自體脂肪隆乳術相關并發癥的防治進展

盛玲玲 曹衛剛

【提要】 近年來，自體脂肪移植被廣泛應用于隆乳手術，隨之也出現了許多大容量顆粒脂肪移植相關的基礎研究的報道，針對自體脂肪移植隆乳手術后并發癥的防治已有了比較全面的認識，本文就這方面的相關進展進行綜述。

自體脂肪隆乳術是近年來開展較多的整形美容項目，可使女性胸部豐滿圓潤，還可塑形脂肪抽吸部位。隨著大容量顆粒脂肪移植相關基礎研究的開展，及其在隆乳術中的廣泛應用，臨床對自體脂肪移植隆乳術后并發癥的防治已有了比較全面的認識，本文就這方面的相關進展進行綜述。

1 自體脂肪隆乳術的技術操作

自體脂肪隆乳術禁忌證包括嚴重乳房松垂、乳腺癌家族史、未控制的糖尿病、心血管疾病、自身免疫疾病、感染性疾病、凝血功能減退等。術前應仔細詢問病史，完成相關術前檢查，排除手術禁忌證。此外，建議術前常規行乳腺增強磁共振或乳房鉬靶X線攝影檢查，以排除潛在惡性病變，并為后期隨訪提供參考。研究表明，從人體各部位獲取的脂肪細胞活性并無差異[1-2]，所以，可選擇人體任何脂肪堆積的部位作為供區。脂肪抽吸時可使用3～4 mm鈍性抽脂管連接真空負壓泵抽吸脂肪，或直接使用水動力抽脂系統，亦可使用10 m L或20 m L注射器連接抽脂管手動抽吸。收集的脂肪可以多種方法處理，如離心、沉淀、棉墊過濾、漂洗等，目前以Coleman[3]提出的離心法應用較多。脂肪離心后可去除水分、油滴、脂肪碎片等，實現“結構脂肪移植”。使用水動力抽吸脂肪的過程中，脂肪顆粒和纖維結締組織自然分開，獲取的脂肪經過再次沉淀后可直接注射。因含有較多水分，注射時壓力較小，脂肪移植至受區后可更好地擴散；同時，水分可擴大注射時的隧道，減少脂肪顆粒周圍組織壓力，而所含水分在3～7 d內可基本吸收，并不影響脂肪顆粒的血管化[4]。脂肪注射時一般使用5 mL或者10 mL注射器，連接直徑1.6～2.4 mm單孔鈍針，邊退針邊推注。進針時如遇到較大阻力，可退針后更換方向，切忌暴力操作。注射層次主要在乳腺后間隙、皮下層，也可注射到胸大肌后間隙和胸大肌內，但一般不建議注射至乳腺組織中，以免術后形成結節、鈣化等干擾日后行乳腺癌篩查和診斷。注射針口位于乳房下皺襞或腋窩以及乳暈周圍等處，注射時應多點、多隧道、多平面注射，以保證移植脂肪在受區均勻分布，獲得最大接觸面積，從而獲得血運的快速建立。長期隨訪發現，每次注射的脂肪其留存率約為50%～60%，可增加約100 mL容量[5-6]。

2 自體脂肪隆乳術常見并發癥的防治

Largo等[7]統計了1982～2012年發表的36篇目標文獻中所涉及的1 453例自體脂肪移植隆乳患者，共發生并發癥227例，總并發癥發生率為15.62%，并發癥發生最多的分別是可觸摸到的結節（7%）、外形不佳（3%）、深部感染（2%），其他還包括表淺感染、感覺異常、淋巴結腫大、疼痛、血腫、敗血癥和氣胸等。Groen等[8]在Meta分析中進一步強化入選標準，排除了病例報道、病例數低于10例的報道及隨訪時間低于12個月的文獻報道。他們選取了2003～2016年的相關文獻17篇，涉及3 409例自體脂肪隆乳術患者，平均術后隨訪34.5個月，并發癥發生率為17.2%（15.9%～18.5%）。

2.1 感染

一般發生于注射后4周內，輕者表現為淺表性感染，嚴重者通常為深部感染，可發展為膿腫、敗血癥等。發生感染的原因主要有兩種可能：①移植的脂肪量較大，且注射時過于集中再某個部位，導致大量脂肪壞死后繼發感染；②手術耗時較長，脂肪抽吸或處理過程中有污染。另外，脂肪注射入乳腺組織中可能會損傷乳腺導管，引起導管中細菌蔓延而引發感染[7]。為降低感染，除了良好的術前準備，手術全程需嚴格執行無菌原則，還可在術中使用密閉的脂肪抽吸和收集系統，以減少脂肪與外界接觸，如負壓吸引加水動力收集罐或全套水動力抽脂系統。同時，術中應避免將脂肪注入乳腺組織中，術中及術后應常規使用抗生素。如果感染較嚴重，形成乳房膿腫，需切開引流并常規行引流物細菌培養及藥敏試驗，使用有效抗生素控制感染。嚴重感染者可發展為敗血癥而危及生命，需積極治療。

2.2 氣胸

在脂肪注射入胸大肌下層時，注射針未平行于肋骨表面，有可能穿破胸膜而引起氣胸。該情況易發生在假體取出后即刻行脂肪注射的患者中，因為胸大肌下環繞硅膠假體周圍纖維囊往往與肋骨緊密黏連，脂肪注射時為避開纖維囊腔，注射針行進層次較深，阻力較大時控制注射針行進方向較困難。此時可選擇從乳房外側進針，一手指伸入至纖維囊腔觸及針頭，使其方向平行于肋骨表面，可有效避免注射針刺入胸腔[9]。因脂肪注射針較細，手術引起的氣胸主要表現為氧飽和度下降，一旦發生可行胸膜腔引流，促進肺擴張，一般可治愈[10]。

2.3 術后乳房外形不佳或雙側不對稱

術前需仔細檢查雙側乳房，常規進行攝影記錄，發現異常時應即刻告知患者術前雙側乳房不對稱及術后可能發生外形不佳或不對稱。注射前應預處理脂肪，使其均一化，即脂肪中所含水分應相同，減少水分含量不同帶來的誤差。脂肪注射時，在不同層次根據組織容積注射適量脂肪。最后，再根據雙側乳房大小行適當調整。脂肪穩定后如出現外形不佳或雙側不對稱時，可再次行脂肪隆乳術或假體隆乳術。如患者術后體重波動明顯，移植脂肪顆粒會隨體重發生變化，也可引起繼發性的不對稱或外形不佳。

2.4 結節、囊腫和鈣化

結節、囊腫和鈣化是脂肪移植隆乳術后最常見的并發癥，發生率達3%～17%[7-8]，術后6個月左右出現[11]。結節形成是由于移植的脂肪顆粒過大或術中團塊狀注射，使細小脂肪顆粒融合形成較大脂肪團塊，中央區域脂肪得不到血供導致脂肪壞死，過多的壞死組織不能吸收則形成結節、囊腫[12-14]。根據三分區脂肪成活理論，脂肪顆粒移植入體內后，顆粒最外層100～300μm為成活區，即通過周圍組織液提供營養，處于持續成活狀態；成活區內側600～1 200μm為再生區，移植后可通過干細胞分化為脂肪細胞實現完全再生；超過這些區域的最內層為中央壞死區[15]。也就是說，如果移植脂肪顆粒直徑＞3 mm，脂肪顆粒中心部位有很大可能發生壞死。術后早期，壞死區脂肪組織未發生液化時，乳房觸診表現為質硬、界清的小結節。一般在術后3～6個月，壞死脂肪發生液化，外圍纖維結締組織包繞形成薄壁囊腫。囊腫狀態一般可維持6個月至6年，也有文獻報道術后10年仍可見囊腫[16]。隨時間推移，囊壁會逐漸發生鈣化，鈣化點會逐漸增多，但通常局限于脂 肪壞 死 區[12-13，17]。

為減少術后乳房中結節、囊腫、鈣化等發生，應遵循以下原則：①抽吸過程中要盡量減輕對脂肪的損傷。使用負壓抽吸時，負壓不可過大，負壓大于700 mmHg時會造成脂肪細胞破壞，建議負壓200～500 mmHg時抽吸脂肪。研究表明，用水動力抽脂系統抽出的脂肪細胞損傷更小，移植后更易血管化，成活率更高，有報道建議優先使用水動力抽脂系統[18]；②脂肪注射時，每次推注的脂肪量要少，必須行多點、多層次注射，使移植的脂肪顆粒均勻接觸受區，可使移植脂肪利于成活，還可促進破裂脂肪碎片的吸收[19]。脂肪成活率不僅和移植的脂肪顆粒大小有關，還和單次注射的脂肪量有一定關系。眾所周知，一定容積的乳房單次注射劑量有限。在極限之內，提高單次脂肪注射量可相應增加脂肪留存體積，但如果一次注射劑量過大，乳房組織間隙內壓力增高而超過毛細血管動脈端灌注壓時，會引起動脈灌注減少甚至停滯，最終影響脂肪細胞成活。因此，術中需根據患者胸圍、原始乳房體積及皮膚彈性等綜合因素評估注射量，改變傳統觀念的“過量注射”，轉變為“適量注射”。此外，受區感染或出血也會影響脂肪細胞成活，手術全程無菌操作原則和微創理念非常重要。不建議使用冷凍脂肪，盡管添加了細胞冷凍保護劑，并采用控制性降溫方法，脂肪細胞在凍融過程中仍有損傷及壞死，其活性肯定不及新鮮脂肪，移植后不僅吸收率增加，還提高了結節的發生率[20]。

即使在臨床操作時嚴格遵循上述原則，仍有少部分患者術后會出現乳房內結節。術后早期若觸及明顯小結節，可囑患者自行按摩。如結節直徑＞2 cm，B超下可見明確液化脂肪囊腫，需行穿刺抽吸術抽出液化脂肪并加壓包扎2周，一般可使囊腫縮小。由于乳房加壓較困難，抽吸后囊腔很難完全閉合，往往會再次出現液體聚集，有時需反復抽吸才能逐步縮小好轉。如果結節性質偏實性或囊腫直徑＜2 cm，則較難抽出內容物，不建議行抽吸術。對于位置較表淺、直徑較大的囊腫或鈣化結節，如影響外觀或有疑似惡變時可行手術切除并行常規病理檢查。

乳房手術，如乳房縮小、乳房重建等，都有可能引起脂肪液化壞死，其結節發生率甚至高于自體脂肪隆乳術[21-22]。隨著影像學發展以及影像科醫師和乳腺腫瘤外科醫師對乳房手術后組織變化的認識增加，乳房術后形成的結節與乳腺癌之間的差異以較易辨別。目前，關于脂肪移植后發生乳腺癌的報道較少，Coleman等[23]報道了1例乳腺癌發生于未填充脂肪區域及1例發生于疑似填充區域。Cheng等[24]報道了1例患者在脂肪隆乳術后2個月發現結節，其增長速度非常快，9個月時病理檢查發現為乳腺黏液癌。但是，他們認為乳腺原位癌發展為乳腺癌約需3～5年，在隆乳術后短期內發生的乳腺癌有可能是術前即存在較小腫塊，因此很難就此評估乳腺癌與脂肪移植之間的相關性[8]。所以，目前普遍認為脂肪注射不會誘發乳腺癌或促進乳腺癌的復發[25-27]。盡管如此，術前仍需對患者進行必要的告知，同時囑患者術后定期行影像學及乳腺專科隨訪，以最大程度保護患者安全。

2.5 血管栓塞

引起血管栓塞可能性極小，至今尚無相關報道，這與乳房血管走行有一定關系。乳房動脈血供主要來自于：①胸外側動脈，沿胸大肌外側緣下行，穿入乳腺實質，發出分支供給乳房外側；②胸廓內動脈肋間穿支，穿過胸大肌后供給乳房內側，其與胸外側動脈分支在腺體實質內形成吻合網，并穿出腺體淺層供應乳房皮膚；③第3～5肋間動脈前支分別由各肋間隙穿出，與胸外側動脈及乳房胸廓內側動脈分支吻合，供給乳房下部。由乳房淺部組織回流血液經淺部進入深部靜脈，深部各靜脈與同名動脈伴行，分別注入胸外側靜脈、內乳靜脈及肋間靜脈。由此可見，乳房主要血管走行方向與脂肪注射平面相垂直，脂肪顆粒進入血管可能性極小,但不排除血管變異可能，注射時應嚴格遵循邊退邊注射原則。目前對脂肪移植后發生的血管栓塞尚無有效治療方法，應以預防為主。

3 總結

自體脂肪隆乳術相對較為安全，但脂肪獲取、處理以及注射方法等尚未標準化，術后效果很大程度上依賴于技術和經驗。脂肪注射隆乳術后并發癥總體發生率較低，但是一旦發生，處理較為棘手。因此，術中應嚴格遵循減少抽脂損傷、均勻注射、控制注射量等原則，以有效減少并發癥的發生。