手部深度燒傷患者修復術后的綜合康復護理

郭春萍，侯府青，宗雅慧

（鄭州市第一人民醫院燒傷科，河南 鄭州，450000）

燒傷是臨床常見創傷之一，手為人的暴露部位，因而在燒傷中最易受累，其燒傷率達45%-50%，嚴重者導致患者畸形和殘疾，給其生活質量及身體健康帶來嚴重的影響[1-2]。目前主要采用移植修復治療，其可快速有效的解決患者瘢痕畸形、攣縮，并提高其手部功能，為患者功能康復提供條件，若術后給予康復治療不僅能提高手術的成功率，還能改善患者的手部功能[3-4]。本研究基于對患者生理、心理、社會等方面的康復需求，進行全面的康復治療，以期促進患者早日順利的重返社會，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年10月至2019年5月我院收治的54例手部深Ⅱ度燒傷患者為研究對象。其中男21例，女33例；年齡17-70歲，平均（45.63±10.72）歲；燒傷原因：熱力燒傷27例，火焰燒傷14例，強堿化學燒傷8例，電燒傷5例；其中單手燒傷32例，雙手燒傷22例；累及燒傷部位：腕部26例（35手），指關節17例（24手），伴有頭、面、頸等其他部位11例（17手）。納入標準：能接受水療、支具、手功能鍛煉等護理干預者；交流無障礙，且意識清楚者；自愿參加本研究，且簽署知情同意書者。排除有嚴重心、肝、腎等功能障礙者；排除生命體征不穩定者；排除有上肢肌肉、肌腱、骨骼、神經嚴重損害者等。本研究經我院醫學倫理委員會批準。

1.2 方 法

54例患者中有31例行植皮術，23例行皮瓣轉移術，術后均給予止血、抗感染等治療。以科主任、護士長、主管醫生、責任護士等成立康復護理小組，定期指導并監督護理的實施，督促并指導患者家屬及朋友幫助患者正確認識自身疾病，并轉移其注意力至日常活動中，為患者提供精神力量，盡早安排其進行適當生活和功能，以減輕后顧之憂。具體實施細節如下：（1）術區進行局部浸浴換藥，對于皮瓣轉移術者需在斷蒂后進行，將患肢泡在裝有0.5-1.0%的苯扎溴銨溫水中15 min，溫度以40℃為宜，并告知患者盡可能的活動手部，并在敷料拆除后進行相應鍛煉。（2）于術后7d后對術區及邊緣進行以揉、推、壓為主的按摩，30 min/次，1次/d，以緩慢、適中的力度進行，以促進創面愈合，在愈合早期需采用粘扣式指套與彈力繃帶進行加壓治療，治療前先進行清創，于4周后用無菌彈力繃帶從指尖纏繞手指至根部，分指加壓包扎，注意指尖外露，拇指外展對掌，掌指關節屈曲80°，各指間關節伸直，壓力以患者指尖感覺靈敏，不發紺，不腫脹為宜；創面愈合后，佩帶彈力手套，以不影響指尖末梢血運為準，注意指間部位與手套緊貼，同時按照患者手部腫脹消退情況隨時調整手套壓力大小，佩戴期間保持皮膚清潔，定期清洗或更換彈力手套，佩戴至瘢痕成熟軟化，不在發生增生。（3）創面愈合1周后，患者以被動活動為主，進行關節連續被動運動，并配合專業手法訓練；第2周主被動相結合，除上述訓練外，增加橡皮筋手指練習與日常活動能力訓練（包括穿衣、進食、抓握床欄及像皮球、洗漱等）；第3周以主動運動為主，結合第1、2周的運動，再配以手指肌力訓練（包括拇指向掌彎曲，指關節、指掌關節屈伸，手掌平放，于五指并攏及分開后分別用拇指指尖觸及其余四指的每個指尖，拇指腹與其他指腹對掌、屈伸指、全指對掌功能訓練等；同時配以握力器等簡單器械進行訓練）；第4周為主動運動，結合第2、3周運動，再配合手功能組合訓練箱訓練，以循序漸進的方法，在患者可承受的范圍內，盡可能的增加關節活動幅度；每周的訓練每次30-60 min，2-3次/次。（4）出院后，指導患者繼續進行手部功能鍛煉及康復治療，同時護理人員需對患者進行定期隨訪，詢問其功能鍛煉及養護情況，以便了解其恢復情況，針對患者具體情況，及時調整或修改治療方案，并糾正不良生活習慣及不正確的功能鍛煉方式，加強患者家屬進行監督作用。

1.3 觀察指標

（1）采用美國手外科學會推薦的手指關節總活動度（TAM）評定方法評估患者手指屈伸功能，主要以傷指掌指關節（MP）、近位指間關節（PIP）、遠位指間關節（DIP）關節活動度的總和與健側或正常指比較，正常為優；TAM＞健側的75%為良；TAM＞健側的50%為可；TAM＜健側的50%為差。（2）采用瑞典Sollerman提出的評定手完成20種日常生活活動功能的能力的評定方法，包括從錢包拿出硬幣，拾起硬幣并放入錢包，將鑰匙插入鎖中，開、閉拉鏈，扣上四顆扣子，戴上手套，用筆寫字等20項內容，觀察患者完成這20項試驗所用的時間，每項評分為0-4分，總分80分，分數越高說明患者手活動能力越好。（3）評估患者皮膚恢復情況，包括皮膚彈性、色澤、瘢痕硬度、高度、觸痛、癢等，分數越低說明皮膚恢復情況越好。（4）采用Barthel指數評定患者日常生活活動能力，關節活動正常，無需整形手術，恢復正常工作為優；可半握拳，生活能自理，指腹與掌橫紋距離小于2 cm，且通過手術可達到優者為良；手部活動范圍增加大于10°，生活需協助者為一般；手部畸形或關節脫位，出現嚴重功能障礙，生活不能自理者為差。（5）統計患者術后并發癥發生情況，主要有創面滲血、創面膿毒癥、應激性潰瘍等。

2 結果

2.1 患者術后恢復情況

患者TAM評估中優12例，良23例，可14例，差5例，總優良率90.74%；手日常生活活動總分為（70.31±3.52）分；患者皮膚恢復評分總分為（3.73±0.84）分；Barthel指數評估中優10例，良21例，一般15例，差8例，總優良率為85.19%；護理后患者有1例創面滲血，1例應激性潰瘍，總并發癥發生率為3.70%。

3 討論

目前對燒傷干預一般以早期救治及創面修復為主，對后期的康復治療重視度不夠，在一定程度傷阻礙了燒傷康復的發展[5-6]。燒傷康復治療中需堅持從受傷開始并貫穿始終的干預原則，制定全面綜合的干預措施，幫助患者提高生活自理能力、降低燒傷應激、增強社會對的患者的支持程度，促進其手部關節活動度和握力的恢復，減少出院后患者手部畸形的發生，促進患者早日重返社會[7-8]。

患者燒傷后有較多因素會影響創面愈合情況，從而導致其創面形成瘢痕，過往大多是燒傷創面治愈后再進行康復干預，但仍無法避免瘢痕形成，近期研究發現，燒傷后即開始干預，并進行局部功能鍛煉、主被動訓練、合理使用支具等可在較大程度傷預防瘢痕的增生和功能障礙[9-11]。本研究所用壓力療法通過物理作用將瘢痕壓平，抑制瘢痕增生，同時通過壓迫降低了瘢痕中毛細血管的血液流量，使之缺氧，降低新陳代謝，以達到減少瘢痕的目的[12]。早期對患者進行功能鍛煉可防止關節長期固定所致的功能障礙，有利于其手指總活動度的恢復，可防止關節僵直及攣縮畸形；通過局部按摩及壓力療法可促進靜脈血回流，幫助患者減輕疼痛、瘙癢等不適癥狀，提高患者的治療依從性[13-14]。此外主動運動可預防制動引起的形態、生物力學等特性的改變，促進細胞修復，增加膠原間的潤滑作用，減少關節周圍結締組織粘連，避免手指關節的僵硬[15]。本研究本研究結果顯示，手部深度燒傷患者術后進行康復護理可降低瘢痕的形成，改善術區美觀度，促進手部功能恢復，減少并發癥的發生。

術后半個月時預防攣縮、僵硬的重要治療時期，這時創面已愈合，局部炎癥已消失，開始功能鍛煉可事半功倍。鍛煉初期由于患者關節僵硬，每次鍛煉需緩慢進行，力度要柔和，盡力使關節活動達到最大范圍。同時患者肢體位置一定要放正，以防因位置或姿勢不當而扭曲患肢而增加其痛感，若患者疼痛加劇，動作需放緩放輕，尤其對于燒傷后引起的指甲較厚的突起狀畸形，被動活動時需特別注意，以免造成疼痛。此外每個不能活動的關節在進行被動活動時，每天至少要進行3次，每次至少3遍，待患者疼痛減輕后再由被動運動逐漸轉為主動運動，以逐步地恢復其手部功能。在伸屈鍛煉時，應分開練習，先輕輕牽拉手指，拉開關節囊，再緩慢的屈曲關節達到最大限度，停留一定時間后，再輕輕的放松，這樣可減輕患者疼痛，以提高其治療效果。在功能鍛煉的過程中醫護人員應指導和鼓勵患者堅持鍛煉，增強其恢復生活和勞動能力的信心，還要向患者及家屬說明堅持功能鍛煉的重要性，指導患者及其家屬掌握正確的鍛煉方法與注意事項，督促其盡早開始鍛煉，對于恢復較好出院的患者，需定期進行電話隨訪，提醒患者繼續堅持治療，并定期復查，根據患者的恢復程度，及時有效的維持、調整或修改治療方案，糾正不正確的功能鍛煉及生活習慣，另外通過方法康復指導手冊及康復進度表，使患者出院后的功能鍛煉有據可依，以保證康復效果。

綜上所述，手部深度燒傷患者術后進行全面、整體的康復護理治療，可降低瘢痕的形成，改善術區美觀度，促進手部功能恢，減少并發癥的發生，提高患者生活質量，值得臨床推廣應用。