從肺論治慢性心力衰竭

王 婷，葉小漢，蘇志遠

心力衰竭是由于任何心臟結(jié)構(gòu)或功能異常導致心室充盈或射血能力受損的一組復雜臨床綜合征，其主要臨床表現(xiàn)為呼吸困難和乏力(活動耐量受限)，以及液體潴留(肺淤血和外周水腫)[1]。受現(xiàn)代醫(yī)學解剖思維的影響，目前大多數(shù)學者研究及治療心力衰竭時認為心力衰竭的主病之臟在于心，故治療多著重于從心論治，因而忽略了肺在心力衰竭發(fā)生、發(fā)展和治療中的重要作用。葉小漢教授根據(jù)多年臨床經(jīng)驗及綜合學習慢性心力衰竭的現(xiàn)代醫(yī)學特點及中醫(yī)典籍對相關證候的論述，認為“心衰病”之病位應在于肺，“不止于肺，亦不離于肺”，目前的臨床和實驗研究顯示，中藥心康方治療慢性心力衰竭能夠更好地緩解心力衰竭臨床癥狀，從肺論治慢性心力衰竭療效確切[2-4]。

1 病 名

中醫(yī)經(jīng)典文獻并無“心力衰竭”的病名，對“心力衰竭”的論述散見于“心痹”“心脹”“心咳”“心水”“喘證”“水腫”等，然而均不能涵蓋現(xiàn)代醫(yī)學概念中的心力衰竭。因此，現(xiàn)代臨床研究多采取《中醫(yī)內(nèi)科疾病名稱規(guī)范研究》中“心衰病”命名[5]，以此指代以“氣喘、咳嗽、水腫、乏力、心悸”等為主要表現(xiàn)的病癥[6]。

2 病位、病機

中醫(yī)經(jīng)典文獻雖無心力衰竭之病名，但隨著現(xiàn)代中醫(yī)學者對中醫(yī)古典文獻的深入研究，“心衰病”病因病機的認識已相當全面。目前絕大部分學者認為“心衰病”為本虛標實之證，本虛為以氣虛為主，涉及陰陽，標實為血瘀、水停[7]。因此氣虛、血瘀、水停是心衰病的病機核心[8]。大多數(shù)人容易受到現(xiàn)代醫(yī)學解剖、生理、病理思維的影響，故認為心衰病的病位在于心，心衰病病人以呼吸困難、水腫、周圍循環(huán)瘀血等為主要癥狀及體征，而心的主要生理功能則為“主血脈、主神志”，當心的功能失調(diào)時，并不能涵蓋心衰病“氣虛、血瘀、水?！彼a(chǎn)生的主要證候。基于“藏象理論”構(gòu)建的臟腑辨證理論體系，結(jié)合多年的臨床觀察及實踐經(jīng)驗總結(jié)，認為心衰病之病位應在于肺，肺在心力衰竭發(fā)生、發(fā)展和治療中的起到極為重要的作用。心衰病所表現(xiàn)出的呼吸困難、咳嗽、水腫、乏力、周圍循環(huán)瘀血等癥狀，實則因肺之宣降失常，引起肺的“主氣、朝百脈、主行水”功能障礙，繼而產(chǎn)生“氣虛、血瘀、水?！钡闹饕C候。因此肺的功能失調(diào)貫穿心力衰竭發(fā)生發(fā)展的始終，心衰病的病位應在于肺。

2.1 肺主氣，肺虛則氣虛 慢性心衰病病人常存在著不同程度的呼吸困難及咳嗽、咳痰。呼吸困難因程度不同而表現(xiàn)各異，輕者聲低息微，短氣乏力，動而益甚，重則喘息汗出、不能平臥。誠如《素問·至真要大論》所言：“諸氣膹郁，皆屬于肺”，心力衰竭所表現(xiàn)出的短氣、氣喘、咳嗽均與肺相關。

肺主一身之氣的功能，又體現(xiàn)于宗氣的生成。宗氣又有“動氣”之稱，是人體活動的根本動力，是人體生命活動的核心組成。故宗氣一虛，甚或下陷，則諸氣失之統(tǒng)攝，肺不能司呼吸，失其宣降，故見喘息、呼吸困難；宗氣既虛，不能貫血脈而行氣血，宗氣下陷，則清陽不升，胸陽不能溫通血脈，故見血瘀諸癥；宗氣不足，則三焦氣化不利，肺不能通調(diào)水道，水濕泛溢而成腫滿；宗氣虛衰，無力鼓動則心悸，脈細弱而遲或小數(shù)，或促而結(jié)、代；宗氣無以灌注營養(yǎng)頭目耳竅、肢體諸臟，則出現(xiàn)疲勞乏力、動則益甚等?？梢娐孕牧λソ叩呐R床表現(xiàn)與宗氣不足、宗氣下陷的辨證具有高度一致性。

2.2 肺朝百脈，肺氣失調(diào)則血滯成瘀 心力衰竭病人常有瘀血阻滯的表現(xiàn)，而依據(jù)血瘀阻滯部位的不同，常有不同的心力衰竭表現(xiàn)：瘀阻于心脈則可見胸痹心痛、心悸、面色晦黯、舌有瘀點等；瘀阻于肺絡，則出現(xiàn)喘鳴咳嗽、咯粉紅色泡沫痰、唇甲紫紺等；瘀阻于肝絡，則見脅下痞塊，頸靜脈怒張；瘀阻于胃腸，則見脹滿而胃納欠佳等。故血瘀為心力衰竭的重要病機，而血瘀的形成與肺臟息息相關。

“肺朝百脈”，肺臟功能正常則百脈流通，肺臟功能失常則百脈皆瘀。肺朝百脈是指全身的血液，都通過經(jīng)脈而聚會于肺，通過肺的呼吸，進行氣體交換，然后再輸布到全身。肺氣失調(diào)、宣降失常則百脈皆瘀。當人體肺氣不足，宗氣虛虧，甚或宗氣下陷，則致肺之呼吸失調(diào)、宣降失常，不能調(diào)節(jié)全身之氣的升降出入，進而使各臟腑經(jīng)絡之氣滯留而不暢，留著成瘀。因此肺朝百脈功能失調(diào)，肺失宣降則血滯成瘀。

2.3 肺主行水，肺失宣降則水濕泛溢 心力衰竭病人無論緩急常有“水腫”之表現(xiàn)，急性發(fā)作者常以“肺水腫”為主要表現(xiàn)而出現(xiàn)呼吸困難的表現(xiàn)，慢性右心力衰竭者常因水鈉潴留及體循環(huán)淤血程度不同而有不同程度的肢體水腫表現(xiàn)。葉小漢教授認為水腫與肺、脾、腎相關，尤其以肺為先。誠如《素問·經(jīng)脈別論篇》所云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱。水精四布，五經(jīng)并行”，水液代謝是肺、脾、腎等臟腑的協(xié)調(diào)作用[9]。然而脾胃所生之津液需“上歸于肺”，藉肺氣之宣降使水液上行下達，方可主運化布散津液；而體液代謝所產(chǎn)生之濁液，則由肺的肅降“下輸腎與膀胱”，方能發(fā)揮主水之功。可見肺在水液調(diào)節(jié)中起到統(tǒng)領、布散的關鍵作用。若肺失宣降，失其治水之職而致使水濕泛濫，水飲射肺則發(fā)喘咳，泛溢肌膚則發(fā)為水腫。

3 中醫(yī)治療

心衰病所表現(xiàn)出的氣喘、咳嗽、水腫、乏力、血瘀等癥狀，實則為中醫(yī)“肺”臟的功能失調(diào)，心衰病的病位應在于“肺”，是因肺失宣降，繼而產(chǎn)生氣虛、水停、血瘀等證候。因此，治療慢性心力衰竭，必須將治肺貫穿于心力衰竭治療的始終，并以“宣肺平喘、降氣利水、益氣活血”的方法進行治療，擬定心康方，由葶藶子、北杏仁、黃芪、三棱、云苓和陳皮等中藥組成。

3.1 重視應用肺經(jīng)藥物，以恢復肺的功能

3.1.1 瀉肺水，以利頑疾 心力衰竭以水停、血瘀為實；蓋因肺為華蓋，為水之上源，肺之有形之痰飲、水瘀壅閉，阻礙氣化功能，肺氣郁閉，水道失于通調(diào)，水液輸布失常，為腫脹喘滿，小便不利；水阻經(jīng)隧，絡脈不通，必留血成瘀；又血不利則為水，水瘀交結(jié)，惡性循環(huán)。故心力衰竭水飲、血瘀有形之結(jié)，必藉瀉肺之品，使氣化得通，頑疾得行。

《本草正義》云：“葶藶子苦降辛散，而性寒涼，故能破結(jié)開滯，定逆之喘，利水消腫。”現(xiàn)代藥理研究證實，葶藶子不僅有強心苷樣作用，即能加強心臟收縮、減慢心率；亦能利尿消腫、減輕液體潴留[10]。葶藶子以瀉肺行水為其專長，故曰：“凡肺中水氣滿急者，非此不除。”

3.1.2 宣肺氣，以暢氣機 心力衰竭之病人，水瘀留滯肺內(nèi)，勢必重傷已虛之肺氣，肺氣虛又極易感受外邪，內(nèi)外相引，使心力衰竭纏綿難愈，故外邪犯肺必須及時宣散，方能繼以滌除水瘀。又因水邪、血瘀為陰類，唯氣化乃行。肺經(jīng)藥物具辛散暢達、疏通宣泄之力者，可以流利氣機，助氣化水，助血暢行，這是《素問·臟氣法時論》所謂辛能“開腠理，致津液，通氣也”，故疏利肺氣，有宣散外邪、行水通瘀之功。

《藥征》云：“杏仁主治胸間停水……形體浮腫”。杏仁，微苦微辛，入肺理氣，辛者能開，苦者能降，則肺氣之壅塞者得以宣通，三焦通暢無阻，而水瘀之邪有出路。故心康方中葶藶子、杏仁同用，一宣一降，恢復肺主氣的功能，共奏宣降肺氣、利水平喘之效，是為主藥。

3.1.3 補肺氣，助運水瘀 心力衰竭病人以氣虛為本，肺主一身之氣，肺虛則氣虛。正如《靈樞·刺節(jié)真邪》所言：“宗氣不下，則脈中之血，凝而留止”，故肺氣虛，宗氣不足甚或下陷，則脈滯成瘀，故補肺氣、助血運、化濁瘀?！坝_肺氣必先補氣”，心康方中黃芪補氣升陽，兼以利水，同時制葶藶子之峻而不傷正，且助葶藶子利尿消腫；現(xiàn)代藥理研究提示黃芪提取物黃芪甲苷可以從多方面抑制慢性心力衰竭，其機制可能與糾正心肌細胞能力代謝異常有關[11]。而《金匱要略》中的防己黃芪湯、防己茯苓湯、桂枝加黃芪湯等治水病之方證，則提示了從肺論治水飲思想，通過補肺氣，助運水瘀。

3.2 靈活運用破血藥物，去宛陳莝而使三焦通利 血瘀存在于心力衰竭的每個階段，“血不利則為水”，血行不暢或血瘀不通可導致水液不行而成痰飲甚或水腫；而水阻經(jīng)隧，絡脈不通，又必留血成瘀，故心力衰竭病人以水瘀為標實，水瘀互結(jié)，必纏綿難愈。三棱破血，性非猛烈而建功甚速，又兼以行氣，在應用肺經(jīng)藥物宣降肺氣的同時，去宛陳莝而使氣機暢達而三焦通利，則頑邪有出路?，F(xiàn)代藥理學研究顯示，三棱不僅可降低全血黏度、血細胞比容及血細胞沉降速率，亦有抗血小板聚集、抗血栓作用，同時對血管緊張素Ⅱ受體有一定的抑制作用[12]。

3.3 瀉實的基礎上重視扶正 正虛邪實，攻不可過。心力衰竭以氣虛為本，以水、瘀為標，故祛邪同時必須不忘扶正。誠如清代張隱庵指出“寒熱補瀉兼用，在邪正虛實中求之”。心康方中以茯苓利水健脾，助葶藶子利尿消腫；陳皮行氣健脾化痰，助黃芪補氣扶正，又助杏仁宣肺祛痰，并助三棱行氣活血?，F(xiàn)代藥理研究顯示，茯苓能影響腎小管對Na+的吸收從而達到利尿作用，對心臟加強心肌收縮力，增加心排血量[13-14]。而陳皮中橙皮苷、橙皮素及其衍生物可抗心肌凋亡、抑制冠狀動脈血管增殖和遷移，在心肌損傷、心臟重構(gòu)、心肌缺血、心肌梗死方面均顯示良好的作用[15]。

綜上所述，正因心力衰竭發(fā)病的病位在于“肺”，肺病則產(chǎn)生“氣病、水停、血瘀”的證候表現(xiàn)。治療心力衰竭，重在治肺而不在治心，通過宣肺肅肺以恢復肺主氣功能；通過補肺氣令宗氣足，得以“治節(jié)”助心行血；通過“去宛陳莝”使水道通利而邪有出路?？偨Y(jié)概括為以“宣肺平喘，降氣利水，益氣活血”為法治療心力衰竭，從而達到從肺論治心力衰竭。