針刺治療雙心疾病的作用機制研究概述

黃渺苗，崔 燕

現代醫學模式已經從生物醫學轉變為生物-心理-社會醫學模式，強調了社會因素及心理因素在疾病治療中的重要性。隨著社會壓力的增加，雙心疾病已成為我國最嚴重的健康問題之一。一項從2000年—2016年的調查結果分析表明，急性心肌梗死病人發生抑郁癥患病率為 42.7%[1]；調查顯示，我國住院冠心病病人焦慮、抑郁及兩者并發的發病率分別為7.9%、28.3%和 14.3%[2]。兩者相互影響，在一項隊列研究中發現患有抑郁癥者發生冠心病的風險為1.93[3]；而高度抑郁病人較正常者發生心血管事件的相對危險度為1.46[4]。兩種疾病互為因果，互相影響，導致病情惡化，雙心疾病已成為最嚴重的健康問題之一，應引起臨床工作者的高度重視。

研究發現抑郁病人大腦皮層、視皮層、海馬區、杏仁核、黑質、紋狀體等區域突觸間隙的5-羥色胺(5-HT)和去甲腎上腺素(NE)等單胺類神經遞質減少是心理障礙疾病主要病理特征之一，因而提高突觸間隙遞質含量進而增強單胺類神經傳遞是藥物治療的主要策略[5]。抗焦慮抑郁的藥物主要通過抑制中樞神經系統5-HT、多巴胺(DA)和NE的再攝取，增加突觸間隙單胺類物質的含量，從而發揮抗抑郁作用。然而三環類抗抑郁藥(TCAs)有嚴重的心臟毒性，可增加惡性心血管事件；選擇性5-HT再攝取抑制劑(SSRIs)可引起心率下降。因此對于合并心血管疾病的病人慎用，且此類藥物存在起效慢、服藥療程長、病人依從性差、易成癮性及藥物副作用等問題。針灸作為一種安全、有效、經濟的療法，讓人們看到新的希望。本研究綜述近10年來針刺治療雙心疾病的作用機制研究，為針刺治療雙心疾病提供思路。

1 中醫對雙心疾病的認識

心理障礙在中醫學屬情志病范疇，情志是人們對外界所發生的狀況所表現出的反應，是形體外在所表現出的精神活動。《素問·舉痛論》曰：“百病生于氣也，怒則氣上、喜則氣緩、悲則氣消、恐則氣下、驚則氣亂、思則氣結。”說明情志失度可致人體氣機紊亂，升降出入失常，引發疾病。宋代陳無擇提出七情為主要致病因素，當機體受到強烈刺激時，超過人體的適應和調節能力，導致臟腑精氣損傷，引發疾病，稱之為“七情內傷”；《素問·陰陽應象大論》有言：“人有五臟，化五氣，以生喜怒思憂恐。”可見情志是由五臟所化生，是人體臟腑生理和精神活動對內外環境變化所產生的情志反應。五臟的氣血陰陽為情志的生理基礎，志是五臟功能的外在反映，情志的不同表現間接反映了五臟氣血陰陽是否平衡協調[6]。反之，如果五臟精氣發生病變，就會出現異常的情志反應。《靈樞·本神》有言：“肝氣虛則恐，實則怒……心氣虛則悲，實則笑不休。”正說明了五臟疾病的發生對于人體情志的不同影響。

雙心疾病病位在心，可涉及肝、脾、肺、腎多臟。《素問·靈蘭秘典論》曰：“心者，君主之官也，神明出焉”，即心為五臟六腑之大主，通過統帥各臟腑之氣，調控各臟腑功能。《類經·疾病類》曰：“憂動于心則肺應，思動于心則脾應，怒動于心則肝應，恐動于心則腎應，此所以五志唯心所使也。”說明情志發于五臟應于心，情志之傷，雖五臟各有所屬，然求其所由，無不從心而發，七情內傷，必傷于心。由此可見，心既可“主血脈”，推動和調控血液在脈道中的運行，流注全身，發揮營養和滋潤作用，又可“藏神”，主司意識、思維、情志等精神活動。心氣血充足則脈動有力，脈管舒縮有度，血行暢通，人體神志清楚，思維敏捷；心之氣血陰陽受損則心搏無力，血運失常，精神委頓，引起心悸氣短、失眠健忘，精神神志異常，雙心病由此而生。

2 針刺對神經內分泌、神經遞質的影響

2.1 針刺對下丘腦-垂體-腎上腺軸(HPV)的調節 HPV軸是維持內環境穩定的重要機制之一，雙心疾病的發生與HPV軸的亢進有關。機體處于抑郁狀態時，下丘腦室旁核神經元增加促腎上腺皮質激素釋放激素(CRH)的合成，并促進垂體前葉釋放促腎上腺皮質激素(ACTH)等激素[7]。HPV軸的亢進促進皮質醇(CORT)的釋放，皮質醇增加導致血管內皮功能紊亂，這是動脈粥樣硬化病變的基礎[8]；高水平的兒茶酚胺會增加心肌的興奮性，引起心率加快，心肌細胞耗氧量增加，導致心律失常和心絞痛的發生[9]。針刺作為一種外源性刺激，可調節下丘腦室旁核分泌CRH，調控CORT和ACTH的水平。研究發現針刺焦慮大鼠內關、神門穴后血漿CORT的含量較模型組明顯降低[10]。吳雪芬等[11]發現針刺可以降低大鼠下丘腦血清中CRH、ACTH及CORT的含量。研究發現，針刺抑郁大鼠百會、腎俞穴可以下調大鼠腦垂體中的ACTH，上調海馬中的5-HT，且與氟西汀組療效相當[12]。以上說明HPV軸在抑郁狀態下亢進，促進CRH、ACTH、CORT合成，導致機體兒茶酚胺類物質增多，增加心血管事件的發生，而針刺通過激活下丘腦區域，降低體內腎上腺皮質激素分泌，減少兒茶酚胺等物質的釋放，減少雙心疾病的發生。

2.2 針刺促進單胺類物質釋放，降低血小板活化 研究發現抑郁病人額葉、基底節、海馬等參與構成大腦情緒調節的重要區域中神經突觸間的5-HT相對或絕對不足[13]。抑郁癥病人在5-HT減少的情況下，一方面使血小板黏附聚集、血管收縮及血栓形成[14]；另一方面，血小板活性增加后與白細胞相互作用，促進了內膜的損傷，導致斑塊的不穩定，增加冠心病的死亡率[13]。所以增加中樞神經突觸間5-HT的含量可減少血小板活化，抗抑郁藥SSRIs的作用實質就是阻斷中樞中5-HT再攝取，使突觸間隙5-HT含量升高，研究發現，針刺也有這一療效。肖偉等[15]通過針刺抑郁大鼠的百會、神門、太沖穴位，發現腦皮質、海馬、中縫核、藍斑核 5-HT含量、5-HT受體mRNA 表達升高，且針刺組與氟西汀組療效相當。研究發現“通督解郁”針刺法可以提高病人血清中5-HT、NE的水平[16]。周秀芳等[17]通過“扶陽解郁”針刺法治療抑郁病人，6周后發現血清中5-HT的水平較治療前顯著提高。針刺通過提高病人血清中5-HT、NE等單胺類物質的水平，抑制血小板活化，減少血栓的形成，治療雙心疾病。

2.3 針刺調節神經遞質，改善睡眠質量 睡眠是人和高等動物普遍存在的生理節律現象，人類的正常睡眠對于機體功能的修復十分重要。睡眠障礙是抑郁癥最常見的癥狀之一，可加重抑郁癥的病情，長時間睡眠障礙容易增加病人自殺率[18]。且長期失眠引起交感活性增強， 促進CRH和CORT的分泌，增加心血管疾病發生率[19]。針刺可通過對下丘腦、杏仁核、中縫背核、腦干、藍斑核等區域中樞神經遞質的調節，改善睡眠質量和心理障礙。研究發現，針刺可使失眠大鼠下丘腦 CRH及血清 ACTH、CORT 的含量降低，提示針刺可能通過調節神經遞質分泌起到鎮靜安神的作用[20]。研究發現，5-HT直接或間接參與對睡眠的生理調節過程，針刺通過對抑郁癥睡眠障礙大鼠 5-HT 水平的調節，增加睡眠時間，提高睡眠質量[21]。氨基丁酸(GABA)是與睡眠和焦慮相關的中樞神經遞質，通過GABA受體發揮其抑制作用。針刺可使失眠大鼠腦內GABA、GABA受體的陽性細胞數增加，通過增強GABA和GABA受體安神鎮靜的功能，達到治療失眠和抗抑郁的目的[22]。總之，針刺療法可通過調節大腦神經中樞5-HT、CRH、GABA的含量，改善雙心疾病病人的睡眠質量。

2.4 針刺增加一氧化氮(NO)的含量，保護血管內皮 血管內皮細胞產生的NO具有強大的舒血管、維持血管張力和抗血小板聚集黏附的作用[23]；NO也是神經系統重要的信使分子和神經遞質，可以通過對CRH的調節而影響HPV軸功能，調節中樞單胺類神經遞質的釋放，改善焦慮抑郁狀態[24]。抑郁病人常出現血管內皮的損害，陳玉珍等[25]發現抑郁癥病人血漿 NO水平低于健康對照組，NO減少導致血管內皮舒張功能障礙，引發血管痙攣和血栓形成，造成心肌缺氧，導致心血管疾病的發生。針刺通過調節縮血管物質和舒張血管物質的平衡，減少急性冠脈綜合征(ACS)的發生。陽晶晶等[26]發現針刺內關穴可以觸發血液中NO、腺苷的活性和含量，可在針灸48 h后產生心肌保護作用。王超等[27]通過實驗發現針刺內關穴組大鼠心肌組織中NO含量較非針刺組明顯升高。針刺通過對血液中NO的調節，改善血管痙攣，保護血管內皮，維持HPV軸的正常功能，改善焦慮抑郁，減少心肌缺血和抑郁的發生。

3 針刺調節自主神經功能

自主神經系統主要功能在于調節機體內臟、血管、平滑肌及腺體的活動，參與機體對內外環境刺激的反應[28]。心率變異性(HRV)反映交感神經和副交感神經在調節心率方面的相互作用和平衡關系，是評價自主神經功能的一個常用指標[29]。5-HT、NE、DA、乙酰膽堿等可參與調節HRV，焦慮時自主神經功能紊亂，增加交感神經張力，導致血壓升高、惡性心律失常、心源性猝死等嚴重不良事件。研究表明抑郁癥病人 HRV明顯降低，而降低的 HRV可以導致心血管系統的功能損害[30]。針刺可通過調節抑郁病人HRV，調節自主神經功能，使交感神經和副交感神經系統達到平衡，從而改善抑郁狀態和心血管的功能[31]。針刺可對自主神經功能進行雙向、良性的調節，提高低下或抑制亢進的交感神經功能，興奮或抑制副交感神經功能，從而減少病人心理障礙和心血管事件的發生。

4 針刺調節機體炎癥反應

炎癥反應參與了雙心疾病的發生發展。研究發現炎癥因子超敏C反應蛋白(hs-CRP)、白介素和干擾素等導致血管內皮損傷，炎癥指標的變化預示心血管事件的可能性增加[32]。抑郁病人血清中白介素、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、hs-CRP等炎癥因子水平較正常人有明顯改變[33]。一項橫貫性研究發現674例ACS病人中抑郁組hs-CRP顯著高于非抑郁組，提示ACS病人中抑郁者具有較高的炎性活躍傾向，炎性反應可能是情緒抑郁惡化ACS預后的機制之一[34]。針刺可以調節炎癥因子和抗炎癥因子分泌的平衡，減少心血管事件的發生。有研究發現針刺結合SSRIs治療可以明顯降低抑郁病人血清中促炎性細胞因子白介素-1β(IL-1β)、白介素-6(IL-6)水平，升高抗炎性細胞因子白介素-4(IL-4)、白介素-10(IL-10)水平[35]。針刺可以降低慢性應激抑郁大鼠血清、海馬、額葉皮層炎性細胞因子 IL-1β、IL-6 的表達，緩解外周和中樞免疫炎癥反應[36]。針刺能夠調節炎癥因子和抗炎癥因子的分泌，使它們趨于一個平衡，保護血管內皮細胞，延緩冠狀動脈粥樣硬化的發展，改善機體抑郁。

5 結 語

雙心疾病嚴重影響病人的日常生活，加重臨床死亡率，應引起臨床醫生注意，和抗焦慮抑郁藥相比，針刺治療更加安全、經濟、有效、便捷、易于接受，針灸通過對特定穴位的適宜刺激啟動人體與生俱來的內源性保護體系，這個體系的啟動對機體抵御損傷和疾病有著良性保護作用。針刺可通過對神經內分泌、神經遞質、自主神經功能、炎癥反應等方面作用，抑制HPV的亢進，促進單胺類物質的釋放，降低血小板活化，保護血管內皮，改善睡眠質量，調節自主神經功能，提高HRV，抑制機體炎癥反應等方面治療雙心疾病。目前臨床上，對于針刺治療焦慮抑郁癥、心血管疾病的單獨報道很多，但是對于針刺治療焦慮抑郁合并心血管疾病的研究很少，而且大多數停留在動物實驗階段，在醫學模式轉變的今天，不僅要注重器質性的疾病，也應該重視心理疾病。今后應該重視心理疾病合并器質性疾病的臨床研究，為針刺治療提供更加可靠的依據。