(fù)外科的理念是減少管道的留置或盡早拔管，以減少感染的發(fā)生。在膀胱管理中，導(dǎo)尿管本身就是尿路感染的重要原因，留置時間越久，感染的危險性越大。

3 間歇性導(dǎo)尿的作用機制

膀胱是位于恥骨后面的一個中空的肌肉器官，膀胱壁由平滑肌組成，受自主神經(jīng)系統(tǒng)控制，在上述圍手術(shù)期多種因素作用下，導(dǎo)致神經(jīng)(包括中樞神經(jīng)和周圍神經(jīng))、膀胱逼尿肌或膀胱出口肌肉出現(xiàn)問題，影響正常的膀胱排尿[17]。間歇性導(dǎo)尿通過反復(fù)刺激神經(jīng)肌肉、模擬生理性膀胱功能、正反饋3個方面發(fā)揮作用。首先，導(dǎo)尿術(shù)使用中空柔軟的導(dǎo)管(如硅膠管)，經(jīng)過尿道，將膀胱內(nèi)的尿液引出。在此過程中，近端尿道和遠端尿道受到刺激均會引起膀胱興奮性反應(yīng)，并沿盆神經(jīng)傳入骶髓排尿反射中樞，與此同時，脊髓將膀胱興奮性信息上傳至高級排尿反射中樞，產(chǎn)生尿意[18]。間歇性導(dǎo)尿增加導(dǎo)管植入次數(shù)，反復(fù)刺激神經(jīng)肌肉，促進排尿反射的恢復(fù)。其次，留置尿管通過球囊將尿管固定在膀胱內(nèi)，但也會帶來尿路引流不完全、膀胱和尿道損傷，而尿路引流不完全縮小了膀胱生理壓力差，增加腎臟功能受損的風險。間歇性導(dǎo)尿遵循病人的排尿意愿或規(guī)律，定期排空膀胱，給膀胱帶來生理性的擴張和收縮的過程，維持膀胱生理壓力差，有利于保持膀胱容量和收縮功能，減少腎臟的損害。最后，在排尿的過程中，患者主觀有較強的排尿意愿，有利于促進膀胱產(chǎn)生正反饋的排尿反射，加快膀胱神經(jīng)肌肉功能的恢復(fù)[19]。

4 間歇性導(dǎo)尿在加速康復(fù)外科中的應(yīng)用

間歇性導(dǎo)尿能夠減少圍手術(shù)期尿潴留及尿路感染的發(fā)生，以下將介紹間歇性導(dǎo)尿在骨科、胃結(jié)直腸外科、婦產(chǎn)科、泌尿外科圍手術(shù)期的應(yīng)用情況。

4.1 骨科手術(shù) 研究表明，骨科手術(shù)后尿潴留的發(fā)生率為10%～44%[20]，骨盆骨折及下肢骨折術(shù)后的發(fā)生率相對較高。尿潴留會影響術(shù)后尿路感染的發(fā)生發(fā)展，并增加傷口感染的危險性[21]。在關(guān)節(jié)置換術(shù)后，尿路感染使假體感染發(fā)生的風險增加3～6倍，給術(shù)后康復(fù)帶來阻力[22-23]。根據(jù)最新的文獻研究，由于留置導(dǎo)尿可增加術(shù)后尿道感染，全關(guān)節(jié)置換的患者不建議進行常規(guī)導(dǎo)尿[24]。而間歇性導(dǎo)尿可以解決圍手術(shù)期尿潴留的問題。Nyma等[25]對170例髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的患者進行研究，結(jié)果顯示無菌間歇性導(dǎo)尿與留置導(dǎo)尿在尿路感染的發(fā)生率上沒有差異，但在膀胱功能恢復(fù)的時間上，無菌間歇性導(dǎo)尿組比留置導(dǎo)尿組的快一倍。該研究中無菌間歇性導(dǎo)尿組多次使用膀胱掃描，以確定膀胱容量，所花費的護理時間較多，成本較高，但病人從中獲益更多[26]。國內(nèi)學(xué)者認為無菌間歇性導(dǎo)尿組比留置導(dǎo)尿組費用更少[27]。國內(nèi)外研究出現(xiàn)差異的原因，可能與使用膀胱掃描進行多次監(jiān)測有關(guān)。在加速康復(fù)外科中，膀胱掃描是監(jiān)測膀胱功能的重要手段。Kort等[28]對638例采用膀胱掃描方案的病例進行回顧性研究規(guī)定，術(shù)中液體量≤1000ml，若術(shù)前膀胱容量>250ml，術(shù)中給予留置尿管，術(shù)后第二天拔除導(dǎo)尿管；若術(shù)前膀胱容量<250ml，進行膀胱容量監(jiān)測，不予干預(yù)，當膀胱容量>600ml，行無菌間歇性導(dǎo)尿，當膀胱容量<100ml，停止監(jiān)測。該研究術(shù)后尿潴留的發(fā)生率僅為12.9%。研究者還發(fā)現(xiàn)手術(shù)結(jié)束后，麻醉復(fù)蘇期間測定的膀胱容量>200ml，則最有可能發(fā)生尿潴留，其相關(guān)性達到95%，也有研究表明術(shù)前膀胱容量>270ml是術(shù)后尿潴留發(fā)生的獨立危險因素[29]。在圍手術(shù)期，間歇性導(dǎo)尿的間隔時間目前研究較少，可能與膀胱功能障礙的短期、暫時性特征有關(guān)。間歇性導(dǎo)尿的主要依據(jù)是膀胱容量，建議使用膀胱掃描儀器進行適時的評估，當膀胱容量>600ml，給予間歇性導(dǎo)尿，解除膀胱內(nèi)高壓力，并保持膀胱內(nèi)壓力<40cmH2O[30]，以期減少腎功能損傷。因此在加速康復(fù)外科的圍手術(shù)期，應(yīng)該增加對患者膀胱容量的關(guān)注，術(shù)前進行風險評估，術(shù)后給予積極的誘導(dǎo)，減少術(shù)后尿潴留的發(fā)生率，減輕病人的痛苦。

4.2 胃結(jié)直腸外科手術(shù) 間歇性導(dǎo)尿在胃結(jié)直腸外科發(fā)揮較好的作用。張國虹[31]通過對90例腹部手術(shù)患者進行研究，無菌間歇性導(dǎo)尿組在尿路感染、治療時間、膀胱容量、殘余尿量的結(jié)果均優(yōu)于留置導(dǎo)尿組，此結(jié)果與羅永艷[32]的研究是一致的，但是在疼痛評分上2組沒有差異，這可能與病人良好的依從性有關(guān)。但是這兩個研究在隨機性、研究內(nèi)容、偏移控制上存在瑕疵，文獻質(zhì)量等級不高，研究結(jié)果應(yīng)客觀看待。此外，間歇性導(dǎo)尿還有利于患者早期活動，增加舒適度[33]。胃結(jié)直腸外科開展加速康復(fù)外科較早，取得較好的效益，2016中國加速康復(fù)外科圍手術(shù)期專家共識提出要減少尿管的留置或盡早拔除留置尿管，一般要求術(shù)后1～2d拔除留置尿管[34]。2018專家共識要求術(shù)后24h后拔除尿管，腹腔低位腸道切除術(shù)后留置尿管2天左右[1]。但是研究表明，僅有47%～70%的患者符合加速康復(fù)指南尿管管理要求，而幾近一半的患者需要繼續(xù)留置尿管[35]。研究表明尿管留置時間每增加1d，尿路感染的風險會增加5%。而間歇性導(dǎo)尿每次置入尿管會增加0.5%～20%的感染率。但是短期內(nèi)間歇性導(dǎo)尿與留置導(dǎo)尿在尿路感染率上的關(guān)系還有待進一步的研究。Griffiths等[38]認為術(shù)后24h內(nèi)留置尿管對預(yù)防患者發(fā)生尿潴留具有較好的效果，該研究還建議在胃腸術(shù)后2d內(nèi)拔除留置導(dǎo)尿管。近期的一項隨機對照研究中[39]，術(shù)后48h內(nèi)和48h后拔除尿管，尿潴留的發(fā)生率分別為12.4%、3.2%，48h后拔除尿管尿潴留的發(fā)生率更低。目前并沒有證據(jù)表明，術(shù)后立即拔除尿管比術(shù)后48h內(nèi)留置導(dǎo)尿管更具有優(yōu)勢，反而增加了尿潴留發(fā)生的機會。目前，無菌間歇性導(dǎo)尿在胃結(jié)直腸外科的應(yīng)用有限，可能與加速康復(fù)外科的理念的深入有關(guān)，針對目前存在的較多問題，筆者建議采取留置導(dǎo)尿聯(lián)合無菌間歇導(dǎo)尿的方式，或許可以減少術(shù)后尿潴留和尿路感染的發(fā)生率。針對留置導(dǎo)尿與無菌間歇性導(dǎo)尿發(fā)揮作用時間上有待進一步的探究，特別是在短期內(nèi)兩者之間的效果對比。

4.3 婦產(chǎn)科手術(shù) 婦產(chǎn)科手術(shù)主要集中在盆腔內(nèi)進行，術(shù)中對膀胱尿道及盆腔神經(jīng)叢的刺激均可能影響術(shù)后自主排尿情況，其尿潴留發(fā)生率最高可達44.9%[40]。Hakvoort[26]在2011年通過問卷調(diào)查的方法，調(diào)查婦科手術(shù)后患者導(dǎo)尿方法的意向，結(jié)果顯示婦科手術(shù)后的患者更傾向于清潔間歇導(dǎo)尿的方法，這可能與操作方便且費用較低有關(guān)。有關(guān)研究對比間歇性導(dǎo)尿與留置導(dǎo)尿、兩者之間的尿路感染率，研究結(jié)果存在爭議。Millet[41]對分娩的婦女進行研究的結(jié)果顯示：清潔間歇性導(dǎo)尿組尿路感染率比留置導(dǎo)尿組高7%。占慧明等[42]的研究則證明自我清潔間歇導(dǎo)尿組尿路感染的發(fā)生率低于留置導(dǎo)尿組。這些差異可能與操作標準及尿路感染的定義不一致有關(guān)[43]。關(guān)于膀胱護理時間方面，Naik[44]通過對比無菌間歇導(dǎo)尿與恥骨上膀胱造瘺，結(jié)果無菌間歇性導(dǎo)尿組的總膀胱護理時間是明顯少于恥骨上造瘺組。隨著實驗研究的逐漸完善，對婦科圍手術(shù)期導(dǎo)尿研究的測量指標也逐漸增加，關(guān)于間歇性導(dǎo)尿應(yīng)用在婦科圍手術(shù)期的優(yōu)點值得進一步探討。關(guān)于不同的導(dǎo)尿方式對產(chǎn)婦的影響，Evron[45]通過隨機試驗研究，對比無菌間歇性導(dǎo)尿與留置導(dǎo)尿?qū)Ξa(chǎn)婦產(chǎn)程、產(chǎn)后尿潴留及尿路感染的影響。結(jié)果顯示與留置導(dǎo)尿相比，無菌間歇性導(dǎo)尿可以縮短第二產(chǎn)程的時間，推進產(chǎn)程的發(fā)展，而在產(chǎn)程和尿道率方面，留置導(dǎo)尿并不比間歇性導(dǎo)尿更有優(yōu)勢。由此可見，間歇性導(dǎo)尿在婦科加速康復(fù)外科圍手術(shù)期，對處理術(shù)后尿潴留的發(fā)生更具優(yōu)勢。但是筆者認為，應(yīng)盡量在相對無菌的環(huán)境下進行操作，減少尿路感染的發(fā)生。關(guān)于間歇性導(dǎo)尿在產(chǎn)科圍手術(shù)期的應(yīng)用，國內(nèi)尚未報道對產(chǎn)程的影響，值得進一步的研究。

4.4 泌尿外科手術(shù) 在加速康復(fù)外科理念的指導(dǎo)下，間歇性導(dǎo)尿除了減少患者術(shù)后的應(yīng)激及并發(fā)癥的發(fā)生，還可以術(shù)后的維持治療中起到重要的作用。泌尿系統(tǒng)本身的疾病也可引起尿潴留，常見的病因為前列腺增生、泌尿系腫瘤、異物引起尿道狹窄帶來排尿困難。尿道狹窄嚴重的患者需要進行手術(shù)治療，但尿道狹窄的復(fù)發(fā)率較高，間歇性導(dǎo)尿可以發(fā)揮擴張尿道的作用。Khan[46]統(tǒng)計了60例非泌尿系腫瘤患者術(shù)后出現(xiàn)尿道狹窄的情況，使用清潔間歇性導(dǎo)尿擴張的患者術(shù)后一年尿道狹窄引發(fā)率為22%，未使用間歇性導(dǎo)尿組尿道狹窄復(fù)引發(fā)率為46%。因此對尿道狹窄術(shù)后的病人來說，間歇性導(dǎo)尿不僅可以保持尿道的生理功能，還可以通過導(dǎo)管擴張作用，防止尿道狹窄，起到維持治療的作用。在泌尿系手術(shù)后維持治療的過程中，要重視導(dǎo)管對尿道的不良反應(yīng)，如疼痛、狹窄的再出現(xiàn)，以及假性通道的形成。據(jù)報道[47]，行間歇性導(dǎo)尿的患者中，假性通道的發(fā)生率為3%～9%。主要部位前尿道、膀胱頸部。并發(fā)癥的發(fā)生影響患者的生活質(zhì)量，增加患者再入院率。因此良性前列腺增生或其他原因?qū)е履虻廓M窄的患者在使用導(dǎo)管擴張技術(shù)的同時，要重視此操作帶來的并發(fā)癥，當導(dǎo)管置入困難時應(yīng)考慮發(fā)生假性通道的可能，建議進行尿道造影或膀胱鏡檢查。

5 小結(jié)

間歇性導(dǎo)尿在加速康復(fù)外的圍手術(shù)期的膀胱管理中，在減少留置尿管或盡早拔管的理念下，能夠進一步的減少了尿潴留、尿路感染的發(fā)生率，推動患者術(shù)后早期活動，減少住院天數(shù)，加速患者康復(fù)。目前間歇性導(dǎo)尿在骨科應(yīng)用較為廣泛，在胃結(jié)直腸外科的研究較少，部分研究表明[38-39]，術(shù)后短期內(nèi)拔除尿管導(dǎo)致急性尿潴留發(fā)生率的增加，間歇性導(dǎo)尿是我們需要思考的解決方案。在產(chǎn)科圍手術(shù)期應(yīng)用間歇性導(dǎo)尿，可推動產(chǎn)程發(fā)展，減少產(chǎn)婦的痛苦，但是研究為單中心的試驗研究[46]，臨床證據(jù)不充足，試驗結(jié)果還需進一步的證實，除此之外，間歇性導(dǎo)尿在泌尿外科手術(shù)后起到維持治療的作用，同時應(yīng)當重視間歇性導(dǎo)尿帶來的并發(fā)癥。

6 展望

外科手術(shù)類型復(fù)雜多樣，影響術(shù)后尿潴留發(fā)生發(fā)展因素眾多，圍手術(shù)期尿管管理策略目前尚未統(tǒng)一。未來的研究希望可以聯(lián)合多學(xué)科，提供更加科學(xué)性的研究設(shè)計、多中心的聯(lián)合研究，探討短期內(nèi)，間歇性導(dǎo)尿與留置導(dǎo)尿?qū)δ蜾罅簟⒛蚵犯腥镜陌l(fā)生率的影響；討論留置導(dǎo)尿聯(lián)合間歇性導(dǎo)尿在加速康復(fù)外科中的效果；研究間歇性導(dǎo)尿在產(chǎn)程進展中的作用，關(guān)注間歇性導(dǎo)尿過程中的效果評價和并發(fā)癥。