生石膏治療急性乳腺炎的古今應用探究*

上海中醫藥大學附屬上鋼社區衛生服務中心(上海，200126)

隨著生活水平的提升及二胎政策的開放，產后急性乳腺炎的發病率呈增高的趨勢，給哺乳期婦女造成了很多困擾。生石膏作為哺乳期常用中藥之一，因其降溫效果顯著，越來越多地被臨床醫師應用以治療急性乳腺炎體溫升高，且療效顯著。

哺乳期急性乳腺炎是發生在哺乳期婦女的常見病，隸屬于中醫學“乳癰”范疇，是由熱毒邪侵入乳房而引起的急性化膿性疾病。急性乳腺炎的發生受多方面因素影響，在哺乳期的任何時間都有可能發病。乳癰之名首見于晉《針灸甲乙經》:“乳癰有熱，三里主之。”[1]近期文獻報道，本病在我國哺乳期婦女中的發病率為18.6%[2]，多見于初產婦，其起病急、進展快，可在短時間內形成膿腫。

哺乳期急性乳腺炎的臨床特點是乳房腫塊、腫脹、發熱、疼痛，伴有寒戰、高熱等全身癥狀。如果醫治不夠及時，乳房局部結塊會漸進性增大，局部疼痛加重，逐漸腫脹化膿。對于急性乳腺炎的治療，中醫藥具有豐富的經驗，其中以生石膏為主藥治療急性乳腺炎具有良好的療效。

生石膏的特性

1.生石膏的化學成分

生石膏作為經常使用的礦物藥，首載于《神農本草經》(以下簡稱《本經》)。生石膏受熱后失卻部分結晶水而變為熟石膏(CaSO4·1 /2H2O)。生石膏性寒，主清熱，降火，除煩止渴，主要煎服內用，有“降火之神劑，瀉熱之圣藥”之稱。[3]

2.生石膏的炮制

《雷公炮炙論》曰: “凡使石膏，須石臼中搗成粉，羅過，生甘草水飛過，澄，曬，研用。”[4]《明方類證醫書大全》曰: “水煮三十沸。”[5]《藥品化義》曰:“石膏，略煅帶生用，多煅則體膩性斂。”當今對于生石膏的炮制方法為去凈雜石，洗凈泥土，打碎成小塊[6]。

3.生石膏的藥性及功能主治

石膏首載于《本經》，言其“味辛微寒。主中風寒熱，心下逆氣，驚喘，口干舌焦，不能息，腹中堅痛，除邪鬼，產乳，金創。”《名醫別錄》認為石膏“味甘，大寒，無毒，主除……身熱，三焦大熱，皮膚熱，腸胃中鬲熱，發汗……”生石膏是清肺胃、泄氣分實熱的圣藥。清代名醫陸懋修云：“藥之能起死回生者，惟有石膏、大黃、附子、人參。有此四藥之病一劑可以回春。舍此之外則不能。”陳士鐸在《本草秘錄》中指出“石膏救死之藥也，用石膏能變死為生。”

醫圣張仲景在《傷寒雜病論》中應用石膏組方有20方，最大劑量為1斤，廣泛用于外感及雜病。漢后歷代醫家多秉承前賢經驗各有發揮，且生石膏效用多多。

4.生石膏的常用劑量

自古以來就存在關于石膏“性大寒”的爭議，以至于后世醫生難以把握其臨床劑量。比如近代醫家張錫純倡導重用生石膏，并且在醫學專著《醫學衷中參西錄》中云:“余臨證四十余年，重用生石膏治愈之證當以數千計。有治一證用數斤者，有一證而用至十余斤者……”[7]2010年版的《中國藥典》中規定石膏用量為15～60g。通過對文獻的歸類發現，現在生石膏的最常用劑量為30g[8]。

5.生石膏的煎服方法

《中國藥典》(2010年版)中規定石膏煎服標準較前未有修訂，用法為先煎。而在查閱古籍時發現，《傷寒論》中有用石膏的方劑中，有部分方劑，如大青龍湯、麻杏石甘湯等要求石膏后下。另據《雷公炮炙論》所載“凡使石膏，須……搗成粉，羅過，……曬、研用”[4]，其中記載了使用生石膏研末沖服的方法。根據現代實驗研究發現，生石膏的溶解度隨著溫度的升高而下降，如其在20℃、60℃、100℃、107℃不同的溫度時，其在1000mL水液中所溶解的克數分2.2g、2.3g、1.6g、1.55g[10]，也同時通過另一個方面說明生石膏入煎劑時沖服或后下較好。

生石膏治療乳癰的機制分析

《圣濟總錄·乳癰》載:“新產之人，乳脈正行，若不自乳兒，乳汁蓄結……即為乳癰。”[9]從經絡學說看，如《古今圖書集成醫部全錄·婦科》載:“乳頭屬足厥陰肝經，乳房屬足陽明胃經。……此屬膽胃熱毒， 氣血壅滯。”[10]《丹溪治法心要》載:“乳房陽明所經，乳頭厥陰所屬，乳子之母，或厚味，或忿怒，以致氣不流行，而竅不得通，汁不得出……熱而化膿。”[11]《校注婦人良方》載:“產后吹乳，因兒飲乳口氣所吹，令乳汁不通，壅結腫痛，不急治多成癰。”[12]闡述了乳兒含乳而睡 ，口中熱毒之氣侵入乳孔，導致乳絡郁滯不通，蘊結化熱，肉敗為膿的觀點。以上都說明肝郁胃熱是乳癰的主要發病病機。

1.從胃經論治乳癰

由于乳癰多由肝郁胃熱引起的，當以疏肝清熱，瀉火通乳治之。《中藥大辭典》載生石膏“辛、甘，寒。歸胃、肺經。功效: 清熱瀉火，除煩止渴”。而《本草衍義補遺》曰: “石膏，本陽明經藥，陽明主肌肉，其甘也……止渴去火，其辛也，能解肌出汗，上行至頭，……而可為三經之主者。研為末，醋研丸如綠豆大，以瀉胃火、痰火、食積。”從歸經理論方面分析了生石膏治療乳癰的病機及用藥方法。同時《金匱要略·產后病》中云 : “… 婦人乳中虛，煩亂嘔逆，安中益氣，竹皮大丸主之。”竹皮大丸方中，生竹茹及生石膏為君藥，說明產后體虛，夾胃熱上逆亦可用石膏。石膏可以用于乳癰的實證及虛實夾雜證型。

2.生石膏在古代的應用

《神農本草》論石膏“主產乳”。《大明本草》謂石膏“下乳”。清代名醫葉天士言石膏“產乳者，產后乳汁不通也，陽明之脈，從缺盆下乳，辛寒能潤，陽明潤，則乳通也”。唐代孫思邈在《千金要方》中有“治婦人乳無汁，單行石膏湯方：石膏四兩研細，以水二升，煮三沸，稍稍服，一日令盡。”

醫圣張仲景最擅于應用生石膏，《傷寒論》和《金匱要略》中含有生石膏的方子共有16首，其中白虎湯、白虎加人參湯、白虎加桂枝湯等方中石膏的用量皆為1斤(漢代1斤約合現在248g)。

民國時期中西醫結合大家張錫純認為生石膏系陽明實熱之“圣藥”，遇實熱熾盛者，常常重用至七八兩(258～295g。清代1兩約合現在36.9g)，不少頑疾因藥量奇大而豁然痊愈。其在臨證中對生石膏的用藥多有創見，對后世影響很大，有“張石膏”之稱。

3.現代研究

現代研究表明，石膏能抑制發熱患者的體溫調節中樞[13]，具有較明顯的解熱退燒作用。石膏可能的作用機制是通過調控PGE2的含量，發揮解熱、抗炎作用。[14]

4.生石膏在現代治療急性乳腺炎中的應用

經方大師胡希恕也是善治陽明病而重用生石膏的高手。當代經方家馮世綸教授主編的《中醫臨床家·胡希恕》中說道[15]，關于生石膏用必見“三大”即大熱、大汗、大渴之說，胡老斷然否定，說是《本經》未提到口渴，《傷寒論》用生石膏條文、方證也未見口渴，生石膏功在除熱，口舌干燥即其應用的主要癥狀。胡老獨辟蹊徑，認為生石膏不但起清熱作用，而且還有解凝作用，即解因熱而形成的凝結，也即陽明熱結。胡老應用生石膏多宗《本經》，用其除熱，治療口干舌燥、紅腫熱痛，療效奇好。

現代海派顧氏外科第五代傳人唐漢鈞教授在治療乳癰伴有高熱時，在清熱解毒基礎方上加用生石膏30g以清泄胃熱。[16]

醫案：余某，女，30歲。主訴：雙乳房奶結2天，伴體溫升高1天。現病史：訴2天前雙乳房出現結塊，乳汁分泌不暢，母乳喂養及吸奶器抽吸后結塊未緩解，昨晨起后，無明顯誘因下出現體溫升高，最高體溫39℃，物理降溫后，體溫未下降，雙乳結塊漸進性增大。專科檢查：哺乳期乳房，雙乳頭未凹陷，雙乳皮膚焮紅，膚溫較高，雙乳彌漫性片狀結塊，質地較硬，邊界欠清，雙腋下淋巴結陰性。血液檢查：白細胞 19.2×109/L，中性粒細胞百分比 84%，C反應蛋白(CRP) 62.1mg/L。刻下：體溫38.6℃。口苦，口干，身熱，納可，夜寐安，大便偏干，小便調。舌苔薄黃膩，脈弦滑。中醫診斷：乳癰(熱毒熾盛)。西醫診斷：急性乳腺炎。治法：清熱解毒，通乳下行。處方：柴胡15g，黃芩15g，全瓜蔞15g，牛蒡子15g，生梔子15g，蒲公英30g，炒路路通15g，生石膏30g，皂角刺15g，生甘草10g，金銀花15，連翹10g，3貼。水煎服，日一劑。三日后復診。

復診：服藥后，當夜體溫降至37℃，結塊消失，乳汁泌出通暢。刻下：口苦口干不明顯，身熱消退，納可，夜寐安，二便調。舌苔薄白膩，脈弦滑。專科檢查：哺乳期乳房，雙乳皮膚正常膚色，膚溫正常，雙乳未及明顯結塊，雙腋下淋巴結陰性。白細胞6.0×109/L，中性粒細胞百分比54%，CRP1.4mg/L。門診隨訪至今，未再發乳腺炎。

按：本醫案中，患者乳絡堵塞，再加陽明胃熱上蒸，經絡阻隔，乳汁內壅，瘀滯成塊，郁久化熱，毒熱熾盛。治以清熱解毒為主。方中銀花、公英、連翹清熱解毒、散結消腫，皂角刺、通草通乳散瘀消腫。生石膏清退陽明胃經高熱，柴胡、黃芩疏肝通絡，瓜蔞、牛蒡子清熱熱解毒，散結通絡。復診時病情明顯好轉，順利治愈。

綜上，生石膏在治療急性乳腺炎的應用中，只要有熱像存在，而產婦體質不是脾胃虛寒之人，皆可應用。即使熱不甚重，亦可用之，并無弊端。同時應用生石膏入煎劑時不宜先煎或久煎。在《傷寒論》和《金匱要略》中，凡是含有生石膏的方劑，如白虎湯、大青龍湯、竹葉石膏湯等，都是與其他藥物同煎，并沒有標明先煎或久煎。所以我們在應用生石膏時，一定要遵循張仲景用生石膏的用藥法則。