特發(fā)性震顫中醫(yī)辨證治療舉隅

任 麗，陳恒文

特發(fā)性震顫(essential tremor，ET)是以姿勢性震顫和運(yùn)動(dòng)性震顫為主的運(yùn)動(dòng)障礙性疾病[1]，可發(fā)于身體任何部位，包括頭面部、上肢、下肢、咽喉和舌，累及上肢的癥狀占95%[2]。近年來，較多研究認(rèn)為，ET與基因遺傳、環(huán)境毒物、γ-氨基丁酸(GABA)受體水平減少、離子通道以及 N-甲基-D-天冬氨酸(NMDA)水平異常引起的谷氨酸濃度增加有關(guān)，但其確切病因仍不清楚。西醫(yī)多選用腎上腺β-受體阻滯劑和抗癲癇藥治療，療效不明顯，且有一定副作用，使病人不耐受。中醫(yī)藥治療此病具有一定優(yōu)勢。在臨床中發(fā)現(xiàn)，特發(fā)性震顫標(biāo)實(shí)期多見痰熱生風(fēng)和肝陽化風(fēng)，本虛期多見陰虛風(fēng)動(dòng)、氣血虧虛，分別應(yīng)用鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯、羚角鉤藤湯、大定風(fēng)珠湯、八珍湯合升降散加味，治療該疾病取得一定療效。現(xiàn)舉醫(yī)案兩則以饗讀者。

病例[1] 病人，女，43歲，2014年2月22 日初診。主訴：頭部不自主抖動(dòng)半月余。現(xiàn)病史：于多家西醫(yī)院就診，行顱腦磁共振成像、腦電圖等檢查均無異常，診斷為特發(fā)性震顫，并予阿替洛爾12.5 mg，每日2次口服，但病人未服用。于是求助于中醫(yī)治療來診。當(dāng)時(shí)病人頭部不自主顫動(dòng)，幅度較大，手部無顫動(dòng)，面容憔悴，性情急躁，面紅，頭暈頭脹，無頭痛、惡心嘔吐，納食可，眠差，夢多，大便干，3～4 d一行，小便正常。舌暗紅苔薄黃，脈弦細(xì)。月經(jīng)正常，無煙酒等不良嗜好，血壓125/80 mmHg(1 mmHg=0.133kPa)。西醫(yī)診斷：特發(fā)性震顫。中醫(yī)診斷：顫證，肝腎陰虛，陽亢化風(fēng)。治療：鎮(zhèn)肝熄風(fēng)、育陰潛陽、舒筋止顫。方用鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯合升降散加味。方藥：牛膝30 g，白芍15 g，天冬15 g，生麥芽12 g，生龍骨30 g，生牡蠣30 g，代赭石30 g，玄參12 g，茵陳6 g，炙甘草9 g，龜板膠12 g，川楝6 g，僵蠶12 g，蟬蛻12 g，姜黃12 g，酒大黃12 g，珍珠母30 g。水煎服，日 1 劑，分 2 次早晚服用。服14劑后再診，面容不再憔悴，面紅、頭暈頭脹消失，大便已不干，日一行，睡眠改善，夢明顯減少、頭部搖動(dòng)消失，僅在情緒激動(dòng)時(shí)頭部輕微抖動(dòng)，幅度較小，性情再急躁也有所好轉(zhuǎn)。治療繼用前方，酒大黃減量為9 g，服14劑后上述癥狀完全消失，隨訪半年未再反復(fù)。

按：鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯出自清代張錫純的《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》，原用于肝腎陰虛、肝陽上亢所致的類中風(fēng)，現(xiàn)可用于肝腎陰虛、肝陽上亢所致的腦卒中、短暫性腦缺血發(fā)作、高血壓、頭痛、特發(fā)良性震顫等。本病人年過四十，陰氣自半，肝腎陰虛，肝陽上亢，故面紅、頭暈頭脹，性情急躁；肝腎陰虧，腎水不能上濟(jì)于心，故眠差，夢多；陽亢化風(fēng)，風(fēng)陽上擾，故頭部不自主搖動(dòng)；肝腎陰虛，陰津不足化熱，故便干，多日一行。本病為本虛標(biāo)實(shí)，標(biāo)實(shí)為主，故用鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯鎮(zhèn)肝熄風(fēng)為主，輔以滋肝腎之陰，重用牛膝引血下行，并補(bǔ)益肝腎，《本草經(jīng)疏》謂其“走而能補(bǔ)，性善下行”，用為君藥引風(fēng)陽下行；代赭石、龍骨、牡蠣、龜板、白芍鎮(zhèn)肝益陰、潛陽熄風(fēng)，龍骨、牡蠣安神定驚，共為臣藥；玄參、天冬滋陰清熱，壯水涵木，肝喜條達(dá)惡抑郁，故少用茵陳、川楝、生麥芽清泄肝熱，疏肝理氣，以利于肝陽的平降鎮(zhèn)潛，均為佐藥；甘草調(diào)和諸藥，并合麥芽調(diào)胃和中，防止金石類藥物礙胃之弊，為使藥。另加珍珠母重鎮(zhèn)潛陽安神定驚之功；升降散加強(qiáng)熄風(fēng)、升清陽降濁陰之效。

病例[2] 病人，女，71歲，2015年6月8 日初診。主訴：右手不自主抖動(dòng)5年余，頭部不自主抖動(dòng)2年余，進(jìn)行性加重。現(xiàn)病史：發(fā)病最初5年前于多家西醫(yī)院就診，行顱腦磁共振成像、腦電圖等檢查均無異常，診斷為特發(fā)性震顫。近半年顫動(dòng)更加嚴(yán)重，影響了日常生活，不敢去參加社交活動(dòng)，怕人發(fā)現(xiàn)，右手有時(shí)持物會(huì)掉落，特別持筷子時(shí)更易掉落。求助于中醫(yī)治療，于是來診。當(dāng)時(shí)病人頭部不自主顫動(dòng)，幅度較大，右手不自主抖動(dòng)，幅度也比較大，左手小幅度不自主抖動(dòng)。既往高血壓病、2型糖尿病、高脂血癥病史，均按時(shí)服藥，基本達(dá)標(biāo)。除上述癥狀外，時(shí)有頭暈，口苦口黏，腹脹，易緊張，怕別人笑話，納食可，眠差，有時(shí)做夢，二便調(diào)，舌暗紅、苔黃厚膩，脈弦滑。西醫(yī)診斷：特發(fā)性震顫。中醫(yī)診斷：顫證，痰熱內(nèi)蘊(yùn)，熱極生風(fēng)。治療化痰清熱，清肝熄風(fēng)。方用羚角鉤藤湯合黃連溫膽湯加味。方藥：羚羊角5 g，鉤藤15 g，生地15 g，茯神30 g，川貝母6 g，桑葉12 g，菊花12 g，白芍15 g，生甘草9 g，肉桂1 g，珍珠母30 g，生石決明15 g，生僵蠶12 g，琥珀粉3 g，全蝎9 g，法半夏12 g，陳皮12 g，茯苓30 g，枳實(shí)15 g，竹茹12 g，炙甘草9 g，黃連12 g，膽南星12 g。首開14劑，水煎服，日 1 劑，分 2 次早晚服用。

服14劑后再診，頭暈消失，睡眠改善，夢減少，腹脹減輕，左手小幅度不自主抖動(dòng)消失，頭部、右手仍顫動(dòng)，無明顯改善。舌紅苔黃厚膩，脈弦滑。告訴病人特發(fā)震顫發(fā)病多年，治療需要時(shí)間較長，病人述可以服半年中藥。治療繼用前方，黃連減為9 g，余藥不變，水煎服，日 1 劑，分 2 次早晚服用，再服28劑。三診，病人頭部和右手不自主顫動(dòng)有所減輕，幅度減小，未再腹脹，自述心情較前舒暢，沒有以前那樣怕見外人了，睡眠基本正常，偶爾有夢，納可，小便調(diào)，大便初起干，隨后不干。舌暗紅，苔薄黃，脈弦細(xì)。方改用大定風(fēng)珠湯合二陳湯、升降散加減。方藥：白芍18 g，阿膠9 g，龜板膠12 g，鱉甲15 g，生牡蠣30 g，熟地15 g，麥冬18 g，麻仁6 g，五味子6 g，雞子黃2枚，珍珠母30 g，法半夏9 g，陳皮12 g，茯苓30 g，炙甘草9 g，僵蠶12 g，蟬蛻12 g。水煎服，日 1 劑，分 2 次早晚服用。再服28劑。四診，病人頭部和右手不自主顫動(dòng)進(jìn)一步減輕，幅度較小，但手指麻木，左手未再震顫，納差，乏力，食之無味，二便調(diào)，可有意識(shí)地自我控制住。舌暗紅，苔薄少，脈弦細(xì)。前方加砂仁6 g、黨參20 g、生白術(shù)20 g、當(dāng)歸15 g、赤芍20 g、川芎12 g。水煎服，日 1 劑，分 2 次早晚服用。再服28劑。五診，頭部和右手不自主震顫消失，除手麻外無特殊不適，納眠可，二便調(diào)。繼用上方，加用水蛭12 g、地龍12 g，再服28劑。六診，上述癥狀完全消失，無特殊不適，納眠可，二便調(diào)。舌暗紅，苔薄白，脈弦細(xì)。繼用前方，再服28劑。隨訪半年未再反復(fù)。

按：《素問·至真要大論》曰：“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝。”明代樓英《醫(yī)學(xué)剛目·顫振》云：“顫，搖也；振，動(dòng)也。風(fēng)火相乘，動(dòng)搖之像”。還指出：“風(fēng)顫者，以風(fēng)入于肝臟經(jīng)絡(luò)，上氣不守正位，故使頭招面搖，手足顫掉也”。“此證多由風(fēng)熱相合……亦有風(fēng)夾濕痰者，治各不相同也。”

本病人年老體衰，有高血壓病、糖尿病、高脂血癥病史，脾、胃、肝、膽、腎多臟器功能失調(diào)，痰熱內(nèi)蘊(yùn)，熱極生風(fēng)，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，故用羚角鉤藤湯合黃連溫膽湯清肝熄風(fēng)、清熱化痰。羚角鉤藤湯出自清代名醫(yī)俞根初所著的《通俗傷寒論》。原方為邪熱傳入厥陰，神昏抽搦而設(shè)。現(xiàn)為清肝熄風(fēng)的代表方。羚羊角、鉤藤、桑葉、菊花清熱涼肝、熄風(fēng)止顫；熱極動(dòng)風(fēng)，風(fēng)火相煽，最易耗津劫液，故用生地、白芍、生甘草酸甘化陰，滋陰增液，柔肝舒筋，標(biāo)本兼顧；邪熱亢盛，每易灼津成痰，故用川貝、竹茹清熱化痰；茯神平肝，寧心安神；病人又失眠焦慮故加肉桂與黃連配伍而成交泰丸交通心腎，清火安神，另加珍珠母、石決明、僵蠶、琥珀粉、全蝎不但加強(qiáng)熄風(fēng)止顫、鎮(zhèn)靜安眠之功，另動(dòng)物類藥又可搜風(fēng)通絡(luò)逐邪。黃連溫膽湯由溫膽湯加味而成，溫膽湯首見于唐代《備急千金要方》，發(fā)展于宋代《三因極一病證方論》，主治“氣郁生涎(痰)……變生諸證”，醫(yī)家們根據(jù)膽喜溫和而主升發(fā)，郁則生熱，升發(fā)疏泄則郁熱可解的特點(diǎn)，不僅用該方治療“心膽虛怯，觸事易驚”等證，且通過和解樞機(jī)、溫通膽腑、化痰和胃而用于膽郁痰熱上擾之證，使溫膽湯又具有了“清膽”之功。但《千金方》之溫膽湯清膽之力稍弱，痰熱較甚者應(yīng)加芩、連之屬，其中單加清心瀉火之黃連者名黃連溫膽湯，首見于清·陸廷珍的《六因條辨》一書[3]。方中二陳湯即半夏、茯苓、甘草、陳皮健脾行氣化痰；半夏配黃連辛開苦降，暢利中焦，清熱化痰；枳實(shí)、竹茹、陳皮清熱化痰降氣；生姜、茯苓合半夏健脾化痰，培土治水，養(yǎng)心安神；生姜、大棗調(diào)理脾胃，脾胃為中焦樞紐，脾胃和則氣機(jī)暢達(dá)。本方體現(xiàn)了“善治痰者不治痰而治氣，氣順則一身之津液隨之而順矣”的思想，清熱化痰降氣而治痰蒙神竅。上方服用一月余，

三診時(shí)震顫明顯減輕，幅度減小。痰熱等標(biāo)實(shí)明顯減輕，本已顯現(xiàn)，表現(xiàn)為陰津耗傷，陰虛風(fēng)動(dòng)、痰濕膠著，故用大定風(fēng)珠合二陳湯、升降散加味滋陰熄風(fēng)、化痰祛濕。以味厚滋膩之藥滋陰養(yǎng)液，填補(bǔ)欲竭之真陰，平熄內(nèi)動(dòng)之虛風(fēng)。雞子黃、阿膠滋養(yǎng)陰液以熄內(nèi)風(fēng)；白芍、熟地、麥冬以滋陰柔肝，壯水涵木；龜板、鱉甲滋陰潛陽；麻仁養(yǎng)陰潤燥通便；牡蠣、僵蠶、蟬蛻加強(qiáng)熄風(fēng)；五味子味酸又善收，與滋陰藥相伍收斂真陰，與炙甘草配合，具酸甘化陰之功；牡蠣、五味子又安神助眠。另用陳皮、半夏、茯苓、甘草即二陳湯健脾行氣化痰祛濕，并防治滋膩藥礙胃。

四診時(shí)顫證進(jìn)一步減輕，但由于疾病日久，氣血不足，脾氣虛運(yùn)化無力，則納差，氣虛血行不暢則瘀血，則手指麻木、舌暗紅。故在上方基礎(chǔ)上加用八珍湯(即四君子湯加四物湯)補(bǔ)益氣血、健脾活血，顧護(hù)后天之本。

五診、六診時(shí)震顫消失，除手麻外無特殊不適，加用水蛭、地龍搜風(fēng)通絡(luò)，蕩滌內(nèi)風(fēng)以鞏固療效。

總結(jié)兩例病人，除辨證論治、方證對(duì)應(yīng)外，另需考慮病人年齡、發(fā)病時(shí)間、病史等。前者相對(duì)年輕、發(fā)病時(shí)間短，無其他病史，治療及時(shí)，很快見效；而后者年紀(jì)較長，發(fā)病時(shí)間長，慢性病史多，治療起來比較棘手，只要耐心跟病人溝通，醫(yī)患配合，同樣有效。