中醫學治療糖尿病足研究進展*

王博巖，高懷林

(1.河南中醫藥大學針灸推拿學院2016級碩士研究生，河南 鄭州450046；2.河北以嶺醫院內分泌科，河北 石家莊 050000)

糖尿病足在中醫學屬“脫疽”范疇。歷代醫家對糖尿病足有獨特的認識，《靈樞·癰疽》提出：“發于足指，名脫癰，其狀赤黑，死不治，不赤黑，不死，不衰，急斬之，不則死矣。”宋代《衛生家寶》指出：“消渴患者可以足膝發惡瘡，致死不救。”元代《丹溪心法》記載了消渴病脫疽的典型臨床癥狀，曰：“脫疽生于足指之間……初生如粟黃泡一點，皮色紫暗，猶如煮熟紅棗，黑氣蔓延，腐爛延開，五指相傳，甚則攻于腳面，猶如湯潑火燃。”清代《醫宗金鑒》記載：“此證多生足指之間……未發疽之先，煩躁發熱，頗類消渴，日久始發此患。”中醫學治療糖尿病足具有良好的療效，在未來中西醫聯合治療將成為糖尿病足主要的治療趨勢，查閱最近5年有關糖尿病足治療的文獻，將中醫學治療糖尿病足的方法綜述如下。

1 病因病機

糖尿病足的主要病因有勞逸失度、情志內傷、先天稟賦不足、跌撲損傷、飲食不節、感受外邪等，主要病機有脾腎陽虛、氣陰兩虛、肝腎陰虛、瘀血阻絡、濕熱下注、熱毒壅盛等。關于病機，眾醫家看法雖各有偏重，但基本相似，認為糖尿病足屬于本虛標實證，其中實邪以“瘀”為主。王國強[1]認為：糖尿病足主要病機為正虛和邪實，正虛為氣陰兩虛，以陰虛為主；邪實主要為瘀血、熱毒、濕蘊、痰濁，其中以血瘀為主。孫文亮等[2]研究發現有96.6%糖尿病足患者具有血瘀癥狀。吳以嶺[3]提出“脈絡-血管系統病”理論。糖尿病足是糖尿病日久累計大、中、小、微血管病變而引發的并發癥，“脈絡瘀阻”貫穿發病始終。胡錦慶等[4]基于“脈絡-血管系統病”理論，認為“絡氣郁滯，血瘀痰凝腐邪阻絡”是糖尿病足的主要發病機制。張朝暉等[5]將“濕、痰、瘀、濁、膏、脂”歸結為“腐”的范疇，認為腐邪阻絡、腐邪困脾是糖尿病足的主要病機。何澤[6]認為“氣陰兩虛、濕熱濁毒瘀互結、毒損絡脈”是本病的主要病機。

2 中醫內治法

2.1 辨證論治

辨證論治是中醫學治療疾病的基本方法，王靈麗等[7]、樊幼林等[8]、陸修成[9]采用辨證論治糖尿病足取得了良好的效果。中華中醫藥學會外科分會將糖尿病足辨證分型為4個證型，①濕熱毒盛證：以清熱利濕、活血化瘀為治法，給予四妙勇安湯或奚氏清消方，可隨證加減；②血脈瘀阻證：以活血祛瘀、通絡止痛為治法，給予桃紅四物湯或血府逐瘀湯，可隨證加減；③熱毒傷陰證：以清熱解毒、養陰活血為治法，給予顧步湯，可隨證加減；④氣血兩虛證：以益氣補血、活血通絡為治法，給予人參養榮湯或補陽還五湯或八珍湯，可隨證加減[10]。中華中醫藥學會糖尿病分會將糖尿病足分為5個證型，①氣陰兩虛、脈絡瘀阻證：以行氣活血、化瘀止痛為治法，給予生脈飲合血府逐瘀湯加減；②濕熱毒盛證：以清熱利濕、活血解毒為治法，給予四妙勇安湯合茵梔蓮湯加減；③氣血虧虛，濕毒內蘊證：以益氣養血、清化濕毒為治法，給予當歸補血湯合二妙散加減；④肝腎陰虛、痰瘀互阻證：以調補肝腎、化痰通絡為治法，給予六味地黃丸加減；⑤脾腎陽虛、經脈不通證：以溫補脾腎、活血通脈為治法，給予金匱腎氣丸加減[11]。

2.2 分期論治

根據疾病的發展，正邪的虛衰，大致將糖尿病足病程分3期，并根據不同時期的疾病特點有針對性的進行治療。李為貴等[12]將病程分為急性感染期、緩解期和恢復期，急性期以瘀血阻絡的標實為主；緩解期以陽虛和氣血虧虛的本虛為主；恢復期則以益氣養血，溫經補虛為主。彭娟等[13]基于“護場”理論，將糖尿病足感染期分為：初期、進展期、穩定期。初期：正氣未傷，外邪未盛，以“消”法為主；進展期：正氣仍存，邪氣已盛，正邪交爭，以“給邪出路”為主；穩定期：正虛邪戀，治以“調補氣血”為主。胡思榮將糖尿病足分為3型，早期瘀血阻絡型給予血府逐瘀湯加減口服；中期熱毒熾盛型給予四妙勇安湯加減口服；末期氣血兩虛型給予八珍湯加減[14]。岳仁宋教授認為：糖尿病足是“糖毒致損，濕熱壅滯，血腐肉敗”所致，提出早期“糖毒”與外感濕邪或內生濕濁相結合，以濕熱壅滯為主；中期熱毒耗血傷陰，血行滯澀，瘀血與濕熱互結，產生更多“糖毒”，以理糖瀉毒、利濕降濁為主，加以活血化瘀；后期“糖毒”深入，臟腑受損，當以補益為主[15]。

2.3 其他治療方法

各醫家從不同的角度切入，提出“清熱祛濕，活血化瘀”“養陰清熱”“溫陽化瘀”“涼血散瘀”等治法，并在臨床中取得了良好的效果。張傳清認為：糖尿病足的主要病機為瘀濕阻絡，給予用顧步湯加減，適當配伍桃仁、紅花、丹參、地龍等活血化瘀通絡之品，蒲公英、紫花地丁、玄參、茵陳、薏苡仁、敗醬草等清熱祛濕、涼血解毒之品[16]。陳氏外科認為：傷陰是糖尿病足的主要病機，脫疽多為熱毒熾盛，陰傷則熱毒易侵，毒熾則消耗陰液，形成惡性循環，氣陰兩傷，血行無力，絡脈閉塞，血脈瘀阻加重，以分臟養陰、清熱解毒為主要治法，以陳氏養陰湯加減方，達到滋養肝、腎、脾以養陰目的，并指出養陰藥清熱力度較弱，為防苦寒藥克伐生氣、化燥傷胃，使熱毒不能透達，清熱解毒藥當選用甘寒之品[17]。魏佳平認為：脾陽不運，四肢失溫，寒則瘀生，治療時采用溫陽健脾，活血化瘀為主，輔以益氣養陰方法，溫陽化瘀貫穿始終[18]。邵鑫等[19]基于對“瘀熱致消”理論的研究，認為瘀熱搏結是糖尿病足的主要病機，治療當以涼血散瘀為主，從而提出使用犀角地黃湯類方，以滋陰降火，祛瘀生新，同時兼顧次證，兼用“托法”和“消法”，達到治療疾病的目的。

3 中醫外治法

中醫外治法對于糖尿病足有其獨特的優勢，目前常用的外治法有熏洗足浴、清創術、艾灸、針刺、箍圍藥等。

3.1 熏洗及足浴

熏洗、足浴是糖尿病足的局部治療。據患者整體情況，辨證選方，藥物直接作用于病灶，從而達到增強療效的效果。周衛國等[20]、陳愛美[21]、江樹舒等[22]在常規治療的基礎上給予足浴，取得了良好的效果。朱廣文等[23]用丹黃散足浴治療糖尿病足0～2 級，療效顯著。李剛[24]以荊芥連翹湯足浴后外敷珍珠粉治療糖尿病足，試驗組潰瘍面積明顯低于對照組。劉晉[25]以通絡養陰湯足浴，可改善患者足背動脈的血流，緩解臨床癥狀。劉玉紅等[26]將中藥足浴與穴位按摩相結合，可以提高療效，改善血流動力學。雷芳芳[27]以中藥足浴配合穴位按摩可消除臨床癥狀，提升足背血流量，加快神經傳導速度。

3.2 針刺和艾灸

針灸作為傳統的中醫療法，具有疏通經絡、調和陰陽、扶正祛邪的作用，臨床上根據患者情況辨證施治，往往能取得滿意的療效。馬春霞[28]采用艾灸輔助治療寒邪凝滯型創面效果明顯。齊靜等[29]認為循經艾灸可改善糖尿病足臨床癥狀，改善血流動力學。方云麗等[30]在對創面清理后進行辨證施灸，給予艾灸“三步法”(溫和灸、回旋灸、雀啄灸)，施灸后涂抹濕潤創傷膏，可縮短創面愈合時間。俞年塘等[31]發現艾灸配合推拿對早期糖尿病足具有良好的療效。何飛等[32]針刺配合中藥熏洗治療濕熱血瘀型糖尿病足效果顯著。路春燕等[33]在常規治療的基礎上增加溫針灸治療糖尿病足，療效明顯。王國強等[34]以中藥通痹湯外用熏洗配合針刺治療糖尿病足，效果良好，值得推廣。

3.3 清創術

清創是治療糖尿病足潰瘍中不可缺少的一環，腐肉不除，損耗正氣，邪毒不清，潰瘍難愈，清除壞死組織，顧護正氣，以達到祛腐生新，愈合創面的目的。奚九一針對糖尿病足肌腱變性壞死癥提出了“筋疽”的命名，并針對此病提出“祛腐清筋術”，主張應盡早清創，沿肌腱走向縱向切開，清除壞死組織，保持引流通常，防止邪毒內陷，降低筋疽重癥的截肢率[35-36]。吳玉泉[37]根據壞疽程度不同，分別采取中醫“鯨吞法”和“蠶食法”進行清創，達到祛腐生肌的作用。鐘泉[38]采用由外向內，由軟及韌，逐步清創的“蠶食清創”換藥法聯合局部噴灑胰島素治療糖尿病足潰瘍，可降低血糖水平，加快創面愈合，療效顯著。李小芳等[39]運用蠶食清創聯合銀離子敷料，也取得了良好的治療效果。

3.4 箍圍藥

箍圍藥古稱敷貼，具有箍集圍聚、收束瘡毒的作用，早期運用可促腫瘍消散；毒邪結聚時，可縮小瘡形，促其破潰；腫瘍已潰，余腫未消，可消腫截毒。李可可等[40]以油調膏(石膏、黃柏、香油)外敷濕熱毒盛型糖尿病足創面，其消腫時間明顯低于以慶大霉素和胰島素濕敷的對照組。孟艷嬌等[41]發現對于熱毒雍盛型2級B期感染性糖尿病足患者，清熱解毒箍圍藥可促進瘡瘍愈合，加快水腫消退，改善局部癥狀。杜麗榮等[42]以將軍散(生大黃、玄明粉、生甘草)箍圍感染性糖尿病足30例，發現可減少抗生素用量，促進創面愈合，特別是針沒有缺血的對神經性潰瘍，療效顯著。

4 討 論

糖尿病的基本病機為陰虛為本，燥熱為標，患病日久，易發生兩種轉變，一為陰損及陽，陰陽俱虛；二為久病入絡，血脈瘀滯。血脈瘀滯時，血行不暢，氣機不通，臟腑經絡失于濡養，因“瘀”至“虛”，故糖尿病足的基本病機當以虛為本。在本虛的基礎上，各種生理或病理產物不能及時代謝，蓄積體內，聚而成毒，或患者正氣虛衰，衛外不固，易受外邪侵襲，邪毒凝聚，表現出標實。總結各家經驗不難發現，實邪以瘀為基礎，根據“脈絡-血管系統病”理論，糖尿病足是糖尿病血管病變的結果，即瘀血阻絡。故而通絡療法可作為糖尿病足的基礎療法，并在此基礎上給予辨證治療。各醫家從不同角度出發，均取得了良好的療效，故而總結各家經驗，探尋其方藥的適用性，尋找治療糖尿病足的基礎方藥是一項亟待解決的問題。中醫外治法作為糖尿病足治療的一大特色，中藥熏洗、清創術、箍圍藥等，以其安全性高、療效良好、價格低廉等特點在臨床上被廣泛運用。但由于各種因素的影響，依然存在著療效不穩定現象，需要進一步的總結、規范、推廣，提高療效。中藥足浴熏洗大多被用在治療沒有潰瘍或者潰瘍面積較小的患者，防治在熏洗時感染邪毒，加重病情，但根據記載，潰瘍創面較大時可采用熏洗和濕敷，臨床上此類報道不多，其安全性有待進一步驗證。針灸對于治療疼痛、感覺異常及神經性的潰瘍等有其獨特的優勢，但由于針刺是有創治療，糖尿病足患者傷口愈合緩慢，易感染的特點，為安全起見，多數醫生和患者并不能接受此項療法，有關糖尿病足患者針刺后感染的報道不多，無從考證，個人以為提高無菌意識，充分消毒，感染應可避免。

中醫治療糖尿病足具有安全、有效、價廉的特點。目前，糖尿病足治療已經取得了初步的成果，各醫家切入點不同，對糖尿病足的病機尚無一致定論，臨床特效的治療方法也待進一步發掘。