陳旦平通調結合治療原發性痛經經驗

上海市北站醫院(上海，200070) 指 導

痛經是婦科常見疾病，表現為經期及行經前后出現明顯的小腹痙攣性疼痛、墜脹，甚至連帶腰酸痛不適，嚴重者伴有頭暈或惡心嘔吐，甚者可見面色蒼白、出冷汗、手足厥冷、劇痛昏厥等危象。[1]原發性痛經是指在排除盆腔器質性病變的基礎上，周期性的腹痛及伴隨癥狀。[2]

陳旦平醫師運用通調結合法治療“經行腹痛”療效良好，現將其治療經驗介紹如下。

臨證經驗

《景岳全書·婦人規》言:“經行腹痛，證有虛實。實者，或因寒滯，或因血滯，或因氣滯;虛者，有血虛，有因氣虛……，但實中有虛，虛中亦有實，此當于形氣稟質兼而辨之。”[3]陳師非常認同張景岳的觀點，認為此病虛實夾雜，需標本兼治。蔡氏婦科強調“天人合一”，提倡周期療法，結合西醫基礎體溫的測量，治療時遵循女性生理周期規律。陳師宗蔡氏婦科學術思想，根據經前期、行經期、經后期、經間期四期不同的生理特點，提出運用一調一通法來治療原發性痛經，臨床療效顯著：一調調其本，調補肝腎；一通消其標，通調氣血，以恢復其“流行不止，環周不休”。

按急則治其標，緩則治其本的原則，在經行腹痛發生前3～5天至疼痛結束后1天服用自擬的“調經消痛方”(柴胡10g，延胡10g，赤芍10g，白芍10g，生蒲黃10g，五靈脂10g，細辛6g，艾葉10g，乳香6g，沒藥6g，香附6g，青皮6g，陳皮6g)。全方寒溫并用，氣血同治，共奏理氣止痛、活血化瘀之功。臨證加減：腹痛甚加臺烏藥，寒甚加小茴香、炮姜、肉桂；惡心嘔吐加半夏、竹茹、吳茱萸；腹中灼熱、口苦口干，加梔子、黃芩、牡丹皮；腰骶酸痛明顯加杜仲、續斷；精血不足加巴戟天、淫羊藿；氣血不足、聲低懶言、面舌淡白者重用黨參、黃芪、女貞子。

陳師認為原發性痛經的病理實質多為氣血不暢，沖任不通，故調經消痛方中采用柴胡、延胡、赤芍、白芍為君藥，生蒲黃、五靈脂、細辛、艾葉、乳香、沒藥為臣藥，香附、青皮、陳皮為佐藥，再臨證化裁。柴胡、延胡疏肝解郁，行氣止痛，擅治一身諸痛，于氣滯血瘀之痛經效佳。赤芍清熱涼血，散瘀止痛，白芍平肝止痛，養血調經，斂陰。二芍合用，涼血柔肝，一走一守，一補一瀉，共奏養血化瘀，柔肝斂陰止痛之功效。柴胡、白芍二者合用斂陰疏肝、調和氣血。蒲黃、五靈脂名“失笑散”，祛瘀止痛。蒲黃善活血祛瘀治療諸痛之功，五靈脂擅消瘀散結，活血利脈。對瘀血塊較多者效佳。細辛散寒止痛通竅，歸腎經。艾葉溫經止血，散寒止痛，歸肝脾腎經。兩者合用溫經散寒通絡，尤溫腎陽，尤適合于痛經腹冷者。乳香活血兼行氣，沒藥長于化瘀止痛。《醫學衷中參西錄》曰：“二藥并用為宣通臟腑之氣、流通經絡之要藥……又擅止婦人之行經腹痛。”兩者合用行氣活血，氣血兼顧，為經典藥對。香附疏肝解郁，理氣寬中，調經止痛為婦科常用理氣藥。艾葉溫經止血，散寒止痛。二藥合用取艾附暖宮丸之意，用于痛經腹脹腹寒者效果明顯。青皮疏肝破瘀力強，陳皮理氣健脾，《本草匯言》稱其“味辛善散，故能開氣……其氣溫平，善于通達”，兩者合用可肝脾同調，理氣止痛。

在經期后調補陰陽，調和氣血，予補腎益精的“補腎方”(茯苓15g，公丁香6g，熟地10g，生地10g，仙茅15g，仙靈脾15g，女貞子30g，石楠葉15g，丹參10g，牡丹皮10g，制鱉甲10g，制香附10g，當歸10g)補腎通絡，滋養腎氣，或“溫腎方”(當歸15g，熟地10g，生地10g，仙茅30g，仙靈脾15g，女貞子30g，石楠葉15g，鹿角霜10g，丹參15g，巴戟天15g，菟絲子15g，制香附10g)育腎培元，溫煦胞宮，改善機體體質和生殖系統生理病理環境，從根本上祛除痛經發生的根源。

典型案例

劉某，女，22歲，2016年3月10日初診。經行腹痛10年。患者12歲初潮起出現行經第一二天小腹劇烈脹痛。月經史：5天/30天，末次月經(LMP)：2月27日，色黯，量中，有血塊，經前乳脹，行經第一二天小腹劇烈脹痛，面色蒼白，手足冰冷，得溫稍減，需服止痛藥。白帶色量正常。未婚，生育史：0- 0- 0- 0。胃納可，二便調，夜寐安。平素性格較為內向。2015年7月3日外院婦科B超檢查示：子宮、附件無明顯異常。舌淡苔薄白，脈細弦。西醫診斷為原發性痛經。中醫診斷為經行腹痛。證屬寒凝氣滯，肝郁腎虛，沖任不調。治法：育腎培元，活血化瘀。仙茅15g，仙靈脾15g，石楠葉15g，枸杞子15g，當歸10g，生地10g，熟地10g，丹參10g，丹皮10g，鱉甲10g，香附10g，女貞子30g，紅花10g，7帖。一日兩次，飯后溫服。

二診(2016年3月17日)：服藥后手足冰冷稍好轉，納可，二便調，夜寐安，舌脈同上。繼服上方7帖。

三診(2016年3月24日)：經將近，乳房脹痛，納可，二便調，夜寐安，舌脈同上。予溫經散寒，理氣止痛。方藥：柴胡10g，玄胡20g，生蒲黃(包)10g，五靈脂10g，細辛6g，艾葉15g，沒藥6g，烏藥10g，香附10g，枳殼10g，7劑，囑經前及經期服。續以上方法調理，3個療程后，患者訴經行腹痛較前明顯好轉。

按：腎為一身陰陽之根，腎陽有溫養臟腑，溫煦胞宮的作用，腎陰有滋潤機體，濡養胞宮的作用。該患者病程纏綿，久病及腎，腎氣不足，沖任胞脈氣血運行不暢則易生瘀血，從而出現和加重痛經。故經后期予育腎培元基礎上加紅花活血化瘀。肝主疏泄情志，且為氣血調節之樞。肝疏泄功能失常，情志郁結，日久則可致氣機不暢，且氣為血之帥，故可見氣血失和，沖任不能相資而生諸病。正如《臨證指南醫案》曰：“女子臟腑，陰性凝結，易于怫郁，郁則氣滯血亦滯。”[7]患者平素內向，肝氣不舒，氣血不暢，故經行腹痛，經色黯沉，經期予疏肝行氣活血止痛基礎上加烏藥散寒開郁，枳殼理氣消滯。一調一通，療效頗佳。

治療精要

1.審病求因，尤重問診

歷代醫家關于痛經的辨證，大體分為不通則痛和不榮則痛兩類。不通則痛又有氣滯、寒凝、血瘀等證型；不榮則痛又有氣、血、陰、陽虛衰之不同[4]。

陳師認為痛經病位在胞宮、沖任，常常涉及肝、腎等臟。病因有多種：多由于素性抑郁或者易怒傷肝，氣郁不舒，血行失暢， 瘀阻子宮、沖任；或經期感受寒邪，或過食寒涼生冷，寒客沖任，與血相搏，致子宮、沖任氣血凝滯；或素體濕熱內蘊，或經期攝生不慎感受濕熱之邪，與血相搏，流注沖任，蘊結胞中，氣血失暢；或由脾胃素虛，化源匱乏或失血過多后沖任氣血虛少，行經后血海氣血愈虛，不能濡養子宮、沖任；或者稟賦素弱，精血不足，經后血海空虛，沖任、子宮失于濡養。有實證、虛證或虛實夾雜，最終導致沖任不通，氣滯血瘀是其本質。實證多因六淫七情導致氣滯血瘀，虛證則因臟腑虧損，久病入絡，虛、滯、瘀成為基本特點。本病遷延不愈，多為本虛標實，故陳師認為原發性痛經的病理實質為氣血不暢，沖任不調，日久則肝腎不足，腎精不足亦可加重痛經的程度。

陳師認為治療痛經“求因為主，止痛為輔”[5]。求因首重問診：一問月經狀況，需問患者初潮年齡，月經的量、色、周期，末次月經的時間；二問疼痛時間，需問經期疼痛的開始和結束時間；三問疼痛部位，需問清具體疼痛位置，單側或雙側，有無肛門墜脹等；四問疼痛性質，需辨清脹痛、冷痛、灼痛、刺痛、隱痛、墜痛、絞痛、痙攣性疼痛、撕裂性疼痛；五問疼痛程度，為劇痛還是隱痛，是否需用止痛藥，使用后效果如何；六問緩解方法，需問是否得溫則減、休息得減；七問伴隨癥狀，需問有無腰部酸痛，惡心嘔吐，四肢不溫，甚至面色蒼白，冷汗淋漓，四肢厥冷；八問既往治療，需問有無自行或就醫治療，具體用藥，效果如何，以及與現病有關的其他病癥及其治療經過或手術情況等；九問婚產家族，了解疼痛與婚否、流產、剖宮產的關系及母親姐妹有無家族遺傳史；十問其他情況，了解患者的生活環境、個人嗜好、衛生習慣、工作性質等。之后辨證施治，精準處方。

2.固本培元，動變“調腎”

陳師治療此病，崇尚“人脈通，太沖脈盛，月事以時下”。一“調”一“通”，調其本，調補肝腎，消其標，通調氣血，以恢復其“流行不止，環周不休”之功。陳師宗蔡氏婦科學術思想，提出運用調經消痛法來治療原發性痛經。蔡氏婦科強調“天人合一”，提倡周期療法，結合西醫基礎體溫的測量，治療時遵循女性生理周期規律。根據四期不同的生理特點，制定原發性痛經的周期調經消痛法，臨床療效顯著。月經周期分四期，以其虛實陰陽變化概而言之：行經期，子宮血海由滿而溢，瀉而不藏，排出經血，是新周期之始，呈現出重陽轉陰的特征；經后期，血海空虛漸復，子宮藏而不瀉，呈現陰長乃至重陰的狀態；經間期，為重陰轉陽，陰盛陽動的氤氳之時，正是種子時期；經前期，陰盛陽生漸至重陽之期，若受孕，則精血下聚養胎，若未受孕，陽盛則開，去舊生新，月經復來[6]。陳師根據以上周期特性制定治療方案。他非常贊同《黃帝內經》中的一段文字：“婦人之生，有余于氣，不足于血，以其數脫血故也。”所謂“有余于氣”，主要指女子最易為情志所傷，而致肝氣郁滯。所謂“不足于血”，指女子在經、帶、胎、產中最易耗血失血，蓋女子以血為體，以血為用，經、帶、胎、產為其具體表現形式。女子“以血為體，以血為用”，而常表現為“不足于血”。肝為藏血之臟，故女子經、帶、胎、產之種種疾病，無不直接累及于肝。可見，女子病理特點，一為情志病，二為血病，而此二病與肝腎的關系，較之他臟更為密切，更為直接。清代名醫陳良夫說：“欲養其肝，必滋其腎，俾使其腎陽得充，則肝陰自不枯涸。”肝屬乙水，腎屬癸水，水能生木，肝腎相關，故肝腎同源，需肝腎同調。再者本病病性黏滯，遷延不愈，易反復發作，導致沖任失調，氣滯血瘀，日久易損及肝腎。故在經前期和行經期注重“通”經，通過行氣活血使月經通暢而下，“通則不痛”。經后期和經間期注重“調”經，使腎氣充盈，肝氣平和，氣血充盛，胞宮得養，經有所物，“榮則不痛”二者交替結合治療，突出一個動變的“調腎”觀點，療效頗佳。在測量基礎體溫的基礎上，按急則治其標，緩則治其本的原則，在經行腹痛發生前3～5天至疼痛結束后1天服用自擬的“調經消痛方”，在經期后服用補腎益精的“補腎方”或“溫腎方”，療效更佳。