慢性肝病患者舌象特征研究進展*

段紹杰 陳佳良 程 鈺 龍思丹 姚樹坤

1.北京中醫藥大學研究生院 (北京， 100029) 2.中日友好醫院消化科

舌診作為中醫“四診”中望診的關鍵內容之一，是中醫司外揣內的主要途徑。舌象能較為客觀真實地反映人體內在臟腑、經絡、氣血變化以及病邪性質、病位深淺和病勢進退等。我們通過查閱近30年來肝病領域舌象研究的相關文獻，對慢性肝病患者舌象特征的研究進展進行了綜述，系統的闡述了舌質、舌苔、舌下脈絡、舌紋等舌象要素在各類慢性肝病研究中的價值與意義，現介紹如下。

1 舌質與慢性肝病的關系

1.1 慢性肝病患者舌質常見特點 慢性肝病患者的舌質一般可分為淡舌(包括淡紅、淡暗、淡白舌等)、紅絳舌和暗舌(包括暗紅、青紫、瘀斑舌等)3種類型。其中，淡舌提示病情較輕或相對平穩，多見于病毒攜帶者、部分慢性輕度肝炎或靜止性肝硬化患者；紅絳舌乃毒熱內盛之象，常提示肝病進展；而暗舌可見于慢性肝病患者，乃肝血瘀滯之象，舌色越暗，肝瘀越重[1]。此外，部分肝病患者也存在一些特征性舌象，如有學者提出“肝舌”一說，認為這種舌多呈藍紅色，充血腫脹，尤其當肝硬化進展時更為明顯，而當癥狀好轉時，藍紅色變淺，舌體縮小[2]。在肝癌患者舌象研究中，有學者發現“肝癭線”[3]等特征，表現為舌質左右兩側邊緣常呈現紫或青色，成條紋或不規則形狀的斑塊、黑點等[3]。之后有學者進一步研究發現，肝癭線的主要病理機制是血液處于黏稠、高凝狀態，這與肝癌患者微循環障礙密切相關[4，5]。為從“血瘀”論治慢性肝病提供了可靠依據[6]。

1.2 舌質與慢性肝病嚴重程度、分級分期的關系 《辨舌指南》曰：“辨舌質，可決五臟之虛實。”患者舌質表象能對其肝病嚴重程度預判及分級分期診療有著臨床指導意義。馮曉靈等[7]在1991年對128例原發性肝癌患者的舌象觀察發現，隨著病情發展，其舌質可由淡紅逐漸轉為暗紅、絳紅。黃榮璋等[8]對不同臨床分期的肝癌患者舌象研究也發現，Ⅱb期和Ⅲ期肝癌患者的舌象與Ⅰ期及Ⅱa期者比較，其舌質紅、紫暗、瘀斑等更為多見。劉慶等[9]應用舌診綜合信息分析系統對原發性肝癌患者舌質顏色定量分析發現，相比其他腫瘤患者的舌象，原發性肝癌患者青紫舌的比例明顯偏高，且臨床Ⅲ期的患者青紫舌的比例較Ⅰ期、Ⅱ期高，說明在一定條件下，舌質變化可以反映患者病情變化。

在慢性乙型肝炎(CHB)患者舌象特征研究中，張赤志等發現，淡紅舌多見于慢性遷延性肝炎患者，而慢性活動性肝炎患者則以紅舌、絳舌、紫暗或瘀斑舌為主，說明隨著舌質顏色的逐漸加深，肝臟病理變化逐漸加重[10]。陳燕[11]對120例CHB患者的舌象觀察發現，相比病情較輕者，中度者紅絳舌和暗舌偏多，而淡舌較少，病情重者則主要見絳舌。同時她還將舌質與肝臟超聲結果對比發現，淡舌、紅舌、暗舌以肝實質回聲1級為主，絳舌以肝實質回聲2級為主，肝實質回聲3級者則主要是絳舌，說明了隨著舌質顏色的變化，肝實質超聲檢測回聲不同，肝臟病變程度亦有差異。此外，劉琦[12]還通過動態觀察48例慢性乙型重型肝炎患者的舌象變化，發現患者舌象早期以淡紅舌、紅舌為多見；中期以紅舌、絳舌為多見；晚期以絳舌、紫暗舌為多見，說明舌質的變化可以在一定程度上反映疾病嚴重程度和進展規律。紅絳乃熱毒之象，紫暗乃血瘀之象，“熱毒”與“血瘀”是本病發展變化的重要因素。

在肝硬化和肝纖維化患者舌象研究中，毛永森等發現，肝硬化失代償期患者隨著病情由輕變重，舌質顏色多由淡紅、深紅逐漸向瘀斑、紫暗轉化[13]。李文政[14]通過觀察肝硬化腹水患者的舌象發現，在腹水早期多表現為舌質淡紫，中期舌色多轉暗紅，晚期則為紅絳色，并結合舌苔變化用以指導臨床辨證治療。趙研[15]對舌質顏色RGB值與肝臟炎癥及纖維化程度分級分期研究發現，肝纖維化程度高者，其B值(藍色)偏高；肝臟炎癥程度高者，其G值(綠色)偏高，并且都 具有統計學意義。說明肝臟病理炎癥、纖維化分級分期與客觀化舌象存在一定關聯性，可為中醫舌診客觀性研究提供科學依據。

1.3 舌質變化對慢性肝病患者預后及生存期的評估 《形色外診簡摩》云：“治病必查舌苔，而察病之吉兇，可關于舌質。”強調了舌質變化對患者預后轉歸的重要評估價值。20世紀80年代，就有學者研究發現，肝癌患者舌邊青紫和絳紫者預后較差，而舌色淡紅或舌邊紅赤者則預后較好[16]。到20世紀90年代，陳煥朝等[17]對458例原發性肝癌患者的舌象與臨床關系研究也發現，舌質正常者生存期較長，預后較好，而舌質紅、瘀者則反之。劉堅等[18]在對78例重型肝炎患者舌象觀察中亦發現，舌質淡紅的患者較舌質紅絳、紫暗者，存活率更大。說明舌質變化對慢性肝病患者的預后有著判斷價值。通過動態的監測評估舌質變化，及時辨證制定個體化治療及保健方案，對改善重癥肝病患者的生存質量以及完善慢性肝病患者健康管理工作有重要臨床意義。

2 舌苔與慢性肝病的關系

2.1 常見慢性肝病舌苔特點 《辨舌指南》云：“視舌苔，可察六淫之淺深。”強調了舌苔在疾病診療過程中重要性，并多用它來反映胃氣之盛衰存亡以及病邪輕重深淺。舌苔主要包括苔質和苔色兩方面，一般認為，苔厚者邪重，苔薄者邪輕，潤澤為精液未傷，燥澀為津液已耗，隨著舌苔顏色的加深，提示熱邪逐漸加重。臨床上，慢性肝病患者的舌苔變化雖復雜多樣，但一般可分為厚膩苔(包括黃厚膩、白厚膩苔)、薄苔(包括薄白、薄黃苔)和無苔3種情況，其中，厚膩苔提示濕濁較重，常伴有肝功能不穩定，薄苔則反之，厚膩苔逐漸變薄或消退多意味著病情在逐漸好轉或痊愈，而剝苔或無苔多提示胃氣衰敗，病邪傷及陰血。

2.2 舌苔與肝病病情輕重及理化指標的關系 在肝病患者舌苔特征的研究上，前人做了許多探索，主要包括舌苔變化與病情輕重及相關理化指標的關系研究。如毛永森等[13]在肝硬化患者舌象研究中發現，隨著病情由輕變重，舌苔可由薄黃、薄白等向黃干、根膩、根焦黑等轉變。黃榮璋等[8]在肝癌患者的舌象研究中發現，伴門靜脈瘤栓者與無瘤栓者的舌苔相比較，前者厚黃苔及剝脫苔明顯增多，而薄白苔則較少。說明舌苔可以在一定程度上反映肝癌病變的程度。陶文慧對原發性肝癌患者舌象觀察中發現，薄苔主要見于Ⅰ、Ⅱ期患者，93.75%的厚苔見于Ⅱ、Ⅲ期患者，而在Ⅰ期患者中則較少，71.43%的少苔見于Ⅲ期患者，并且Ⅰ期患者無少苔[19]。隨著疾病的進展，患者身體狀況逐漸變差，肝腎功能逐漸惡化，生化指標水平升高，是疾病惡化的表現，而舌苔逐漸以薄→厚→少的規律變化，提示邪氣由淺入深，最后邪盛正衰，正氣枯竭的過程，在一定程度上反應了疾病的進展，與生化指標的變化一致。

此外，劉文蘭等[20，21]在CHB患者舌象特征的研究中發現，按舌苔厚薄分組，兩組患者的舌質榮枯、老嫩、胖瘦、苔色、剝苔均有顯著性差異，而隨著苔色加深，老舌越多，舌苔越厚，燥苔越多，病情程度越重。從側面說明了苔色和舌苔厚薄變化可以反映疾病的病情輕重。劉新華等[22]研究發現，舌苔黃膩和白厚的CHB患者，其肝組織HBeAg陽性率明顯高于苔薄黃和薄白者；且其血清HBV DNA含量也明顯高于后者。說明CHB患者舌苔厚薄與病毒載量有一定關系，血清HBV DNA水平高者，肝臟HBeAg陽性率亦較高。宓余強[23]在278例急性黃疸型病毒性肝炎患者的舌象與肝功能指標對比研究發現，膩苔患者的γ-谷氨酰轉移酶較薄苔患者明顯升高，提示膩苔(濕濁黏滯)與膽汁淤積的程度密切相關。這為指導中西醫結合治療本病提供可靠依據。

3 舌下絡脈與慢性肝病的關系

查看舌下絡脈主要包括絡脈長短、粗細、形態、色澤以及有無紅腫和瘀點瘀斑等。血瘀乃慢性肝病常見病機，而舌下絡脈的異常變化是人體血液循環障礙的外在表現，對血瘀的診斷有重要的臨床意義。劉氏等研究發現，原發性肝癌患者可見舌下絡脈增寬、迂曲，色青紫或紫黑，管周細絡瘀血等特征，隨患者病情的進展逐漸呈加重的趨勢。他們進一步研究發現，患者舌下絡脈的顏色較其長度、寬度常先出現顯著改變，對肝癌臨床診療和疾病普查有一定的指導意義[24,25]。孟麗[26]介紹趙文霞對肝炎肝硬化代償期患者的舌下絡脈觀察發現，隨著血瘀程度的逐漸加重，舌下絡脈的改變會越明顯，肝硬化的程度也越來越重，并且指出舌下絡脈的改變可作為早期肝硬化的診斷指標之一，用以指導臨床用藥[27]。

符小玉等[28]對肝纖維化分期與舌下絡脈積分的關系研究發現，舌下絡脈的內徑、長度積分與肝纖維化分期成正相關，積分越高，纖維化程度越明顯，這對于客觀化判斷肝纖維化病情程度具有一定指導意義。張杰等[29]在類似的研究中發現，舌下絡脈曲張程度與透明質酸及脾靜脈內徑值呈正相關，透明質酸越高，脾靜脈內徑越寬，舌下絡脈迂曲越明顯、顏色越深。提示在判斷不同慢性肝病及病情動態監測中，結合舌下絡脈變化，能更好地做出病情診斷及評估。此外，還有學者研究發現，慢性肝病患者舌下絡脈嚴重程度與門靜脈高壓、食管胃底靜脈曲張、脾臟腫大、肝損害程度等呈正相關[30～34]。這進一步說明查看患者舌下絡脈對病情診斷及預后評估具有實用價值。

4 舌紋與慢性肝病的關系

察舌紋主要包括觀察舌紋的形狀、大小、數量、深淺、色澤以及舌紋所在部位等。近代醫家曹炳章在《辨舌指南》中專設“裂紋”一節，對常見舌紋的臨床意義做了簡要論述，指出舌紋對判斷病邪深淺、預后轉歸及辨證治療有重要價值。一般認為，除少數先天性舌紋者，正常人往往無舌紋，而出現舌紋常預示著疾病發生或病情加重，紋越大、越多、越粗、越深，說明病情越重、患病時間越長、致病因素越多、臟腑互相影響越大、治療難度也越大。在肝病領域，被譽為“舌紋診病創始人”的汪漢先生總結其30余年肝病診治經驗，著《舌紋與肝病》一書，系統論述了各類舌紋在肝病臨床診療中的應用。尤其在對肝硬化患者舌紋研究中，他發現異常舌紋有如字形類的八字紋、乙字紋、水字紋；有如象形類的有懸針紋、魚骨紋、太陽紋、左右撇紋、四直紋、曲蟲紋、實心紋、霧圈紋等。并且認為齒痕紋、懸針紋、魚骨紋是早期肝硬化的信號，而肝硬化腹水者多見水字紋、龜紋及來、去蛇紋等，為肝硬化的臨床診療擴寬了思路[35]。此外，他還通過綜合舌紋的方法診治肝硬化患者出血與昏迷等疑難疾病，取得了一定的臨床療效[36]。

5 總結與展望

臨床中舌象的觀察內容主要包括舌質、舌苔、舌下絡脈、舌紋4大要素，而又不外乎神、色、形、態4個維度。綜合上文論述可知，慢性肝病患者舌象特征雖復雜多樣，但各大舌象要素在慢性肝病的預防、診斷、治療以及預后轉歸判斷方面都有一定的臨床價值。在臨床實踐及科學研究過程中，我們應該注重整體觀念和系統思維，把舌象看作一個整體，綜合舌象4大維度，系統分析舌象整體與要素、要素與要素之間的相互關系，同時應與疾病的臨床表型資料(包括病史、查體、影像、功能及實驗室資料等)緊密聯系，中西合參以達全面認識疾病的目的。

在慢性肝病舌象特征研究中，雖取得了許多成果，但仍有不足之處。首先，就舌象特征而言，目前研究者們主要關注舌質、舌苔與舌下絡脈特征且集中于舌象形、色方面，對舌紋的研究尚有欠缺，至于舌神和舌態則更是鮮有報道。再者，就病種而言，目前肝病患者舌象特征的研究主要在原發性肝癌、CHB、肝硬化和肝纖維化等方面，在常見的脂肪性肝病卻研究較少。由于單純性脂肪肝也可能發展為脂肪性肝炎、肝纖維化、肝硬化同時也可能引起其他代謝性疾病的發生，如2型糖尿病、高血壓病等，因此加強脂肪肝患者舌象特征研究，建立舌象與脂肪肝病情程度相關性模型，發揮中醫“治未病”的優勢，對完善慢性肝病管理和健康監測有重要臨床價值。此外，目前的肝病舌診研究主要以臨床觀察研究為主，由于舌象采集設備不同，臨床醫師水平差異以及樣本量多少等原因，其研究成果常常難以轉化和推廣。隨著人工智能技術的引進，舌象客觀化、規范化、智能化研究逐漸興起[37]。在新時代肝病舌象研究中，我們應不斷健全各類肝病患者的動態舌象資料數據庫，深入研究舌象數據與中西醫臨床表型的關系，將其貫穿于肝病預防、診斷、治療及預后管理的全過程，并以此作為支撐臨床診斷和療效評價的客觀化舌診指標依據。