“流津潤燥”法論治便秘

曹雯，張肖敏

(1.南京中醫藥大學，江蘇 南京 210023； 2.南通市中醫院，江蘇 南通 226001)

便秘是指大便干結或者排便不暢，便而不爽的一種疾病。現代人由于情志失調、過食肥甘厚膩、環境及社會影響，便秘的發病率也隨之增加。雖然西醫通過給予乳果糖、鎂類瀉劑、開塞露等藥物治療，但是長期使用仍然影響患者生活質量，增加患者的痛苦，而中醫治療便秘也成為一種極其重要的手段。筆者總結整理臨床對便秘的辨證治療思路，現歸納如下。

1 諸臟共同致病，首責于腎

便秘的病位在大腸，大腸雖然為傳導之官，主傳糟粕而不藏，但是卻與肺氣的宣降、脾的升清降濁、肝的通調周身氣機、腎的氣化有著密切的關系。筆者認為主要是有以下病因：①在肺：肺為嬌臟，與大腸互為表里，大腸傳導糟粕依賴于肺的肅降，同時肺氣的宣發也能助大腸的津液布散，在《醫經精義·臟腑之官》當中就提到“大腸之所以能傳導者，其肺之腑，肺氣下達，故能傳導”這一觀點。若表邪侵襲，肺失宣降，內生痰熱濕濁，壅滯大腸，輕者則表現為鼻鳴干嘔、流清涕、胸悶憋氣，重者表現為咳喘頻作，時不能安，同時必然兼見腑氣失暢，大便秘結的臨床癥狀，常予杏仁、瓜蔞仁等潤肺下氣；肺陰不足者，可加麥冬、石斛、南北沙參等滋陰潤肺；肺熱較盛者，可予石膏、生大黃等；若痰濁壅盛，可加半夏、陳皮、紫蘇子、白芥子、萊菔子等祛痰通腑。此謂“上竅開泄，下竅自通”之意；②在肝：肝主疏泄，通調周身氣機，《醫學入門》中云：“肝病宜疏通大腸，大腸病宜平肝。”現代人因為情志、心理等影響，肝疏泄氣機不暢，從而影響了腑氣的正常升降，出現了便秘的癥狀。這類患者大多為女性，性格多內向不多語或急躁易怒，臨床多見三至五日為一行，日久便成慢性便秘。《金匱要略》中有這樣的描述：“陽明病，脅下硬滿，不大便，舌上白苔者，可予小柴胡湯。”臨證之時根據患者氣郁程度，常以小柴胡湯、六磨湯、逍遙散等方劑靈活加減，喜用合歡皮、香附、佛手片、枳實、木香、青陳皮、檳榔等，尤其是合歡皮這味藥，具有養心安神、滋陰解郁、療痤瘡的作用，特別適用于便秘日久所苦，精神煩躁，睡眠較差，面部痤瘡的患者。由于肝臟體陰而用陽，在用藥時可給予當歸、白芍等養陰柔肝之品，以防肝陰受損。③在脾：脾為后天之本，脾主運化，升清降濁，運化水谷精微布散津液的同時，也推送糟粕下達大腸。若脾失健運，一方面，脾氣無力推動，傳輸無權，同時脾主肌肉，周身肌肉無力，肛門括約肌的收縮功能失常，也會出現便秘；另一方面，由于脾布散津液功能失常，腸道干澀，導致糟粕能停。臨床上多見于老年體弱或病后產后之人，多是以腹脹不適，口淡，胃納平平，神疲乏力，舌淡苔薄白，齒齦、甲床色淡等，治療之時多以健脾益氣為主，代表方補中益氣湯，常予黃芪升清陽，補中氣，升麻、柴胡升脾陽和肝氣，共奏補氣之效。同時，治療時注重五味治五臟，五味于肺，以苦、辛泄之;于脾，以甘緩之，以苦瀉之;于心，甘以瀉之;于肝，以辛散之，用辛補之;于腎，以苦補之、苦堅之，以辛潤之。五味作用于五臟，瀉五臟之火，滋五臟之水，水火協調，津液充足通利，大便方能得以順暢[1]。

腎主五液，司二便，大腸的傳導功能與之有著密切的聯系。理由有三：一、若腎虛無力，則無法氣化，失于開闔，作強無力，則大便秘結；二、若腎陽虛衰，大腸屬金，頑金須火煅，而火微使得陰幽之氣閉塞，大腸無法傳化水谷。“如大溪巨壑，霜雪堆積，結成冰凍，堅厚莫開，倘得太陽一照，立即消化，非大腸有火則通，無火則閉之明驗”[2]；三、腎陰虧虛，陰火作祟，腎為肺之子，肺與大腸互為唇齒，肺處上焦，諸臟腑之火皆相逼，無腎水灌注，肺金立化，大腸必定干澀。 陳士鐸認為：“五臟有臟火，七腑有腑火，火到之所，同氣相親，故其勢易旺，所異者，水以濟之也。而水止腎臟之獨有，且水中又有火也。水之不足，安敵火之有余。”[3]所以他認為“腎有補無瀉”。在治療之時，以“補”為主，根據患者自身特點進行裁化，如腎陽不足，予菟絲子、肉蓯蓉、巴戟天、鹿角膠等；腎陰虛者，予熟地黃、山萸肉等。

2 潤燥疏津

在臨床中治療便秘發現相當一部分的患者都存在津液敷布失常，但若單純從“火邪作祟，腸道干燥”的病機角度思考，療效往往不盡如人意，結合喻嘉言在《醫門法律·傷燥門》中所說“但以潤治燥，不求病情，不適病所，猶未免失于粗疏耳”。 中醫講存在兩個方面，即“失榮”和“失通”。“失榮”是由于津液不足、陰液虧虛所致;“失通”乃是津液流布失常，并非津液的真正不足。所以疏津之意，不單單是清熱瀉火，滋陰潤燥，同時也是從溫陽、活血、補益氣血等方法，來達到使患者津充氣足，脈道通利，津液流布，從而使津液能充養于五臟，“燥”也自然得解[4]。

2.1 清熱潤燥

患者素食膏粱厚味，損傷脾胃，脾虛生濕，日久郁熱，下移大腸或者由于陽明火熱，胃熱下移，或引動諸經相火，導致大腸傳導失司。熱結陽明者，根據痞、滿、燥、實的臨床特點，選擇承氣類方劑加減；而火邪日久損耗真陰，多表現為糞便干燥如羊屎狀，口干，舌紅，脈細等，治療上以“增液行舟”為大法，多選用麥冬、玄參、生地黃等，同時選用桃仁、杏仁、柏子仁、郁李仁等，此類藥物含有豐富的植物油脂，有潤滑軟化大便的作用，柏子仁同時也是補心之藥，能交通心腎。而臨床上還有一類患者為陰虛夾濕型，虛實夾雜，在治療時同時要于清熱利濕之劑，如車前子、茵陳、澤瀉之類，“勢不利小便，非其治也”，使邪有出路，從小便盡去。

2.2 活血化瘀

臨床常見患者脾胃受損，濕熱內生，日久煉液為痰，濕熱痰等病理因素相互膠著，蘊滯大腸，導致腸絡受損，瘀血內停，又或者是因為氣血失常，留于胃腸，團結成塊，阻斷大腸，隔斷糟粕，大腸因此不通，即“頗類蓄血癥”。前者治療以活血化瘀為主，常用藥有地榆、莪術、桃仁、紅花、赤芍、大小薊等。后者主要以抵當湯、抵擋丸類為主治療。

2.3 溫陽通便

氣虛之人，常表現為陽氣不足的癥狀，即畏寒、面色恍白、神疲乏力、脈沉、苔白膩等。中醫認為陽虛則氣化不利，無法溫煦全身，大腸津液凝滯，可比喻為寒風凜冽，天地凍裂。一得陽光，冰雪融化，春暖花開。在補氣的同時，常常予肉蓯蓉、菟絲子、淫羊藿、肉桂等補陽以促進津液的流通。

2.4 補益氣血

氣虛則津液推動無力，五臟六腑皆失于濡養，津血同源，若失血過多，則津液也會變少，腸道濡養不夠，引起腸道失司，特別是老年患者素體虧虛，尤以氣虛兩虧最為多見。治以益氣養血，恢復大腸的傳導功能是關鍵，代表以補中益氣湯、四物湯等。

3 典型病例

案一、患者某，女，25歲。2017年9月2日首診，訴大便艱澀一年余。患者北方人，來寧一年，大便3～4天一行，便時艱澀，糞質干燥，如羊屎大小，平素心煩易怒，常有胸悶口苦，常覺咽部有痰，咯吐不暢，晨起尤甚，納食一般，舌質紅中有裂紋苔薄白，脈細弦。臨證認為此乃少陽樞機不利，肝郁化火，蘊積于腸，耗傷腸道津液，出現便秘。治法應以疏肝瀉熱為主，兼以養陰。方以小柴胡湯合旋覆代赭湯加減。藥物：柴胡12 g，黃芩10 g，法半夏12 g，赤芍12g,白芍12 g，當歸12 g，合歡皮10 g，廣郁金10 g，茯苓12 g，炒白術12 g，旋覆花(包煎)10 g，代赭石10 g，炙甘草6 g。共14劑，水煎服，每日1劑。2017年10月14日二診：服藥后便秘明顯改善，大便日行一次，艱澀不再，晨起咽部有痰，較黏稠，難咯，睡眠欠佳。上法繼之，加半夏12 g，厚樸12 g，紫蘇葉9 g，天門冬9 g,麥門冬9 g，酸棗仁30 g，去旋覆花、代赭石。服藥7劑后，諸癥皆除。

案二、患者某，女，37歲。2017年8月12日首診，自訴便秘6年余，口干，常有皮膚長痘，脘腹時脹硬，矢氣則舒，舌紅，舌體偏瘦，苔根薄膩，脈弦細。治法：六腑以通為用，方藥：當歸20 g，羌活6 g，防風6 g，生大黃(后下)3 g，皂角刺3 g，桃仁6 g，郁李仁10 g。共7劑，水煎服，每日1劑。2017年9月2日二診：患者帶藥赴西藏，服藥后每天大便1次，腹部脹尚適。回寧后，大便又少，口干晨苦，舌尖紅，苔薄黃味膩，脈細弦。治法同前，以瀉火通便為主。方藥：金銀花10 g，全當歸20 g，黃芩10 g，生苡仁30 g，赤小豆30 g，生大黃(后下)6 g，郁李仁10 g，桃仁6 g，徐長卿20 g。共7劑，水煎服，每日1劑。2017年9月9日三診：患者服藥后口苦已平，仍覺口干，每日大便1～2次，大便成形，舌尖偏紅，舌苔薄黃，脈細弦。治法同前，9月2日方去皂角刺，加知母、黃柏各10g。共14劑，水煎服，每日1劑。2017年9月30日四診：患者訴大便日行1～3次，便溏，口干口苦，腹脹時有，舌尖紅，苔薄，脈細弦。擬方健脾瀉熱為主。方藥：潞黨參20 g，炒白術15 g，茯苓15 g，豬苓30 g，黃連10 g，陳皮10 g，大腹皮15 g，澤瀉15 g，焦山楂30 g，火麻仁10 g，郁李仁10 g，桃仁10 g，焦山梔12 g，枳殼12 g，大黃(后下)3 g，生甘草10 g。共7劑，水煎服，每日1劑。2017年10月21日五診：服藥后口苦已除，堅持每天3 g大黃，大便日行一次，近覺口干，腹脹較前明顯減輕，舌質偏紅，苔根薄微黃，脈弦。前法繼之鞏固，9月30日方去豬苓、大腹皮、澤瀉、郁李仁、桃仁、焦山梔，改黃連6 g，炒枳殼12 g，加炒黃芩10 g，神曲15 g，玄參15 g，麥冬15 g，杏仁12 g，車前子(包煎)12 g。2017年11月4日六診訴便秘之苦已除，后隨訪3月無復發。