截斷扭轉法治療重癥黃疸病1例

胡 銳 張 衛 周小舟 周大橋 童光東 韓志毅 高 輝

1.廣州中醫藥大學第四臨床醫學院 (廣東 深圳， 518000) 2.深圳市中醫院肝病科

1 病史摘要

患者，男，41歲，因“發現HBsAg陽性14年，乏力、納差、身目黃染2周”于2018年10月26日就診深圳市中醫院肝病科門診。患者2004年體檢查乙肝五項定量：乙肝表面抗原(+)、乙肝e抗體(+)、乙肝核心抗體(+)，自訴當時肝功能正常(具體不詳)，未行特殊治療，近10年來不定期復查各項指標均未見異常。2018年10月10日,疲勞后出現乏力、納差、厭油膩，身目漸發黃染。外院查肝功能：ALT 834 U/L，AST 288 U/L,TBil 276 μmol/L，DBil 177 μmol/L；HBV DNA 2.0×105IU/ml；上腹部B超提示：肝實質回聲不均，膽囊壁增厚，肝囊腫。為求進一步診治，至我科住院治療。入院癥見：神疲乏力，右脅疼痛，身目黃染，黃色鮮明，口干口苦，時有惡心欲嘔，納差，睡眠欠安，小便黃，大便干，2日一行。此次入院前未行特殊治療。既往史、個人史、 家族史未見異常。查體：全身皮膚及鞏膜重度黃染，腹平軟，無壓痛及反跳痛，無蜘蛛痣及肝掌，肝脾肋下未觸及， 肝區叩擊痛陽性，腹部移動性濁音陰性，雙下肢無浮腫，撲翼樣震顫陰性。舌質紅，苔黃厚膩，脈弦數。入院后復查肝功能:ALT 485.9 U/L，AST 151.7 U/L，γ-谷氨酰轉肽酶(γ-GGT)68.3 U/L，TBil 334.2 μmol/L，DBil 211.6 μmol/L，總膽汁酸(TBA)431.3 μmol/L，膽堿酯酶(CHE)2 946 U/L，PT 16.9 s，凝血酶原時間百分活動度(PTA)62%，HBV DNA 3.1×106IU/ml ，甲胎蛋白 314.0 ng/ml，血小板計數PLT 110×109/L 。中醫診斷：黃疸病，陽黃，熱重于濕證；西醫診斷：病毒性肝炎,乙型,慢性(重度)；肝囊腫。

2 中醫辨證思維

患者感染疫毒10余年，因疲勞后出現乏力不適、右脅疼痛、納差、身目黃染等癥狀，從中醫病因病機角度分析，屬本虛標實之證，本虛與標實兼而有之。其一，毒為致病之因，瘀為病變之本，毒與瘀又互為因果。疫毒邪伏體內十余年，雖未外現，但終耗損正氣，氣虛則無以推動血行，血液停滯于內，阻滯肝經，肝氣郁結，木郁土塞，損傷脾胃，脾氣虧虛，水津布散失常，內生濕邪，氣滯濕阻，血瘀日久繼而化熱，濕熱瘀血搏結于內，故發為黃疸。其二，患者感染疫毒之時正當壯年，正氣充沛，邪不可干，疫毒伏于體內而未發病。此次患者因勞倦失度，正氣虧損，邪正交爭，邪盛正虧，氣虛推動無力，膽道瘀阻不通，膽汁疏泄無度，蓄溢失常，不循常道，上溢肌膚，下注膀胱，故皮膚面目齒爪皆黃，小便如屋塵色。其三，外感濕熱之邪。該患者籍貫廣東，暑濕盛行，外襲于表，由表入里，與疫毒交雜搏結，上不得越，下不得泄，濕熱熏蒸，故見身目小便黃。

3 診療經過

入院后囑患者清淡飲食，臥床休息，治療上予多烯磷脂酰膽堿保護肝細胞膜、異甘草酸鎂護肝降酶、丁二磺酸腺苷蛋氨酸利膽退黃、恩替卡韋抗病毒治療、乳果糖通便，并加強營養支持。經過上述治療后，膽紅素仍持續上升，11月1日總膽紅素最高上升至457.8 μmol/L，分別于11月2日、5日、10日行3次人工肝治療，總膽紅素最低降至276.2 μmol/L，最高仍上升至402.8 μmol/L。

11月14日開始聯合中醫藥治療方案，以通腑泄熱、利膽退黃為治法。內服大柴胡湯合茵陳蒿湯化裁，方藥如下：茵陳30 g，炒白芍20 g，黃岑、姜厚樸、姜半夏、白茅根各15 g，北柴胡、郁金 、大黃各15 g，麩炒枳殼、大棗、甘草各10 g。每日服2次，每次200 ml。外用大黃烏梅湯保留灌腸，該湯劑主要是由大黃、烏梅兩味藥組成，其中大黃瀉下攻積，清熱瀉火，本草綱目中論大黃功效說：“蕩滌腸胃，推陳致新，通利谷道，安和五臟”。內外合治7劑后，總膽紅素開始出現明顯下降(TBil 302.6 μmol/L)，諸癥皆減，惡心欲嘔消失。脅痛仍有，自覺皮膚瘙癢不適。上方去姜半夏，加赤芍、生地、木香、防風、蟬蛻。方藥如下：茵陳 、赤芍、生地黃各30 g，炒白芍20 g，黃芩、大黃、郁金、白茅根、姜厚樸各15 g，北柴胡、麩炒枳殼、大棗、甘草各10 g，蟬 蛻、防 風、木香各5 g。口服14劑后，諸癥皆有改善，脅痛間作，乏力氣短，納欠佳，皮膚瘙癢消失。去蟬蛻、防風，加黨參、茯苓、蒼術健脾化飲，麥芽舒肝上升，照顧肝生發條達的生理特性，合黨參、茯苓健脾開胃，助脾胃運化。方藥如下：茵陳、赤芍、茯苓、生地黃各30 g，炒白芍20 g，黃芩、大黃、郁金、白茅根、蒼術、姜厚樸各15 g，北柴胡、麩炒枳殼、大棗、黨參、麥芽、甘草各10 g，木香各5 g。每日服2次，每次200 ml，14劑。患者癥狀消失，總膽紅素降至45.2 μmol/L，空腹血糖及白蛋白恢復正常范圍，肝臟合成功能好轉，出院后未再復發。

4 體會

近代醫家姜春華老先生在20世紀70年代首次提出“截斷扭轉法”。這一觀點的主要精神是在疾病早期迅速祛除病因，快速控制病情，主張重病重藥，快速截斷，多法聯用，突出重點。對于黃疸熱重于濕的患者，截斷扭轉法的運用符合《內經》“上工救其萌芽”的思想，提倡外邪入體后，如果不迅速祛除，外邪逐漸深入，侵犯重要臟器，病情會愈益復雜，因此應該迎面擊之，直搗病巢，此法以清熱解毒、通腑攻下、涼血化瘀為治則[1～3]。清熱解毒，即清除病因，快速清除熱毒；通腑攻下，快速凈化腸道，防止二次打擊；及時涼血化瘀，頓挫病勢，防止傳入營血。

論黃疸之病因病機，不外乎仲景于《金匱要略·黃疸病脈證并治》之所云: “黃家所得，從濕得之”。濕邪為黃疸病的主要致病因素，可將其概括為以下3個方面。①外感濕熱疫毒，夏季當令，暑濕為重，濕熱之邪侵襲人體，由表入里，蘊結于內，不得外泄，濕熱熏蒸，則發為黃疸。②飲食勞倦，過食肥甘厚膩或飲酒無度或飲食不潔，導致脾胃受損，運化失司，濕濁內生，郁而化熱，或水谷相并，停積于內，化生濕熱。③積聚、癥積或它病續，古人有云久病必瘀，瘀血在內，氣機失調，氣滯濕阻，郁而化熱，濕熱瘀血混雜于內，膽道瘀阻不通，膽汁疏泄失度，故見黃疸[4，5]。臨床所見黃疸病需究其病因病機，斷其陰陽所屬，辯其標本虛實，辯證治之。

結合此案，久病與勞倦合而擊之，則體內伏邪有機可乘，氣血津液運化失常至邪毒內生，濕熱瘀血搏結于內而發病。重用大黃、茵陳、郁金等清熱解毒之品，并輔以大黃烏梅湯通腑攻下，截斷病勢，使疾病隨瀉而安。進展期若病以毒瘀為主，解毒化瘀、截斷病勢為治；若毒瘀與正虛并重，則應攻補并重。本案中我們及時加用了赤芍、生地涼血消瘀，截斷了病勢的傳變。恢復期以逆流挽舟為主，具體治法有體用同調、肝脾同調、肝腎同治等。邪退正虛階段，同時注意顧護脾胃，幫扶正氣，不能一味使用清熱涼血之法，應考慮寒涼藥物久用則易損及脾陽，濕熱之邪留戀不退或從寒化之而生變證，遵循《金匱要略·臟腑經絡先后病》所指“夫治未病者,見肝之病,知肝傳脾,當先實脾”之理[6]。

毛宇湘教授點評20世紀50年代溫病大家郭可明用截斷扭轉等法成功治療流行性乙型腦炎，70年代中醫名家姜春華提出并完善了在急危重癥中應用截斷扭轉法的學術思想。該案遵循截斷扭轉法學術思想與方法，果斷應用通腑泄熱、涼血活血、利膽退黃等法內外結合成功救治這一重癥黃疸病例，是這一學術思想的體現。在中醫研究中如何做到“傳承發展，守正創新”，值得思考。