中醫治療脾腎兩虛型痛風的研究進展

韓世范，曹 妍，賈小越，朱瑞芳

近年來，隨著人們飲食結構的改變，脂肪、蛋白質成分不斷地增加，促進了痛風的發生。痛風的發病率在不斷上升，且呈年輕化趨勢。痛風是由于嘌呤代謝紊亂及/或尿酸排瀉減少導致單鈉尿酸鹽(MSU)沉積所引起的一種復發性代謝性風濕免疫性疾病，在中老年男性中最為常見。其臨床特點是高尿酸血癥、急性痛風性關節炎(AGA)反復發作、特征性慢性關節炎和關節畸形、痛風石沉積、尿酸結石、慢性間質性腎炎等[1]。中醫學將痛風歸屬于“痹證”“歷節病”范疇，對于其病因病機，許多醫家從不同的角度進行了深入的研究和探討，如濕熱痹阻、風寒濕痹、痰瘀阻滯、脾腎兩虛、肝腎陰虛等。現就中醫治療脾腎兩虛型痛風的研究進展綜述如下。

1 痛風的病因病機及治療原則

中醫治療痛風在臨床有豐富的實踐經驗。在中醫治療方法中，對該病進行辨證施治療效明顯。多數醫學家根據痛風的病情發展特點采取分期治療，有學者將通風分為急性期和緩解期。急性期為濕熱蘊結證，緩解期為肝、脾、腎虧虛證[2]。因此，治療過程中，急性期以清熱利濕為主，對于少數有寒象者，則溫經散寒，緩解期治以利濕健脾、補益肝腎。

痛風的病機以肝脾腎不足、氣化失司為本。尿酸是人體內的代謝產物之一，尿酸生成過多或排泄減少會導致血尿酸增高，這是痛風發病的根本原因。在中醫學中，過多的尿酸歸屬濕濁領域，而濕濁的形成與肝脾腎功能障礙、氣化不利、水液代謝紊亂密切相關。在生理上肝主疏泄，三焦氣機通暢。脾主運化，升降有序，運化有常，清升濁降，散精有力，灌溉四旁；腎主水，司二便，腎中陽氣的蒸騰氣化功能正常，開合有度，二便正常。人體消化吸收的營養物質的生成、運化、轉輸、排泄正常，至清至精之物才能吸收、輸布，維持體內水液正常代謝。反之，如果肝失疏泄、氣機郁結會致使津液的輸布代謝產生障礙，從而產生濕濁。如果脾失運化則散精無力，氣化無源，精微物質不能正常轉化與輸布，會出現生濕化濁的現象。腎氣不足，蒸騰和氣化無力，清濁不分，各個臟器的代謝產物不能正常的排泄，氣不化水，內生濕濁，同時皮膚代謝紊亂，二便失常，濕濁排泄減少，致內濕滋生，濕濁彌漫于營血，最終導致高尿酸血癥。總之，本病發病之本是肝、脾、腎的功能障礙以及濕濁內生、氣化不利導致的尿酸生成增多或排泄減少。

痛風間歇期：痛風急性發作緩解后，經常無明顯后遺癥狀，有時僅表現為發作部位皮膚色素加深、脫屑、發癢等，歸屬無癥狀間歇期，此期診治方法以脾腎不足、濕濁內生為主。之后隨著疾病的發展，加之病情反復、頻繁發作，發作時間逐漸延長，發作間歇縮短，直至癥狀不能緩解，且受累關節逐漸增多，部位、癥狀和體征漸趨不典型。

痛風性腎病期：尿酸鹽結晶在腎臟沉積，引起腎損害導致腎的間質性炎癥和尿酸結石由此形成痛風性腎病，早期表現為尿濃縮功能下降，出現夜尿增多等，晚期可致腎小球濾過功能下降，出現腎衰竭，屬于中醫學淋證、虛勞、關格、腰痛、水腫等范疇。早期為脾虛運化失司，內生濕濁積于中焦，聚而為痰，久蘊化熱，濕熱蘊結，濕濁、濕熱之邪均可流注下焦煎灼陰液，尿中雜質結為砂石則為石淋；濕熱浸淫，熱傷腎絡，迫血妄行則為血淋；濕熱流注腎絡經脈，病久阻滯氣機，導致血行不暢，瘀血內生，痰瘀互結；濕熱之邪，耗氣傷陰，氣陰兩虛；陰損及陽，陰陽兩虛，腎脾陽虛，水液運化失常而出現水腫；病久不愈損傷腎臟，腎元衰竭，氣化不利，不能通調水道，分清別濁，致濁毒瘀積導致關格。本病此期虛實夾雜，病機復雜。臨床辨證要辨虛實，虛則是辨脾腎氣虛、氣陰兩虛、脾腎陽虛、肝腎陰虛，實則是辨濕濁、濕熱、痰瘀之不同。

無癥狀高尿酸血癥可由飲食、外傷、勞累等誘發引起急性痛風性關節炎，主要表現為第一跖趾關節腫痛。隨著病情發展，可長期表現為無癥狀間歇期，以脾腎不足、濕濁內生診治為主。病情反復發作形成痛風間歇期，主要表現為濕熱瘀痹證、久痹正虛證(氣陰虧虛)等，后期病情可進一步發展，出現痰瘀互結證、肝腎陰虛證、脾腎陽虛證、腎元虛衰證等[3]。

2 中醫治療

近年來，國內很多學者運用中醫藥方法治療脾腎兩虛型痛風，取得了良好的療效，積累了豐富的臨床經驗。吳健雄等[4]運用中醫辨證治療痛風，將痛風分為濕熱型、濕毒型、瘀血型、脾腎兩虛型4型，其中脾腎兩虛型采用腎氣丸加味以健脾補腎，臨床療效總有效率達92.96%。李共信[5]采用泄濁化瘀調益脾腎法治療脾腎兩虛型痛風112例，基本方：威靈仙30 g，薏苡仁30 g，何首烏30 g，土茯苓30 g，澤蘭15 g，赤芍15 g，萆薢15 g，澤瀉15 g，車前子15 g，蒼術10 g，知母10 g，黃柏10 g，桃仁10 g，紅花10 g等。急性發作階段如有關節紅腫熱痛癥狀可加虎杖30 g、忍冬藤30 g。慢性痛風期如有關節炎、關節腫脹或痛風石癥狀可加炒白芥子10 g、皂角刺15 g等。治療1個月后治愈率為78.6%，總有效率為100.0%，方中薏苡仁、何首烏、蒼術可補腎填精健脾燥濕，澤蘭、桃仁、紅花、車前子、澤瀉、赤芍可活血化瘀、利水瀉下，土茯苓、知母、黃柏、威靈仙、萆薢可解毒化濁、通利關節，多種藥物相互配伍，有共奏激濁揚清，宣通氣化，化瘀通絡，調節脾腎的功效，可以增加尿酸的排泄，從而改善人體內環境，恢復機體整體的功能，達到減少尿酸生成的效果。

伍新林[6]主張將脾腎兩虛型分為脾腎虧虛和脾腎虛衰進行治療，①脾腎虧虛、水濕不化：中期有關節炎間斷發作、腎功能損害，治療以溫補脾腎、化水行氣為主，方藥用六味地黃丸或濟生腎氣丸合參苓白術散(熟地15 g，山萸肉10 g，牛膝 15 g，車前子12 g，茯苓15 g，丹皮12 g，山藥15 g，澤瀉 15 g，附子6 g，桂枝9 g，人參5 g，白術12 g，桔梗9 g，薏苡仁30 g，甘草6 g，砂仁6 g)。②脾腎虛衰，濕濁滯留：尿毒癥終末期會出現少尿、惡心、嘔吐等癥狀，治則通腑泄濁，方藥用溫腎解毒湯(砂仁 6 g，六月雪 12 g，白術12 g，炮附子9 g，半夏 12 g，紫蘇9 g，黨參20 g，黃連 9 g，丹參 12 g，生大黃 9 g，米仁根 15 g等)。

陳培智等[7]采用泄濁化瘀行氣利水湯治療痛風性腎病，并與西醫常規治療作對照，泄濁化瘀行氣利水湯：土茯苓30 g，車前子(包煎)30 g，生薏苡仁30 g，萆薢20 g，焦山楂 30 g，大腹皮15 g，桑白皮 15 g，茯苓皮15 g，蒼術 12 g，丹參 30 g。肝腎陰虛者可加生地黃15 g，女貞子10 g，旱蓮草10 g，山茱萸10 g；氣陰兩虛者可加太子參15 g，生黃芪15 g，女貞子10 g，旱蓮草10 g；脾腎陽虛者可加仙靈脾15 g，白術10 g，肉桂5 g。結果顯示，泄濁化瘀行氣利水湯治療后病人血尿酸水平較治療前明顯下降(P<0.05)，且血尿酸水平低于西醫常規治療(P<0.05)，提示泄濁化瘀行氣利水湯治療痛風性腎病的療效優于西醫常規治療。

王寧[8]采用自擬補腎健脾活血泄濁方治療早期痛風性腎病，并與別嘌醇常規組作對照，結果顯示，口服自擬補腎健脾活血泄濁方治療后血尿酸水平明顯低于常規組(P<0.05)，治療總有效率為92.0%，高于常規組的62%，差異有統計學意義(P<0.05)。提示自擬補腎健脾活血泄濁方治療早期痛風性腎病可降低病人血尿酸水平，促進病人腎功能改善，提高臨床療效。

魏文著等[1]指出痛風的基本病機是脾腎陽氣不足、濕痰濁郁痹阻。治療上采用四逆湯、麻黃附子細辛湯以及活絡效靈丹等，以達到溫腎健脾、泄濁通腑、通絡止痛等的功效。

3 中西醫結合治療

尹振祥等[9]在常規治療(采用辛伐他汀降脂，應用碳酸氫鈉、別嘌呤醇抑制尿酸，氯沙坦和β-受體阻滯劑控制血壓)基礎上加入健脾益腎、祛濕通絡方[制附片(先 煎)10 g，干姜12g，白術20 g，蒼術15 g，人參(另燉)10 g，薏苡仁30 g，仙靈脾15 g，巴戟天15 g，肉蓯蓉 20 g，黃芪20 g，威靈仙15 g，土茯苓30 g，雞血藤30 g，鬼箭羽15 g，貓爪草15 g]治療痛風型腎病，臨床療效總有效率達88.0%，優于西醫常規治療的64.0%(P<0.05)；健脾益腎、祛濕通絡方治療后病人血尿酸水平較治療前明顯下降(P<0.05)，且血尿酸水平低于西醫常規治療病人(P<0.05)，提示泄濁化瘀行氣利水湯治療痛風性腎病的療效優于西醫常規治療。

陳華等[10]采用別嘌醇聯合自擬補腎健脾活血泄濁方治療早期痛風性腎病，治療1個療程后總有效率達91.1%，血尿酸、24 h尿酸、β2微球蛋白(β2-MG)、尿微量白蛋白(U-Alb)均較治療前明顯降低，差異有統計學意義(P<0.01)，提示自擬補腎健脾活血泄濁方治療早期痛風性腎病療效較好。

4 小 結

隨著人民生活水平的提高，痛風的發病年齡逐漸出現低齡化趨勢，目前用于治療痛風的中醫治療方法眾多， 除了內服中藥湯劑治療以外，還常將外治，與針灸配合使用進行治療。并且有著副作用較小、操作簡單、安全性高的優勢， 但其也存在不足之處， 如目前對病因病機的認識尚未統一，對于辨證分型意見不一致。臨床上所用方劑多為自擬方， 雖有療效， 但個體差異較大， 尚未被大量臨床試驗所證實，并且在僅有的臨床試驗中，對痛風慢性期、遠期治療研究較少。綜上所述，必須加強對本病辨證論治的規范，并且開展設計科學嚴謹的大樣本隨機對照臨床研究，對中醫治療痛風的有效性及安全性進行評價，以指導臨床治療。