急性冠脈綜合征概念更新帶來診療新變化
——傅國勝教授解讀急性冠脈綜合征急診快速診治指南（2019）

文圖/《中國醫藥科學》記者 費 菲 趙 海

浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院心血管內科主任傅國勝教授是亞太地區經橈動脈治療復雜心血管疾病的領導者之一，也是浙江省經橈動脈途徑冠狀動脈介入治療的主要推動者。不久前，結合在心血管內科的基礎研究和臨床工作20 余年的經驗和認識，傅國勝教授對《急性冠狀動脈綜合征（ACS）急診快速診治指南2019》（簡稱ACS 急診指南2019）進行了重點解讀。

新版指南對急性冠脈綜合征的更新

傅國勝教授表示，這一指南是由中國醫師協會急診醫師分會與《中華急診醫學雜志》發起組織的。從指南的標題上可以看出，一方面是急診的內容，另一方面是快速診治指南方面的內容。急性冠狀動脈綜合征（ACS）的故事可能主要是在急診室里發生，關鍵在于當時的決策選擇。

新的指南中重點針對以下幾點提出了建議：一是對急性冠脈綜合征（ACS）的定義重新賦予了一些新的理解。在引言部分增加了推薦等級與證據等級的定義；二是在ACS 的診斷部分增加了床旁快速檢測（POCT）推薦；三是對于非ST 段抬高型心肌梗死患者增加了出血跟缺血風險評估的推薦，在ACS 的風險評估部分增加了缺血風險評估（GRACE 評分或TIMI評分）及出血風險評估（CRUSADE）的推薦意見；在特殊情況處理部分，新增了ACS 合并心力衰竭或心源性休克的處理。四是在ACS 的治療部分，針對抗血小板治療更新了新型P2Y12 受體拮抗劑替格瑞洛使用推薦，包括ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）溶栓人群。而對于STEMI 患者的溶栓治療，更新了溶栓治療推薦，尤其是溶栓后介入治療部分。

傅國勝教授指出，現在急性冠脈綜合征的概念和特征可能要出現一些新的變化,這是因為《2019 年ESC 慢性冠狀動脈綜合征指南》提出了慢性冠脈綜合征（CCS）的概念，過去稱為慢性穩定性心絞痛,現改稱為慢性冠脈綜合征（CCS），但其實基本的理念相差不大，是便于區分對急性冠脈綜合征患者的處理。

他 表 示，Falk E. 等 刊 于1995 年 的《循 環》（Circulation）的文獻指出，從病理學特征來講，穩定型心絞痛（SAP）[即更名后的慢性冠脈綜合征（CCS）]與急性冠脈綜合征相比，前者是厚的纖維帽（Thick Cap）、穩定的鈣化斑塊，相當于休眠火山；后者是薄的纖維帽（Thin Cap）、不穩定的易損斑塊，相當于活火山。但其實任何事物都是在靜止和動態、穩定與非穩定之間不斷的變化中。穩定斑塊的患者處理得不恰當，可能會轉變為不穩定斑塊的患者；而不穩定斑塊的患者通過積極有效的治療，可能逐漸變成穩定斑塊的患者。急性冠脈綜合征的發生機制較為清楚，是在動脈粥樣斑塊的基礎上發生了斑塊破裂，啟動了血小板激活和凝血系統，導致了急性血栓性事件，因此有時把這一改變稱為動脈粥硬化性血栓事件。同樣基于這一改變，如果這一血栓事件是急性閉塞性血栓，將導致ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）；如果是非閉塞性血栓，將導致非ST 抬高心肌梗死或不穩定心絞痛，但現在又要重新改回來了。

ACS 急診指南2019 對ACS 的標準診治流程也進行了三個方面的重點闡述，第一是優化急性冠脈綜合征的診斷流程。在急診與癥狀發作的ACS 患者首次醫療接觸（FMC）時，應關注以下四個方面：（1）由于目前臨床上經常面對老年患者或臨床情況不太詳細的患者，在體格檢查的同時，強調病史詢問十分重要。（2）強調在10 分鐘內完成首份心電圖。（3）強調床旁監測肌鈣蛋白（尤其是高敏肌鈣蛋白）或肌酸激酶同工酶（CK-MB）。（4）對生命體征的評估、保持氣道通暢、維持呼吸與循環穩定，對整個疾病的評估過程中要強調動態管理和隨訪的過程。很多患者失去早期診斷的機會，都歸咎于缺乏動態跟進，未在規定時間內給患者進行復查，導致患者診斷延誤。

第二是對ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）患者要強調再灌注治療策略的選擇。除急診PCI 外也應選擇靜脈溶栓，現在有逐漸忽略靜脈溶栓治療的趨勢，而實際上靜脈溶栓治療對患者非常重要。對于非ST 段抬高型急性冠脈綜合征（NSTE-ACS）的患者強調根據危險分層選擇介入治療的時機。

第三是在急性冠脈綜合征的診斷方面，在癥狀學上對于典型的胸痛，臨床可能不會忽略急性冠脈綜合征的可能，但胸痛的嚴重程度與病變嚴重程度不完全一致，需警惕不典型胸痛的發生。尤其是老年患者突然發生不明原因的休克、嚴重心率失常、心力衰竭、上腹脹痛或嘔吐時，應對患者進行心電圖檢查和肌鈣蛋白監測。如患者新近出現或近期加重的胸悶、氣短、疲乏，或突然出現原因不明的頸部、咽、下頜或牙痛，應考慮急性冠脈綜合征。

新版指南強調的四大要點

傅國勝教授指出，ACS 急診指南2019 強調的幾個要點有：第一，強調心電圖檢查的重要性。指南要求患者到院就診或首次醫學接觸后，必須在10 分鐘內完成標準12 導聯甚或18 導聯的心電圖（ECG）檢查，不建議再行9 導聯的ECG 檢查。

STEMI 患者的心電圖對ACS 具有特殊的診斷價值：（1）至少兩個相鄰導聯J 點后新出現ST 段弓背向上抬高伴或不伴病理性Q 波、R 波減低；（2）新出現的完全性左束支傳導阻滯（CLBBB）；（3）超急性期T波改變。臨床上對超急性期的T 波改變較易忽略或認識不足。如果沒有ST 段抬高型心肌梗死超急性期（早期）T 波改變的概念，即使見到也不會診斷，也無法判斷是否因急性心肌缺血導致。他指出，“NO ECG，NO STEMI”，即沒有心電圖，就無法診斷ST 段抬高型心肌梗死。當原有左束支阻滯患者發生心肌梗死，或心肌梗死出現左束支阻滯時，此時心電圖診斷困難，應該結合臨床具體情況評估判斷。臨床評估上不能輕易放過任何一個新診斷的左束阻滯患者或既往診斷為左束支傳導阻滯的患者，應評估患者是否有心肌缺血或心功能改變的證據。另外，對非ST 段抬高型急性冠脈綜合征（NSTE-ACS）患者，單次心電圖檢查的診斷價值有限，強調應連續、動態記錄。

與心肌梗死（MI） 關聯的異常Q 波，特別要注意兩點：一是不能忽略與V2、V3 導聯的任何Q 波改變，二是等位性Q波。V1、V2導聯的R波增高，代表后壁梗死形成Q波；局部R 波增長不良或反常衰減也是異常Q 波。

另外，ECG 還存在局限性的問題。但這一概念并不太清晰。30%的急性心肌梗死的患者（尤其是非Q波心肌梗死）的患者最初缺乏特異改變，ECG 表現正常，而這些患者中約5%～40%的患者存在心肌梗死，應動態觀察和記錄ECG，發現有意義的變化。

傅國勝教授說，現在對非Q 波心肌梗死的概念用得很少，因為它只是個結局，很多ST 段抬高型心肌梗死患者經過治療后，可以不出現Q 波。有人提出一過性病理性Q 波的概念，其實是強調對這些患者必須進行連續監測。比如，一個非常小的R 波是個不完全右束支傳導阻滯，出現V3、V4 導聯、V2、V3 導聯的Q 波，過段時間完全形成Q 波，再過段時間Q 波又會消失，這在臨床上相當常見，以臨床觀察為主。

第二，指南強調了有關生物學標記物的檢測必須是動態的、聯合的。尤其是一些基層的醫院需重視監測肌鈣蛋白（cTn），最好選擇高敏肌鈣蛋白（hs-cTn）作為診斷急性心肌梗死的生物標記物。傅國勝建議，由于研究證明高敏肌鈣蛋白（hs-cTn）具有更高的敏感性和特異性，可用高敏肌鈣蛋白取代一般的肌酐蛋白監測。研究證明，在ACS 診斷中，高敏肌鈣蛋白（hs-cTn）在早期診斷中具有重要意義。2009 年刊于《新英格蘭醫學雜志》（NEJM）報道的前瞻性、多中心的APACE 臨床研究中，入組因胸痛入急診疑似AMI的786 例患者，在急診，1、2、3、6h 采集血樣用高敏肌鈣蛋白和標準普通肌鈣蛋白診斷。結果顯示，高敏肌鈣蛋白較普通肌鈣蛋白有較高的敏感性和特異性，可使AMI 診斷得到改善。如無法檢測肌酐蛋白，替代檢測可用肌酸激酶同工酶（CK-MB）質量檢測。

另外，強調可使用床旁快速檢測（point-of-case testing，POCT）方法。聯合血漿腦鈉肽（BNP）或血漿中N末端B型腦鈉肽（NT-pro BNP）、D-二聚體（D-D）等有助于ACS 的診斷和病情評價。傅國勝表示，“應好的設備不要只放在化驗室里，應該直接放到床旁使用。”新的指南中特別強調了POCT 的定義為“在患者醫療現場因實施醫療措施所需而進行的即時檢驗”，POCT 的特點主要是小型儀器、操作簡單、不受時間與地點限制、結果報告即時化，因此POCT 在急性心肌梗死治療時效性方面具有特殊意義應該得到充分認識，在救護車院前階段、院內急診搶救階段進行推廣使用并加強管理。POCT 檢驗包括心力衰竭的一些指標，胸痛中心建設過程當中特別強調床旁高敏肌鈣蛋白檢測。在發病早期，肌鈣蛋白（cTn）水平增高階段，CK-MB 是檢驗有無再梗死的標記物。

對于心肌損傷標志物的意義，不僅能診斷、評估ACS 的疾病嚴重程度，也是評估早期靜脈溶栓療效的重要指標之一。溶栓治療時，如果肌酸激酶同工酶（CK-MB）酶峰遷移，標志再灌注。連續監測肌鈣蛋白判定其相對變化量、分泌曲線和峰值時間，對觀察分析患者病情有一定的參考價值。不同的生物標記物的意義各有不同，有時需要聯合監測。生物標記物的聯合應用時，AMI 的不同時相，其損傷標志物會有不同的變化。主要是觀察開始升高的時間、達到峰值的時間與持續時間。肌紅蛋白：開始升高時間1 ～3h，峰值時間6 ～8h，持續時間0.5 ～1.0d；心肌肌鈣蛋白I（cTn I）/心肌肌鈣蛋白T（cTn T）：開始升高時間2 ～4h，峰值時間10 ～24h，持續時間7 ～14d；肌酸激酶同工酶（CK-MB）：開始升高時間4 ～6h，峰值時間18 ～24h，持續時間2 ～3d。若首次cTn 結果未見增高（陰性），應間隔1 ～3h 再次采血檢測，并與首次結果比較，若增高超過20%，應考慮急性心肌損傷的診斷。若初始兩次檢測結果仍不能明確診斷而臨床提示ACS 可能，則在3 ～6h 后重復檢查。

第三，指南強調抗血小板治療。急性冠脈綜合征的基本治療主要包括抗血小板治療、抗凝治療和抗缺血治療。在急性冠脈綜合征的抗血小板治療方面，新的指南著重強調了兩點：一是強調抗血小板藥物的治療。對于所有無阿司匹林禁忌癥的患者,都應立即服用阿司匹林負荷量300mg 并維持每天75 ～100mg 劑量治療；至少12 個月當中，在阿司匹林基礎上要聯合P2Y12 受體拮抗劑治療，且強調首選替格瑞洛，之后在不能獲得替格瑞洛的情況下可選擇氯比格雷，這是基于歐洲ESC 指南作出的一項推薦。

二是強調溶栓治療的患者應盡早在阿司匹林基礎上聯合替格瑞洛或氯吡格雷治療。目前強調替格瑞洛的重要性，主要是考慮到其有很多優勢。優勢之一是能快速起效。替格瑞洛已經具備了其能快速起效的較多循證醫學證據；優勢之二是循證醫學證據充分證明其能降低圍手術期血栓風險。比如，我國ACS患者循證醫學證據——后羿研究結果證實，替格瑞洛可快速、強效抑制血小板的聚集。24h P2Y12 反應單位＜240 的患者比例：替格瑞洛組100%，氯吡格雷組僅75.9%。替格瑞洛達到穩態后的血小板聚集抑制率（IPA）＞75%，氯吡格雷治療組達到穩態后的血小板聚集抑制率（IPA）＜30%，氯吡格雷治療組6 周血小板聚集抑制率）仍不足30%。2014 年ESC 大會發表的ATLANTIC 研究，是一項納入1862 名6 小時之內發生STEMI 的患者的跨國性多中心隨機雙盲研究。結果顯示，STEMI 患者院前使用替格瑞洛術后30 天支架血栓相對風險可以降低81%。

另外，對于ACS 患者腸道外抗凝治療，強調如果患者確診ACS 時應盡快啟動腸道外抗凝治療，并與抗血小板治療聯合進行，警惕并觀察出血風險。如果患者在早期（4h ～48h 內）接受介入性治療，建議選用普通肝素或比伐盧定。靜脈溶栓治療的患者也應進行普通肝素或低分子肝素抗凝治療至少48h（最多8d或至血運重建）。非介入治療的患者無出血風險可使用磺達肝癸鈉或低分子肝素；有出血風險首選磺達肝癸鈉。在臨床用藥上也要強調在發病后盡快使用（24h內）β 受體阻滯劑并長期使用。硝酸脂類藥物只用于緩解心絞痛的癥狀，僅對于有心力衰竭、反復胸痛的患者，建議靜脈使用。另外，強調血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）的應用。患者收縮壓＜90mm Hg 或較基礎血壓降低＞30%、擬診右心室梗死的STEMI 患者不使用硝酸酯類藥物。心力衰竭、左室收縮障礙、糖尿病或前壁梗死的STEMI 患者，在無禁忌證的前提下，發病24h 內應開始使用ACEI。

同時，對于諾欣妥這類血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI），可能改善心肌梗死患者早期心臟重構；強調盡早使用他汀類藥物并長期治療。傅國勝指出，指南中此處有個概念沒講清楚，他汀使用“盡早”到什么時候？他認為，應該遵循一項原則是，只要能獲得藥物應立刻給患者用上。目前指南開展的研究都有一定時間限制，不宜處方qd（每天一次），推薦處方st（立即），而開處方qd，可能次日才能給患者改藥。

同時，需注意再灌注治療并不等于PCI。對于再灌注治療，靜脈溶栓與PCI 治療均為重要手段。靜脈溶栓較PCI 更簡單快捷，易于在急診開展。2009 年英國STEMI 總再灌注率為79%，靜脈溶栓達到55%。兩者應作為序貫治療的組成部分，而非對立關系。研究發現，溶栓后早期PCI 可顯著降低死亡率和再梗死率。

第四，指南強調溶栓治療。目前很多不具備PCI條件的醫院都在開展PCI，但不少患者是可以從靜脈溶栓治療中獲益的。新指南提出，當不具備PCI 條件的醫院或因各種原因使首次醫療接觸至PCI 治療延遲時，對于有靜脈溶栓適應證的STEMI 患者仍應選擇靜脈溶栓。假設100 個患者開展靜脈溶栓治療，其中60 ～70 名患者的血管可以再通，且越早實施，血管再通的時間可能更早，獲益更早。如果100 個患者行急診PCI 可能有95、96 個患者的血管都能實現再通，但可能總是需要等待一段時間。

如何把握靜脈溶栓需強調，如果不符合PCI 條件、醫生建議PCI 治療但患者或家屬猶豫不決的、導管室需要等待的情況下，建議先給患者開展溶栓治療。在避免溶栓治療禁忌證的前提下，如果是發病3 小時以內的患者，如果患者對PCI 猶豫，推薦其行溶栓治療，溶栓后再考慮是否需要其他治療；如果是發病3 小時以上的患者，有條件行PCI 治療更優。

此外，注意加強溶栓術后患者的管理，避免出現血栓融解再通后患者再灌注損傷急性心力衰竭發作死亡。強調溶栓治療后應盡早行PCI。非ST 段抬高型急性冠狀動脈綜合征（NSTE-ACS）患者強調盡早危險分層，極高危和高危的心肌缺血患者應早期行PCI 治療，建議極高危缺血患者行緊急PCI 治療（＜2h），高危缺血患者＜24h 行PCI,中危以下的患者應注意觀察隨訪。