《救護學講義》救治衄血特色探析*

廣州中醫藥大學(廣州，510006)

傳承經典

衄，意為出血，血之上出，或旁出者，或滲于肌膚、或溢于舌齒間、或出于耳鼻口目諸竅。衄血為陽絡傷而血外溢，從外竅或毛孔而出，分標本而治。管氏急救諸竅衄血，有《傷寒》、《金匱》方，如暴病發熱而致的眼衄用梔子豉湯，胃經實火甚者的齒衄用調胃承氣湯，脈浮的肌衄用黃芪建中湯；有李東垣方，如胃經實火的齒衄用清胃散，脈弱的肌衄用保元湯；有《證治準繩》方，如舌上出血竅如針孔的舌衄用紫金丸，跌撲穿斷舌心、出血不止的舌衄用封口散，脈盛的肌衄用當歸六黃湯，因驚所致的九竅出血用側柏散；有《金鑒》方，如胃經實火的齒衄用清胃湯，血箭用涼血地黃湯，等等。

《傷寒論》中所言“衄”者，多指鼻腔出血。《傷寒明理論》不僅解釋了傷寒衄者衄血的部位“……鼻中血出者是也”，還明確指出了傷寒衄血與雜病衄血的不同病理特點[1]：傷寒衄血多屬表熱，雜病衄血多屬里熱。

其中，《傷寒論》第46條曰：“……服藥已微除，其人發煩目暝，劇者必衄。……所以然者，陽氣重故也。”尤在涇認為“陽氣重”是陽中之邪氣太重，邪熱盛于血分，“陽絡傷則血外溢，血外溢則衄血”[2]。

《傷寒論·辨太陽病脈癥并治(中)》第76條曰：“……虛煩不得眠，若劇者，必反復顛倒，心中懊(惱)，梔子豉湯主之……”《金匱要略·嘔吐噦下利病脈證治第十七》第44條曰：“下利后更煩，按之心下濡者，為虛煩也，梔子豉湯主之。”暴病發熱的眼衄，管氏用梔子豉湯開暢胸膈，治虛煩懊惱。梔子苦寒瀉火除煩，豆豉宣發郁熱。《本草經疏》云：“蓋黑豆性本寒，得蒸曬之，氣必溫，非苦溫則不能發汗開腠理；苦以涌吐，故能治煩躁滿悶，以熱郁胸中，非宣劑無以除之。”

辨證論治

管氏治衄重在辨證論治：實證以清熱瀉火、涼血為主；虛證以益氣、養陰為主；若有瘀者，活血化瘀。有清臟腑熱法、益氣攝血法、活血化瘀法、滋陰降火法、涼血解毒法，但選方守其法而不泥其方，隨證用藥，各法互參。

1.清臟腑熱法

本法是以清熱藥為主組成方劑，清臟腑火熱之邪，以達到止血治衄的一種方法。

管氏認為齒衄，是血從齒縫或齒齦中滲出，滲出者易治，成衄證而猛流者難治。對于胃經實火的齒衄，管氏用李東垣方清胃散，治脾胃濕熱，中脘作痛，唇口腫痛，齒齦潰爛，痛引頭腦，或惡寒發熱，飲冷作渴，口舌生瘡，或滿面發熱，大痛，喜寒惡熱，小兒重舌馬牙，吐舌流涎等證。

清胃散由升麻、當歸、生地、黃連、丹皮五味藥組成，見于《脾胃論》、《蘭室秘藏》，是清胃、散火、涼血之劑。黃連苦寒，直清胃腑之火；升麻清熱解毒，升而能散。李東垣認為升麻與黃連，升清降濁，宣達郁遏之火，“凡胃虛傷冷，郁遏陽氣于脾土者，宜升麻，……以升散其火郁”。生地涼血滋陰以止血，胃中熾熱耗陰血；當歸活血養血消腫；丹皮涼血清熱。汪昂在《醫方集解》中說：“黃連瀉心火，亦瀉脾火，脾為心子而與胃相表里者也；當歸和血，生地、丹皮涼血，以養陰而退陽也，……升麻升陽明之清陽，清升熱降，則腫消而痛止矣。”

清胃湯，即清胃散去當歸，加生石膏、黃芩六味藥組成，管氏用于胃中實火上炎，牙縫出血。生石膏辛甘、大寒，可以清熱瀉火，除煩止渴，尤長于清瀉氣分實熱。《神農本草經》曰：“主中風寒熱，心下逆氣，驚喘，口干舌焦，不能息……產乳，金瘡。”醫圣張仲景認為，生石膏是清陽明實熱的圣藥。黃芩苦寒，清熱瀉火以涼血止血，治火毒熾盛迫血妄行之衄血。《本草正》曰：“枯者清上焦之火……止失血……實者涼下焦之熱……”

2.益氣攝血法

用于氣虛，血失統攝，溢出脈外。常見癥狀有衄血，面色蒼白，脈象虛弱等。

管氏認為肌衄，是血從毛孔出。對于營衛氣血不足的肌衄，管氏用李東垣方保元湯。張氏認為，保元湯就是李東垣所制黃芪湯[3]。《博愛心鑒》曰：“保元湯即東垣所制黃芪湯也，見《蘭室秘藏》小兒方。夫是湯之用藥不越人參、黃芪、甘草而已。然此藥大抵性味甘溫，專補中氣而能瀉火，故虛火非此不能去也。”

保元湯由黃芪、人參、炙甘草、肉桂四味藥組成。柯韻伯曰：“保元者，保守其元氣之謂也……此方用黃芪護表，人參固里，甘草和中，三氣治而元氣足矣……”保元湯益氣補虛培元，肺脾腎并補，管氏用于脈弱的肌衄。

3.活血化瘀法

用于血瘀氣滯，脈絡受阻，血溢致衄。常見癥狀有衄血，舌紫暗，脈細澀或結代等。

管氏認為舌衄者，血從舌出也，若舌上出血竅如針孔者，宜紫金丸服之，并摻冰礬三黃散。紫金丸由五靈脂、蒲黃組成，治產后惡露不快，腰痛少腹自刺，時作寒熱，頭痛不思飲食及有瘀血，經水不調，舌上出血竅如針孔等證。其中，五靈脂活血化瘀止血，《神農本草經》曰：“蒲黃……止血，消瘀血。久服輕身益氣力。”

管氏認為九竅出血者，乃五官及大小便同時出血也。對于因驚所致者，管氏主張宜側柏散。側柏等用于挫傷止血、止痛、促進皮下瘀血消散，方法簡單、效果甚佳，臨床應用未發現不良反應[4]。

4.滋陰降火法

用于肝腎陰虧，虛火上炎，循經灼絡。常見癥狀有衄血，盜汗，五心煩熱，舌紅少苔或無苔等。

管氏認為肌衄，脈盛者，宜當歸六黃湯，治血虛盜汗，內熱晡熱。當歸六黃湯清虛熱，滋陰瀉火，固表止汗。《醫宗金鑒·刪補名醫方論》卷1曰：“寤而汗出曰自汗，寐而汗出曰盜汗。陰盛則陽虛不能外固，故自汗；陽盛則陰虛不能中守，故盜汗。……用當歸以養液，二地以滋陰，令陰液得其養也。用黃芩瀉上焦火，黃連瀉中焦火，黃柏瀉下焦火，令三火得其平也。又于諸寒藥中加黃芪，庸者不知，以為贅品，且謂陽盛者不宜，抑知其妙義正在于斯耶！”

5.涼血解毒法

用于邪深入血分，迫血妄行，常見癥狀有衄血，舌質深絳起刺等。

管氏認為血箭者，足上毛孔忽然標血如箭，直射一尺數寸，別處毛孔亦有，惟多發自足上毛孔。唐容川著《血證論·卷三》中指出：“從毛孔中流出一條血來，有似箭之射出，故名血箭。”血箭臨床所見甚鮮，方書載之亦少[5]，僅《醫宗金鑒》有“此證一名肌衄，由心肺火盛，逼血從毛孔中射出如箭。宜服涼血地黃湯，外用桃花散，以涼水調服”的記載。或補中益氣湯，如李用粹“血證有脾虛者，當補脾以統其血”，補脾益氣。

管氏主張血箭急以熱醋浸患處，服甲馀散，或涼血地黃湯，或補中益氣湯。涼血地黃湯由生地、玄參、黃芩、黃連、梔子、甘草六味藥組成，清熱涼血止血。生地、玄參清熱滋陰，生津涼血，補陰與止血兼顧；黃芩、黃連、梔子清熱解毒燥濕，涼血止血。

管氏自制方

心經火盛，迫血妄行的血箭，管氏有自制方甲馀散和石黃散。甲馀散由炒山甲和血余組成，石黃散由石灰、大黃、黃連、黃柏組成。《醫學衷中參西錄》曰：“血余者，發也，不煅則其質不化，故必煅為炭然后入藥。其性能化瘀血、生新血有似三七，故善治吐血、衄血。”陶弘景認為石灰[6]療金瘡甚良，《名醫別錄》及今人用于療金瘡止血有大效。

管氏自制方藥簡力專。黃地二仙片(大黃、生地黃)外用含服，用于胃經實火的齒衄，治口臭齒痛，齦懶牙衄，血出鮮紅，勢如泉涌。中醫學認為齒衄是因胃中熱盛，火熱循陽明經上攻，手陽明大腸經上項貫頰入下齒，足陽明胃經循鼻入上齒[7]。管氏外用方清胃涼血，專治胃火上攻、血熱郁火，使火解熱清，血止腫消。眼衄用護目逐瘀膏救標，婦女月經上逆的眼衄用當歸柏葉飲，跌撞而致的眼衄用護目止衄湯，鼻衄急用止衄丹，后用百鼎散并每日以童便蛋(巧加童便，藥力更佳)[8]煲粥食，永遠斷根，不再復發。

管氏自制方善用平和之藥。參地湯(玄參、生地、麥冬、鹽炒牛膝、生黨參、甘草)，治陰虛血熱之出血證。玄參苦咸而涼，滋陰潤燥，壯水制火；麥冬甘寒，能補能潤能通；生地甘苦而寒，補而不膩；牛膝性平而微寒，味苦善降泄，能導熱下泄，引火(血)下行，治血隨氣火上逆之衄血。清·汪昂《本草備要》謂牛膝“引火下行”，張錫純《醫學衷中參西錄》言牛膝“善引氣血下注”。

管氏自制方注重配伍。香蠣散，治舌衄，血出如泉；冰石散，治舌硬出血；姜浦止衄丹，治虛熱舌脹出血；蟹七丹，治傷舌出血。其中，都用到了冰片，開竅醒神、清熱止痛，外用清熱消腫、生肌斂瘡。冰片很少被單獨應用，常作為“引藥及佐藥”來配伍應用[9]。參薊月紅湯(人參、大薊汁、月月紅)治勞傷九竅出血，月月紅又名月季花，《泉州本草》曰：“通經活血化瘀，清腸胃濕熱，瀉肺火，止咳，止血止痛，消癰毒。治肺虛咳嗽咯血，痢疾，瘰疬潰爛，癰疽腫毒，婦女月經不調。”

中醫急救歷史悠久，古代流傳下來的豐富典籍中，有中醫急救的專書，如《肘后備急方》、《急救危癥簡便驗方》等，但是管氏《救護學講義》鮮有關注者。管氏《救護學講義》內容詳細，記載有大量的中醫急救知識，本文著重探討管氏救護諸竅衄血法的特色：(1)傳承經典，辨證論治。以《傷寒》、《金匱》方梔子豉湯為例，臨床上多用于失眠、抑郁癥等，管氏用于治療虛煩懊惱的眼衄，體現了管氏把握衄血過程中的證候特點確定相應的方藥。(2)方法靈活，有內治、外敷等。以胃經實火的齒衄為例，管氏用清胃散、清胃湯，甚者調胃承氣湯，或甘露飲，外用黃地二仙片含之。(3)取材廣泛。以鼻衄為例，外用雪壓眉心，或以毛巾蘸涼水敷之，并用絲線扎緊中指中節，或用青苔敷囟門等。(4)自制方。管氏在《救護學講義》中共有自制方89首，其中用于治衄的自制方25首。中醫急救簡便廉驗，管氏《救護學講義》的急救知識值得進一步深入研究并發揚。