高壓氧聯合局部氧療促進四肢慢性創面愈合的療效觀察

楊帥智，陳祿，鄭燦鑌，王志軍，麥廣懷，楊俊貴，黃昱，崔建德，羅人彰

（1.佛山市第五人民醫院 佛山市科技學院附屬醫院 手足外科，廣東 佛山 528211；2.中山大學附屬第一醫院顯微創傷手外科,廣東 廣州 510080）

在臨床工作中，我們經常會碰到一些由于各種原因導致長期未愈合的四肢慢性創面，主要包括創傷性潰瘍、下肢靜脈性潰瘍、糖尿病潰瘍、壓迫性潰瘍及放射性潰瘍等，此類創面常經久不愈，易合并繼發感染，甚至膿毒血癥，嚴重影響患者原發病康復和生活質量，也給患者和家庭帶來沉重的護理與經濟負擔[1]。在這種慢性創面的形成過程中，局部氧供不足通過再灌注損傷及炎性循環等途徑會對創面愈合造成影響[2]。已有研究表明，高壓氧治療（hyperbaric oxygen therapy,HBOT）或創面局部給氧治療(topical oxygen therapy,TOT)，可通過增加皮膚和周圍組織的氧量促進創面愈合，已用于治療各種慢性創面。為進一步提高慢性創面的療效，我們嘗試將高壓氧聯合創面局部給氧治療的序貫療法運用于臨床。為此，本研究于2013年1月-2016年10月，收治了48例59處四肢慢性創面的患者，隨機分組，分別采用高壓氧治療、創面局部給氧治療以及高壓氧聯合創面局部給氧治療，探討高壓氧聯合創面局部給氧治療的治療效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 患者選擇標準

納入標準：⑴年齡18～80歲，四肢創面的患者；⑵因各種原因導致創面未愈合超過30 d；⑶患者無精神類疾病，無嚴重心、肺、血液系統疾病；⑷患者不吸煙或配合戒煙；⑸征求患者知情同意。

排除標準：⑴合并骨組織壞死外露以及干性壞疽者；⑵惡性腫瘤創面患者；癌性潰瘍、自身免疫性潰瘍、藥物性潰瘍等特異性潰瘍患者；⑶接受過放射性、全身性類固醇、化療、免疫抑制劑治療；⑷嚴重營養不良（低蛋白血癥等，白蛋白≤25 g/L）；⑸懷孕、哺乳、計劃懷孕或在篩選期內尿妊娠測試為陽性；⑹存在肝腎功能不全，即血清ALT和/或AST＞120 U/L，Crea＞176umol/L；⑺最近6個月內發生腦梗死、心肌梗死或嚴重心率失常的患者。

2013年1月-2016年10月，共48例59處四肢慢性創面的患者符合入選標準。隨機分成三組，分別為高壓氧治療組（A組），局部氧療組（B組）以及聯合治療組（C組）。

1.2 一般資料

A組共16例18處創面，B組15例19處創面，C組17例22處創面。各組一般資料如表1所示。三組患者性別、年齡、誘因、創面部位、創面面積以及病程等一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），各組之間具有可比性。

1.3 治療方法

創面常規處理：所有創面常規進行清創治療，徹底清除壞死組織、污染物及創緣硬化組織；每日換藥，及時清除創緣周圍的硬化痂皮及創面表面的分泌物；剛入院未進行創面分泌物細菌培養者，若創面有感染表現，可馬上應用廣譜抗生素治療，待創面分泌物細菌培養結果回報后，再有針對性地全身應用抗生素治療。

A組（高壓氧治療）：在創面常規處理基礎上，采用上海701所楊園高壓氧公司生產的型號為SHC 900GD高壓氧單人艙。具體設定為：壓力0.2 MPa，加壓、減壓各20 min，穩壓40 min，治療時間80 min，每日一次，每周5次。患者進艙前，去除創面紗布，讓創面直接與氧氣接觸。每4周為一療程，若傷口仍未愈合，間隔一周后再重復治療。

B組（創面局部給氧治療）：在創面常規處理的基礎上，采用無菌一次性保鮮袋充滿氧氣，患肢置于其中，扎住出口，置入氧氣管，以4 L/min流量向保鮮袋內充純氧，持續 90 min，每日一次，每4周為一療程，若傷口仍未愈合，間隔一周后再重復治療。

表1 三組治療前一般資料比較（±s）

表1 三組治療前一般資料比較（±s）

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C組（高壓氧聯合局部氧療序貫治療）：在創面常規處理的基礎上，同時應用A，B兩組的方法，高壓氧治療及創面局部給氧治療每日上、下午交替進行。

其他處理：根據患者主訴，適當應用鎮痛藥物。每日觀察創緣的顏色、皮溫、張力，根據分泌物的量、顏色、氣味等適時做好細菌培養及聯合藥敏試驗，指導下一步清創治療或抗生素的調整。適當給予活血化瘀、改善循環等藥物治療。對于糖尿病患者，給予低糖低脂飲食，請內分泌專科會診，給予適當藥物治療，必要時予胰島素治療，盡量控制血糖在正常范圍。對于長期臥床患者，及時進行翻身、叩背、按摩等，積極防治下肢靜脈血栓等并發癥。早期康復專科介入，指導患者進行肢體的屈伸功能、主被動活動等的功能康復訓練。根據創面的感染情況及愈合情況，可間隔5～10 d再次清創治療。

1.4 療效評價指標

創面治療有效率：⑴顯效：癥狀消失，創面愈合率≥80%；⑵有效：癥狀明顯減輕，創而愈合率≥50%：⑶無效：病情改善不明顯或病情繼續進展，創面擴大，組織壞死嚴重，或創面愈合率＜50%[3，4]。治療有效率(%)=(總例數-無效例數)/總例數×100%。其中治療無效患者，后續轉為手術治療。

創面愈合時間：創面愈合時間為創面完全上皮化所需的時間，由兩名醫師共同判定。

創面愈合百分率：創面愈合率（%）＝(創面原始面積-創面殘余面積)／創面原始面積×100%。

1.5 統計學處理

用SPSS 16.0軟件對所有數據進行統計學處理，本研究所得數據計量資料采用(±s)表示，多組間比較采用單因素方差分析（ANOVA）檢驗，任意兩組間比較當滿足方差齊性時用SNK(Studeng-Neuman-Keuls)法，方差不齊時采用Tamhane’s T 2檢驗。率的比較采用χ2檢驗。所有的統計分析均以P＜0.05作為差異有顯著性的界限。

2 結果

A，B，C組各有2例、1例和1例失訪，總失訪率為8.33%。三組隨訪時間6～12個月，平均8個月。A組及C組各有2例分別在進行3～5 d高壓氧治療后，出現雙耳耳鳴現象，經專科會診治療后耳鳴癥狀消失，其余經高壓氧治療患者均未出現近視、氣胸、氧中毒等高壓氧并發癥。A，B，C組分別有4例、3例、2例肉芽生長較緩慢，經再次清創后，創面肉芽生長活躍；A，B，C組分別有3例、2例和3例合并感染，創面再次清創后，創面分泌物細菌培養未檢出細菌生長，其余感染患者經氧療后，創面分泌物細菌培養均未檢出細菌生長。

A組大部分創面3～5 d被新鮮肉芽覆蓋，7～9 d創面縮小約1/4，16～18 d創面縮小約2/3，全部創面平均愈合時間為(27.31±5.02)d。B組大部分創面3～5 d被新鮮肉芽覆蓋，7～9 d創面縮小約1/4，16～18 d創面縮小約2/3，全部創面平均愈合時間為(27.00±5.03)d。A組和B組比較，差異無統計學意義（F=6.318，P=0.997）。而C組大部分創面2～3 d被新鮮肉芽覆蓋，6～7 d創面縮小約1/4，13～15 d創面縮小約2/3，全部創面平均愈合時間為(22.29±3.51)d。C組創面愈合時間明顯較A，B組縮短，比較差異有統計學意義（F=6.318，P=0.008 和P=0.017）。A，B，C 組創面愈合率分別為(87.6±6.8)%、(89.09 ±5.34)%、(94.02 ±4.94)%；A，B組間比較，差異無統計學意義（F=4.487，P=0.979），而C組創面愈合率要明顯高于A，B組，比較差異有統計學意義（F=4.487，P=0.043和P=0.034）。根據創面治愈標準，A組創面治療有效率87.5%，B組創面治療有效率94.45%，C組創面治療有效率95.24%。各組比較差異均未見統計學意義（χ2=1.87，P=0.76），數據詳見表 2。

表2 三組創面愈合情況比較（±s）

表2 三組創面愈合情況比較（±s）

注：與C組比較，*P＜0.05

項目 創面愈合 創面愈合率 創面治療 顯效 有效 無效（n） 時間（d） （%） 有效率（%）A 組（14） 27.31±5.02*88.25±7.4*87.5 10 4 2 B 組（14） 27.00±5.03*89.09±5.34*94.45 13 4 1 C 組（16） 22.29±3.51 94.02±4.94 95.24 17 3 1

3 討論

慢性創面發病率高、病因復雜。在西方發達國家主要由糖尿病、下肢血管性疾病及長期臥床壓迫所致；在我國病因主要為創傷或創傷合并感染。此類創面缺損面積較大，常合并肌腱或骨質外露等，導致創面愈合困難，容易反復感染。臨床促進慢性創面盡早愈合的方法很多：灌洗、負壓、高壓氧、酶溶劑、渦流或脈沖沖洗、超聲、紅外線、局部使用抗生素以及生長因子等，但目前為止尚無一種理想的方法[5，6]。正常創面愈合過程可大致分為三個階段：局部炎癥反應階段、細胞增殖分化階段和組織塑型重建階段[7]。慢性難愈創面的發生往往是在各種系統或局部因素作用下，正常創面愈合的有序過程被破壞。其造成創面難以愈合的因素歸納起來主要有以下幾點：營養不良、組織灌注不良和缺血再灌注損傷、細菌定植、感染和壞死組織存留、細胞衰老等。因此，此類創面局部良好的環境對愈合是非常重要的，其中氧氣的存在是愈合的重要因素之一，特別與組織的氧水平有直接關系[8]。缺氧的環境不利于愈合，包括影響血管生成，成纖維細胞、內皮細胞及上皮細胞增殖速度減慢，甚至停止分裂，無氧代謝加強，細胞功能障礙，成纖維細胞增生，膠原合成、上皮生長和白細胞的殺菌能力下降[9]。李婧等[10]認為氧參與了創面愈合的每個階段，成為協調創面愈合中眾多生化反應事件的中心。氧作為啟動生化反應和細胞功能的能量來源，是膠原合成和交聯必需的養料，參與某些信號分子的作用，產生活性氧底物，對抗感染，作為氧化還原調節的重要組成成分控制編碼愈合級聯反應中重要蛋白基因的表達等。Roe等[11]認為氧可通過特異性和非特異性抑菌作用，使其代謝受到阻礙，從而抑制其生長，同時，可以增強中性粒細胞和巨噬細胞吞噬、殺菌的活性，從而增強機體抗感染和清除病灶能力，降低創面感染率，促進創面愈合。Tandara等[12]認為氧氣是膠原合成和表皮細胞再生的重要元素，對創面愈合起至關重要的作用。Kavros等[13]認為在慢性創面形成過程中，局部氧供不足通過再灌注損傷及炎性循環等途徑會對創面愈合造成影響。

鑒于氧在創面愈合中的必不可少作用，目前國內外許多學者提出了應用高壓氧和創面給氧治療并聯合其他方式來治療各類創面。高壓氧治療能提高人體血液及組織中的氧含量，改善組織微循環，提高組織細胞的代謝能力，緩解組織水腫，降低炎癥因子及自由基對創面組織的損害作用，并促進炎癥消退，加速創面愈合，在臨床上對慢性創面愈合的使用已經超過了40年的歷史[14]。Dauwe等[15]通過文獻系統分析的方法提出高壓氧對壞死組織感染、嚴重擠壓傷、放射性皮瓣壞死、慢性潰瘍、燒傷等所致的難以愈合傷口均有一定的輔助治療作用，可以加速此類復雜傷口愈合速度。而局部氧療是繼全身氧療(高壓氧)對創面應用研究后在臨床應用的一種新方法，它操作方便，經濟成本較低[16]。這種局部氧療是用一定含量的氧氣直接對創面吹拂，可使破損皮膚表面形成一層薄痂，保護創面新生肉芽，同時增加局部創面組織氧供，加快創面組織內細胞繁殖增生，促進創面肉芽組織與氧結合，提高肉芽組織再生能力和膠原纖維形成，并加速組織內毛細血管再生[17]。Rao等[18]通過制作大鼠后肢缺血性潰瘍模型，使用局部氧療，發現與對照組比較，實驗組中膠原纖維的形成和新生血管的數量要明顯高很多，從而促進了創面的快速愈合。在臨床上Yu J等[19]使用局部氧療方法治療糖尿病足收到良好的效果，尤其是縮短了創面愈合時間。

既然高壓氧和創面氧療均可促進創面愈合，為此我們探討了聯合療法的療效是否明顯優于單一療法，而且我們在臨床工作中發現，高壓氧治療每天只做一次，每次80～90 min，若為多人高壓氧艙，創面還不能與氧氣直接接觸，那如何增加創面與氧氣的接觸時間呢？為此，我們設計了高壓氧聯合創面給氧治療的方案，除了給患者予高壓氧治療外，在其余時間予創面給氧治療，從而增加了創面與氧氣的接觸時間，彌補了患者每日給氧時間過短、創面不能直接與氧氣接觸的缺陷。本研究顯示高壓氧聯合創面局部氧療患者創面愈合率顯著高于單獨使用高壓氧或創面局部氧療患者，且同時創面愈合時間明顯縮短。可見高壓氧聯合創面給氧序貫治療能加速創面愈合速度，縮短治療時間，改善患者預后，也減少患者痛苦，降低醫療成本，值得臨床推廣。但無論是局部氧療，還是高壓氧治療均無法替代外科手術治療。本組有4例經氧氣治療無效后改行外科手術治療。另外對于有明顯焦慮及抑郁癥狀患者，不建議應用此方法治療。