負壓型子宮內膜取樣器用于篩查子宮內膜癌的臨床進展

李豐鑫，田東立，龐曉燕，竇磊，張頤

（中國醫科大學附屬第一醫院婦科，沈陽 110001）

近年來子宮內膜癌的發病率呈明顯上升趨勢，其主要原因是缺少與宮頸癌篩查一樣的方便、簡單的篩查方法。因此，簡單、有效的子宮內膜癌及癌前病變的篩查方法顯得尤為重要，但目前國內缺少公認的簡單、有效、安全性高的篩查方法。近年問世的通過子宮內膜取樣器獲取子宮內膜行液基學檢查的方法受到大家的關注，可能成為簡單、有效的子宮內膜癌及癌前病變的篩查方法。本文對采用負壓型子宮內膜取樣器進行子宮內膜癌及癌前病變篩查的臨床進展做一綜述。

1 子宮內膜癌的現狀

在全世界范圍內，子宮內膜癌近年發病率呈上升趨勢。在發達國家，子宮內膜癌的發病率已超過宮頸癌，位居女性生殖系統三大惡性腫瘤之首［1］。在我國經濟發達地區如北京、上海，子宮內膜癌的發病率已位居女性生殖系統惡性腫瘤的第一位［2-3］。我國尚缺少方便、簡單且準確率高的子宮內膜癌及癌前病變篩查方法。

2 子宮內膜病變的篩查方法及其優缺點

目前，監測子宮內膜病變常用的方法有經陰道超聲、診斷性刮宮、宮腔鏡下子宮內膜活檢、經陰道超聲、盆腔磁共振、血清腫瘤標志物以及子宮內膜液基細胞學檢查［4］等。

2.1 經陰道超聲

經陰道超聲是一種方便、簡單、費用較低的無創性影像學檢查，通過經陰道超聲可以較準確地測量出子宮內膜的厚度，清楚地顯示子宮內膜是否完整以及血流情況，進而評估子宮內膜有無惡變的可能［5-6］，可以為子宮內膜癌分期提供依據，并指導手術方式［7］。其缺點在于經陰道超聲對操作技術有較高的要求，容易出現漏診的情況［8］。JACOBS等［9］和TIMMERMANS等［10］進行meta分析后發現，當將最佳子宮內膜定義為5 mm時，B超測量絕經后女性子宮內膜厚度診斷為子宮內膜癌的敏感度為90%，特異度為54%，當將最佳子宮內膜定義為3 mm時，B超測量絕經后女性子宮內膜厚度診斷為子宮內膜癌的敏感度為98%，特異度為35%。

2.2 診斷性刮宮

診斷性刮宮是最經典的方法，從1843年開始用于臨床，是全世界最常見的婦科手術之一。它曾是絕經后陰道流血的首選檢查方法，在宮腔鏡未出現時是診斷子宮內膜癌的金標準［11］。該方法為有創手術，由于盲刮，標本滿意率為24%～27%，取材局限性為4%～41%，易存在漏診［12］。此外，診斷性刮宮為有創手術，疼痛較明顯，術后可能出現出血、感染、子宮穿孔、宮腔黏連等并發癥的危險，因此難以成為門診常規檢查項目［13-14］。

2.3 宮腔鏡檢查

近20年來，診斷性刮宮被宮腔鏡檢查下子宮內膜活檢術代替，宮腔鏡檢查成為診斷子宮內膜病變的金標準［15］。婦科醫生通過宮腔鏡對宮腔進行直視操作，對子宮內膜病變部位進行定位，能夠提高取材的準確性，減少盲刮帶來的漏診風險，同時還能減少子宮穿孔、出血等風險，子宮內膜活檢術顯著提高了子宮內膜病變診斷的敏感度及特異度［15-16］。有研究［17］表明，宮腔鏡操作本身不會導致腫瘤細胞的盆腹腔播散，也不會提高腹水中檢出惡性細胞的概率。但宮腔鏡檢查費用較高且并非便捷的檢查方式，宮腔鏡檢查需在麻醉狀態下進行且存在一定的風險，如感染、水中毒、空氣栓塞等，因此無法作為子宮內膜癌及癌前病變的常規篩查手段［18］。

2.4 盆腔磁共振

盆腔磁共振具有較高的軟組織分辨能力，能夠清晰成像，診斷子宮內膜癌時，可以較好的評估腫瘤對子宮肌層浸潤深度、宮頸受累情況、子宮以外是否有病灶以及淋巴結轉移情況［19］。早期子宮內膜癌與癌前病變在磁共振圖像中缺乏特征性表現，而且磁共振檢查費用昂貴，所以不適合作為子宮內膜癌的常規篩查方法。

2.5 血清腫瘤標志物

目前，臨床上尚無特異度較高的檢測子宮內膜癌的腫瘤標志物，臨床中常用的腫瘤標志物為HE4和CA125。陳燕娥等［20］和李町希等［21］發現HE4和CA125均可作為子宮內膜癌腫瘤良惡性的輔助診斷及鑒別指標，二者聯合測定可提高子宮內膜癌診斷的準確性。

2.6 子宮內膜液基細胞學檢查

液基細胞學目前廣泛應用于宮頸癌篩查，取得了良好的結果。近年來，液基細胞學被逐漸應用于子宮內膜癌的篩查，具有痛苦少、創傷小的優點，有較高的準確性，REMONDI等［22］報道其診斷敏感度為94%，特異度為95%，陽性預測值為80%，陰性預測值達99%，適用于所有女性［23］，包括無性生活史的女性，值得將其推廣為子宮內膜癌篩查的常規方法［24］。如何方便簡單獲取子宮內膜行液基細胞學檢查是一項有待解決的問題，目前國內外常用的方法是子宮內膜取樣器法。

3 子宮內膜取樣器的現狀

目前，子宮內膜取樣器在國外應用比較廣泛，根據其原理主要分為2種，一種是負壓型，一種是毛刷性。國外應用的大多是Pipelle取樣器，應用負壓吸引原理，吸取子宮內膜獲得組織。國內目前子宮內膜取樣器應用較少，其中報道較多的是宮腔刷型及負壓型子宮內膜取樣器。宮腔刷型取樣器利用其前端的毛刷結構刷取子宮內膜獲得組織，負壓型取樣器種類較多，但均未被大規模投入到臨床應用中。DIJKHUIZEN等［25］對1996年至1999年需行宮腔鏡、診斷性刮宮或者子宮切除的婦女進行了一項meta分析，指出在絕經前和絕經后的婦女中，Pipelle取樣器是檢測子宮內膜病變的最佳設備，其檢出率分別為99.6%和91%。宮腔刷是一種新型的子宮內膜采集器，近年來受到了廣大研究者的關注，其外形細小，在操作時無需擴張宮頸，可無痛、微創、便捷的獲取子宮內膜［26］，獲取到的子宮內膜可以通過直接涂片或液基細胞涂片法進行細胞學診斷，有利于子宮內膜癌的篩查［27-29］。李嵐等［30］通過臨床研究發現，宮腔刷刷取子宮內膜行細胞學診斷的符合率為96%，特異度為96.1%，靈敏度為95.2%。

4 負壓型子宮內膜取樣器的臨床效果觀察

負壓型子宮內膜取樣器由兩部分組成：取樣管和負壓吸引器。取樣時利用負壓吸引原理，吸取子宮內膜，將取得的子宮內膜進行相關檢查，通過獲得的結果判斷子宮內膜是否有病變。

雖然我國還沒有普遍推廣使用負壓型子宮內膜取樣器，但是一些醫院已經使用國產負壓型子宮內膜取樣器，獲得了令人滿意的臨床結果。楊將等［31］通過對210例患者進行研究發現，國產子宮內膜取樣器取材滿意度為86.32%，診斷子宮內膜癌及不典型增生的準確性為58.33%，與診斷性刮宮相比，取材滿意度及診斷準確性的差別無統計學意義，且子宮內膜取樣器取樣時間及疼痛指數均低于診斷性刮宮，但國產子宮內膜取樣器的疼痛指數高于Pipelle取樣器。胡艷等［32］通過研究117例需行子宮內膜活檢的患者發現，取樣器的取樣滿意率是86%，檢出率是92%，與診斷性刮宮組相比差異無統計學意義，在子宮內膜病理學檢查中，使用取樣器進行子宮內膜取樣操作簡易、患者疼痛輕，且診斷效果與傳統診斷性刮宮相近，臨床價值較高。張英蘭等［33］通過研究62例需行診斷性刮宮的患者發現，子宮內膜取樣器取材滿意率是98.4%，細胞學診斷的敏感度、特異度及符合率分別是83.3%、93.9%和 91.8%；組織病理學聯合細胞學診斷的敏感度、特異度及準確率分別是84.6%、95.8%和93.4%，子宮內膜取樣器取樣過程中出血量平均為 （1.2±0.9） mL，診斷性刮宮過程的出血量平均為 （6.3±8.3） mL，從而做到簡單、安全、可靠地篩查子宮內膜病變。

目前應用負壓型子宮內膜取樣器進行液基細胞學檢查在國外比較普遍，且取得了一定效果［34］。但是子宮內膜取樣器存在一定缺點。刮宮及宮腔鏡同時有治療效果，對于絕經后陰道流血的患者來說，子宮內膜取樣器不能起到像宮腔鏡檢查及診斷性刮宮一樣有效的止血處理。而且對于單一存在的子宮內膜息肉，負壓型子宮內膜取樣器比較難以取到理想的細胞進行病理診斷，因此子宮內膜取樣器在適用人群上有一定的局限性。目前國內尚缺少統一公認的液基細胞學篩查方法及大樣本數據證實負壓型子宮內膜取樣器的篩查效果，這可能是制約負壓型子宮內膜取樣器大規模使用的原因。

5 負壓型子宮內膜取樣器的應用前景

許多研究表明，子宮內膜癌的發病率呈上升趨勢，并且在部分發達地區已超過宮頸癌的發病率，很大原因是子宮內膜癌及癌前病變缺少類似宮頸癌篩查的方法。若能找到一種能夠早期發現子宮內膜癌的篩查方法，定期對高危人群進行篩查，將會做到早發現、早治療、改善子宮內膜癌患者的預后。雖然目前對篩查子宮內膜癌及癌前病變尚缺少統一、公認的方法，但是經過國內外的許多實驗，有明確證據證明子宮內膜取樣器可以取到可供診斷的內膜組織，這是一種簡單、方便、有效的方法。雖然現在我國還無足夠的大樣本數據證明子宮內膜取樣器的可行性，但是通過臨床醫師的不斷摸索與改進，子宮內膜取樣器有望克服現有的缺點，大規模的投入到臨床使用中，從而提高子宮內膜癌的早期診斷率，提高患者的生存率，避免過度醫療。

綜上所述，負壓型子宮內膜取樣器的臨床應用價值值得繼續深入研究，通過不斷研究，負壓型子宮內膜取樣器可能會成為像宮頸癌篩查一樣的簡單、有效的子宮內膜癌及癌前病變的篩查方法。