分階段辨治臌脹1例

黃凌鷹 指導老師: 高月求

上海中醫藥大學附屬曙光醫院肝病科 (上海， 201203)

1 病史資料

患者，男，32歲。初診時間2018年5月12日。因“發熱腹脹2 d，伴意識欠清2 h”入院。患者家屬代訴2 d前冒風后出現發熱，體溫最高38.9℃，伴腹脹，無咳嗽咳痰，無咽痛汗出，無惡心嘔吐，無腹瀉腹痛，自行服用“板藍根顆粒”后癥狀無緩解。2 h前，患者出現狂躁不安，家屬護送入我院。刻下癥見：面紅目赤，怒目睜睜，不識親疏，棄衣奔走，力大如宏，打人毀物，罵言喋喋，三五人不能執縛。體格檢查：神志欠清，慢性肝病面容，對答不切題，查體欠合作。肝掌(+)，蜘蛛痣(-)。全身皮膚、黏膜、鞏膜無明顯黃染，心肺正常，腹膨隆，全腹無壓痛、反跳痛及肌緊張，肝肋下未及，脾肋下3指，質硬，移動性濁音(+)，雙下肢無水腫。撲翼樣震顫(+)。四肢肌力、肌張力不能配合。雙下肢巴賓斯基征、奧本海姆征、戈登征、查多克征(-)。計算力減退，時間、空間定向力減退。數字連接試驗、數字符號試驗(DST)不能配合。舌紅，苔黃膩，脈滑數。入院后急查血常規：白細胞計數 8.7×109/L，淋巴細胞百分比85%，紅細胞計數 2.3×1012/L，血紅蛋白 90 g/L，血小板計數 56×109/L，C反應蛋白：65 ng/ml。肝功能：總膽紅素 23.5 mmol/L，直接膽紅素 3.8 mmol/L，谷丙轉氨酶 56 IU/L，谷草轉氨酶 89 IU/L，堿性磷酸酶 78 IU/L， γ-谷氨酰轉肽酶234 IU/L，白蛋白 27.5 g/L。凝血酶原時間PT：18 s。血氨：290 μmol/L。上腹部CT增強：肝硬化，脾大，腹腔積液。既往患者有飲酒史10余年，平均每天飲白酒約750 ml，3年前外院診斷為“酒精性肝硬化”，患者未重視及正規治療，未戒酒。否認內科其他慢性病史。否認乙肝、結核等傳染病史。否認家族性遺傳病史。入院考慮中醫診斷：臌脹之變證——狂病，火毒內盛、痰濁蒙竅證；西醫診斷：酒精性肝硬化失代償期 (Child-Pugh C級)、肝性腦病、自發性腹膜炎。

2 中醫辨證思維

患者四八之年，正氣不虛，壯實為本。長期嗜酒無度，酒毒之邪日久，肝脾所傷，內生積聚，水液內停，腹脹如鼓，發為臌脹。臌脹，為古代四大頑癥之一，常見各變證，如吐血、瘧血、神昏、癲狂、厥脫等，提示病情重，預后欠佳。此例患者在診治過程中，在不同的階段表現出不同的主證，一診以臌脹之變證-狂病為主，二診以臌脹之變證-癲病為主，三診以臌脹本病為主。治療過程中，當辨緩急虛實，急則治其標，緩則治其本，分階段治療。

3 治療經過

2018年5月12日首診，西醫常規治療基礎上，聯合中醫方法治療。考慮患者為臌脹病之變證——狂病。先以清開方灌腸，治則為瀉火解毒、化痰開竅，組方為大黃9 g，石菖蒲、敗醬草各15 g。上方諸藥濃煎100 ml灌腸。待患者神志稍安定緩解后配合口服湯藥：生鐵落30 g煎湯代水吞服安宮牛黃丸3 g。并囑專人看護，避免嗆咳，禁食葷腥。患者灌腸及服藥1劑后大便得解，未再發狂。兩劑后言語輕，能識人，安靜，納可，大便日行1次，質軟，小便略黃，味臭減輕，寐得安。二診：2018年5月14日，忽發灼熱自汗，身熱不甚，神志不清，煩躁不寐，入夜譫語，四肢發冷。舌紅，苔黃膩，脈數。查體：神志欠清，對答不切題，查體欠合作。腹膨隆，移動性濁音(+)，雙下肢無水腫。此時考慮為由狂病轉為癲病，為臌脹后期常見并發癥，屬痰熱蒙竅證，治則為化痰清熱為主。予灌腸及口服湯藥治療3劑。方藥為菖蒲郁金湯加減：竹瀝、葛花、郁金、遠志、丹皮、枳殼、炒梔子、竹茹各9 g，法半夏、枳椇子各12 g，茯苓15 g，石菖蒲18 g。 上方諸藥濃煎200 ml，100 ml灌腸，100 ml內服。并囑專人看護，禁食葷腥，僅素食。上方一劑后患者譫妄好轉，身熱退，服兩劑后神識清晰。三診：2018年5月18日。患者仍有腹脹如鼓，大動則氣急，時而疲乏，晨起略口苦，口干不甚，納食差，食后脹甚，大便日行1次，粘膩，小便暢。舌淡紅，苔薄黃膩，脈細數。腹部膨隆，移動性濁音(+)，雙下肢水腫。血常規正常。腹水白細胞75/mm3。B超示腹腔積液(下腹部120 mm)。此時考慮變證已安，當從臌脹入手，屬濕熱困脾、脾虛不運證。治則：清熱利濕，健脾益氣。予口服湯藥7劑。方藥為中滿分消丸加減：太子參、茯苓、澤瀉、豬苓各30 g，炒白術15 g，陳皮、制半夏、黃芩、黃連、枳實、片姜黃、知母各9 g，厚樸6 g，干姜、砂仁各3 g。囑禁食油膩辛辣堅硬食物，飲食宜清淡，不宜過咸。服用7劑后，患者腹脹明顯減少，疲乏感減少，無口干口苦，胃納可，二便正常，夜寐可。復查B超：腹腔積液(15 mm)。患者以此方為基礎方，隨癥加減堅持服用半年余。成功戒酒，飲食如常，半年期間無西醫治療，癥情平穩。半年后復查相關指標，2018年12月4日血常規：白細胞計數 4.7×109/L，淋巴細胞百分比 65%，紅細胞計數 2.3×1012/L，血紅蛋白112 g/L，血小板計數72×109/L。C反應蛋白：3.4 ng/ml。肝功能：總膽紅素19.5 mmol/L，直接膽紅素3.8 mmol/L，谷丙轉氨酶35 IU/L，谷草轉氨酶44 IU/L，堿性磷酸酶78 IU/L，γ-谷氨酰轉肽酶68 IU/L，白蛋白38.5 g/L。腎功能、電解質正常。凝血酶原時間PT：14 s。血氨：20 μmol/L。B超：肝硬化，脾大，未見胸腹腔積液。

4 體會

本案一波三折，是中醫藥治療酒精性肝硬化嚴重并發癥的成功案例，體現了中醫藥治療的優勢和特色。長期嗜酒無度，濕熱內生。又不慎復感風熱，內外之熱邪相搏，熱盛為火，煉液為痰。痰液壅塞，清竅神明蒙閉，是故神機不靈，或癲或狂，為臌脹后期常見變證。《丹溪心法·癲狂》篇示：“癲屬陰，狂屬陽……多因痰結于心胸間”，《素問·至真要大論》云：“諸躁狂越，皆屬于火”，狂病病機多責之于火、痰，與本案初診內在病機吻合。故處方用藥當從清熱解毒、化痰開竅治之。患者燥擾不寧，束縛帶制動，仍扭動不安，西醫靜脈輸液治療無法配合，取中醫治療給藥方案多樣的優勢，先予清開方灌腸，清開方中大黃攻積導滯，瀉熱通便，涼血解毒；石菖蒲豁痰開竅；敗醬草清熱瀉火排毒。灌腸1劑后，患者大便得解，神志轉清，蓋腑氣通，熱毒痰濕得下達也，方可配合用藥。又取《素問· 病能論》：“帝曰：有病怒狂者……治之奈何？岐伯曰：奪其食即已……使之服以生鐵落飲，夫生鐵落者，下氣疾也。”奪其食，意為禁食或限制飲食[1]，可見對于飲食的控制早在《黃帝內經》中古人已有認識，現代醫學對于肝性腦病的治療有限制蛋白飲食的要求，兩者不謀而合。遵其意，予患者禁食葷腥。再采古籍中之生鐵落，獨煎為飲，用其平肝下氣之功。安宮牛黃丸出自清代吳鞠通的《溫病條辨》，為“涼開三寶”之首。具有清熱解毒、開竅化痰之功，開竅力強，化痰力較弱。初診治療從飲食調護，灌腸及中藥口服入手，緊扣病機用藥，神志轉清，效如桴鼓。從西醫角度評估，第一次意識障礙的原因是肝性腦病，而第二次意識障礙的原因為酒精戒斷，且屬于酒精戒斷性譫妄，致死率高，亟需積極救治。治療酒精戒斷綜合征，西醫首選苯二氮卓類藥物，而患者為肝硬化失代償期，苯二氮卓類藥物禁用，治療出現矛盾。病情危重，西醫治療為難，中醫治療顯得尤為及時有效。進入二診階段，而其本質是初診病機的延續。回顧初診用藥，重于清熱解毒，開竅醒神，其中清熱之效尤為顯著，而化痰之功略遜。此時，火若為十，已去八分，痰若為十，尚留七分，火漸衰而痰濁彌漫，演變為痰熱為主的病機，痰熱毒之邪較前有程度上的變化，是為癲病，依舊為臌脹之變證。故處方用藥當從化痰開竅、清熱利濕治之。《溫病全書》的菖蒲郁金湯從痰從熱論治，與二診時證候相符，治療可取。另外，中醫治療酒毒有專藥。《本草從新》：“枳椇子，潤，解酒。”《脾胃論》：“葛花解酲”其中“酲”意為醉后神志不清。因此加入專病專藥——枳椇子和葛花，以助其解酒熱濕毒。又因患者神志不清，內服與灌腸之法齊下，先予灌腸，起效后配合湯藥內服，避免不能配合服藥及嗆咳的風險，治療安全有效。二診后，患者清竅得明，言語輕輕，識人安靜，是為痰熱毒已去大半。此時仍有大量腹水，常規利尿劑治療效果欠佳。因二診之中，濕熱為其根本，熱毒痰為其標急，經治后濕熱仍有留存，標急已去大部，三診時出現新癥——“時而疲乏”，此癥提示為脾虛。《素問·至真要大論》：“諸濕腫滿，皆屬于脾”；“諸腹脹大，皆屬于熱。”臌脹變證已除，此時可從熱、從脾論治。治療予清熱利濕加用健脾益氣之法。李東垣創制了中滿分消丸。全方配伍精妙，集六君、四苓、瀉心、二陳、平胃諸方為一體。用人參、白術、炙甘草健脾升清，豬苓、澤瀉、茯苓、半夏、陳皮利濕降濁，同樣也是水濕從上下分消之意。方中重用厚樸、枳實、砂仁、陳皮，輕用茯苓、半夏、澤瀉、豬苓，為行氣開郁，氣行則血行，預防“氣臌”演變為“血臌”。少佐姜黃為點睛之筆，活血通絡，并取“病痰飲者當以溫藥和之”，又與知母、芩連調和寒熱[2]。全方與患者濕熱內生、脾虛不運辨證契合。用之有效，腹水消退。細細體會本案，痰、濕、熱、毒、火，同一疾病不同時期偏重不同，治療當細細辨之。謹記疾病后期多有正虛，祛邪同時當兼顧正氣。中醫亦有專病專藥，臨床實用。中醫治療急癥療效確切，在西醫治療進入困境時仍有其獨到之處。

常占杰教授點評該例罹患臌脹病，且生危重變證。治療時依病機轉變分3步，第一步為狂證時，以清開方灌腸，清泄火熱毒邪，豁痰開竅，待神志稍安定后，予生鐵落飲送服安宮牛黃丸平肝下氣、內解熱毒、開竅醒神；第二步轉癲證時，以菖蒲郁金湯加減口服加灌腸，化痰清熱；第三步變證已安時，以治臌脹本證為主，用中滿分消丸口服治之，行氣健脾，泄熱利濕。全案緊扣病機用藥，思路清晰，辨證靈活，效如桴鼓。