我國物質成癮心理行為治療的現狀、挑戰及應對策略

李建華

（云南省藥物依賴防治研究所，昆明650228）

2016年，全世界大約有2.75億人至少使用過一次非法毒品，他們主要使用的毒品為大麻、阿片類藥物、可卡因或苯丙胺類興奮劑，約占全球15～64歲人口的5.6%。使用者中大約有3100萬是問題藥物使用者，這意味著他們已經到了可能需要治療的地步[1]。截至2017年年底，中國共累計登記吸毒人員255.3萬人，其中濫用阿片類毒品人員有97萬人，濫用苯丙胺類興奮劑人員為153.8萬人[2]。我國目前尚缺乏全國性的酒精使用流行病學調查，1993年中國7個地區精神疾病流行病學調查發現，酒依賴患病率為0.68%[3]。郝偉（1994和2001年）的研究報告顯示，2次調查酒依賴現患率分別為3.4%和3.8%[4-5]。有資料顯示，我國酒精使用障礙患病率為1.84%，男性的患病率明顯高于女性[6]。若據此估計，中國酒依賴患者至少在2000萬以上。目前，全球對物質成癮者的治療方法主要有藥物治療、心理行為治療、物理康復治療、社會心理康復和重新回歸社會訓練等，本文將對國外物質成癮者心理行為治療做簡要概述，并著重討論我國物質成癮者心理行為治療的現狀、挑戰及應對策略。

1 國外物質成癮心理行為治療概況

1.1 成癮物質使用、濫用和依賴的心理行為理論

1.1.1 精神分析理論

早期的精神分析理論認為，物質依賴是本我（id）在潛意識中對死亡的愿望和自我毀滅的傾向。許多這個時期的精神分析家認為，物質濫用是某種形式的“慢性自殺”（Khantzian， 1980）[7]，治療的重點在于強調本我的傾向。而當代的精神分析家則傾向于將物質依賴視為一種自我匱乏的癥狀，他們相信物質濫用是一種深層人格問題的外在表現，對這類患者的治療目標通常是以建立自我強度（ego strength）為主，只有這樣才能夠對本我的需求進行良好的管理。

根據Wurmser（1974）的看法，在物質依賴的進程中，通常有兩個因素在起作用，一個因素是“成癮的尋求（addictive search）”，這是一種對于整體活動的心理饑渴或者是內驅力，它雖然是先于物質依賴的發展初期，它卻會一直與依賴性行為如影隨形，即便是在戒除毒癮之后，它也依然存在。另外一個因素是“偶然的進入（adventitious entrance），這里指的是成癮物質被隨機地引入個人生活中，這些物質通常是通過朋友或是販毒者引入，因為如果個人沒有機會接觸和嘗試使用這些物質，顯然他就不可能成為一個物質依賴者[8]。

精神分析家的另一個觀點認為，物質濫用本身就是一種心理防御機制。物質依賴者通過濫用酒精或者是毒品來避免自己不受到焦慮、抑郁、恐懼、自責自罪、羞愧、混亂等負面情緒的侵擾，使用這些物質的目的實際上是采用自我用藥（self-medication）的方式來緩解內心的壓力和解除心理的痛苦[8]。多數情況下，精神分析家并不會將當事人的負面情緒看作是物質濫用的結果，他們更愿意將這種狀況視為是物質濫用的原因[7]。

1.1.2 行為理論

行為主義者認為，人類的行為都是學習而來的，這不僅僅只是適應行為，同時也包括了不良適應行為（例如吸毒成癮、賭博成癮等）。操作性條件強化學習理論是這樣來解釋成癮行為的，條件強化分為正性強化（positive reinforcement）和負性強化（negative reinforcement）兩種，物質使用給人帶來的快感（high）是正性強化的最主要的驅動力，而使用它以后導致的心理壓力釋放、負面情緒舒緩、戒斷癥狀消除和自卑感減輕等屬于負性強化。物質使用者在藥物正性強化和負性強化的交互作用下，物質使用行為逐漸受到強化和固化，最終演變為有對藥物有強烈渴求的、自我不能控制的、強迫性的用藥行為。

1.1.3 社會學習理論

Albert Bandura（1977）是社會學習理論的開創者，他認為人類的行為是認知、行為與環境等決定性要素之間不斷交互作用的結果，而影響人類命運與自我導向（self-direction）的機會就潛藏在交互作用的過程中。在這樣的理論框架下，投射于人的就不再是受外界控制的無能角色，也不再是可以為所欲為的自由體，人與環境乃是彼此之間相互作用的決定者[9]。因此，人之所以使用、濫用和依賴精神活性物質，是人、毒品和環境交互作用的結果，而并非是某個個體沒有是非觀念、道德淪喪、缺乏意志力等所致的。

Wilson（1988）是這樣來闡釋社會學習理論的核心概念模仿（modeling）的，模仿屬于替代的（vicarious）或者是觀察的學習，人們通過對他人和事件的觀察來獲取知識，他不需要親自從事該行為，并承擔該行為任何的直接后果。替代學習可能來源于人們在目睹他人所進行活動的過程中，或是產生于人們置身的環境中、事件中，以及諸如文字及圖片的符號中[10]。例如從同伴那兒學習到吸食“冰毒”的行為，或者是看到許多“粉絲”對所崇拜偶像的吸煙和飲酒行為倍加贊賞而開始嘗試抽煙和喝酒。

社會學習理論的另外一個核心概念是自律（selfregulation），指的是人類通過內在標準和自我評估的方式來對個人行為進行規范的能力。在自律的過程中，如果我們認為自己的表現已達到了自我的內在標準，就會給予自我獎賞（自我懲罰）；而如果我們的內在標準與個人行為表現之間有差異，則會促使個人對自己的標準、行為或者兩者進行改變。物質依賴者之所以上癮并不是因為他們自身缺乏自律，而是由于社會（也可能是家庭）的因素才促使他們產生有問題的自律方式。如一些越軌行為的產生，是由于社會對于這些行為的獎勵或者是懲罰出現了偏差，使得個體在校準自己的行為時無可是從。

在社會學習理論中，自我效能（self-efficacy）的概念對于復吸（relapse）的預防尤為重要，自我效能指“個體在其所面臨的情境里，對于自己從事某種工作所需的有效處理能力的認知和評價”（Abrams & Niaura，1987）[11]。Bandura（1982）認為，自我效能指個體感覺能有效地控制自己生活某些方面的能力或信心，如果成癮者具有較高的自我效能感，就具有較強的改變動機。通常情況下，如果一個物質依賴者對于自己完成康復任務所需要的能力持有懷疑態度時，則復吸的概率便會極大地升高。

1.2 物質成癮心理行為治療的發展

物質依賴是罪行、是行為適應不良、還是疾病，自古至今爭論不休，正所謂仁者見仁、智者見智，對物質依賴者的治療也伴隨著這些論戰在不斷地探索、改進和發展。歷年來對成癮物質依賴者采用過的治療方法有棒責、鞭刑、囚禁、隔離、驅邪除魔、強制隔離戒毒、巫醫、草藥、傳統醫藥、針灸、行為治療、認知行為治療、心理分析、家庭治療、動機強化治療、個別心理咨詢、團體心理咨詢、住院治療、院外治療、AA、NA、治療集體（therapeutic community）、藥物治療（美沙酮、丁丙諾啡、丁丙諾啡與納洛酮的復方制劑、可樂寧、納曲酮、阿坎酸、戒酒硫等）、藥物加心理行為治療等。

從發展的角度看，心理行為治療方法最早源于對物質成癮的治療中，如AA、NA、治療集體等，在這些形式的治療中，包含了許多不同形式的集體治療理念。針對物質依賴的個別心理治療是在治療其他疾病中發展起來的，如精神分析治療和精神動力學治療是治療大部分精神疾病的重要方法，后來逐漸被運用到了治療物質依賴人群中。20世紀60年代以前，個別心理治療還沒有成為針對物質依賴者的重要治療方法，但隨著12步驟建導治療、集體治療、治療集體、美沙酮維持治療等方法的發展，以及行為技術的發展，以當事人為中心的治療、認知行為治療、動機強化治療等方法作為特殊行為的矯正方法，逐步被引入治療物質依賴人群中[12]。

20世紀90年代中、后期，循證醫學研究發現，有效的治療方法除了要能夠幫助當事人停止藥物濫用外，治療目標還應當考慮到當事人的家庭、工作和社區功能。追蹤研究顯示，當事人只要能夠堅持在治療中一定長的時間，他們中大部分人是可以停止毒品使用行為，減少違法犯罪行為，職業、社會和心理功能會得到改善的。例如在美沙酮治療中增加當事人參與行為治療的次數，既能夠減少當事人的毒品使用，又能夠降低他們的違法犯罪行為[13]。

美國國立藥物濫用研究所（NIDA，1999）建議，對物質依賴者的治療既需要藥物，也需要心理行為干預，或者是兩種治療方法整合在一起進行[14]。即便是采用藥物治療，心理治療也會對當事人有重要的輔助作用，表現在：①在服用處方藥物時強化當事人停止使用毒品的動機；②為當事人提供使用處方藥物和管理副作用的具體指導；③在當事人最初停止使用毒品的時期促進他堅持使用處方藥物的動機；④為當事人提供最基本的幫助，以防止他過早地停止治療藥物；⑤幫助當事人發展一些技能去調適沒有毒品的生活[15]。在此基礎上，以Tatarsky（2002）為代表的心理治療學家還發展出了減少傷害心理治療（harm reduction psychotherapy），Tatarsky認為，精神活性物質濫用者由于個體自身的差異，他們使用物質的原因千差萬別，對物質依賴的嚴重程度深淺不一，尋求治療的目的也各不相同，加之不同的物質濫用者由于其成長經歷、家庭環境、受教育水平、社會經濟狀況、文化背景不同，他們的認知能力、情緒狀態、思維形式、人格特征等都有所差異，企圖用一種所謂的全能治療模式去滿足這樣一個復雜群體的萬千需求是不現實的。減少危害心理治療就是讓當事人在良好的治療關系中認識到自己問題的根源所在，并能夠與治療師一起去面對自己的問題。減少危害心理治療的目的旨在幫助當事人減少與物質使用相關的危害，降低這些危害對當事人生活和其他方面的負面影響[16]。

盡管針對物質成癮者的個體心理治療最初是從精神分析治療和精神動力學治療發展起來的，但在治療實踐中發現，精神分析治療和精神動力學治療方法需要對治療師進行長時間、高質量的專業培訓，治療師與患者的比例嚴重失調，治療的可及性非常低。此外，充滿歧視和偏見的治療環境也是導致精神分析治療和精神動力學治療不太普及的重要原因之一。在這樣的大背景下，許多學者和心理治療師通過不懈努力，逐漸將行為理論和行為治療方法引入成癮者的心理行為治療中，并不斷進行改良和發展，使得心理行為治療成為目前在全球應用最為普遍、循證研究證據最多的治療方法。循證醫學證明有效的心理行為治療方法以及它們的適應證如下：

1.2.1 認知行為治療（cognitive-behavioral therapy）

適應證：酒精、大麻、可卡因、甲基苯丙胺、尼古丁依賴者。

1.2.2 列聯管理干預/動機促進（contingency management interventions/motivational incentives）

適應證：酒精、興奮劑、阿片類藥物、大麻、尼古丁依賴者。

1.2.3 動機強化治療（motivational enhancement therapy）

適應證：酒精、大麻、尼古丁依賴者。

1.2.4 多維度系統干預模式（the matrix model）

適應證：興奮劑依賴者。

1.2.5 12步驟建導治療（12-step facilitation therapy）

適應證：酒精、興奮劑、阿片類藥物依賴者。

1.2.6 簡短干預（brief intervention）

適應證：尼古丁、酒精、大麻、興奮劑、阿片類藥物依賴者。

2 我國物質成癮者心理行為治療現狀

中國在20世紀50年代初期基本上禁絕毒品，之后的30年對成癮物質濫用的研究一直處于空白狀態，教科書也缺失了相應的章節。20世紀70年代初期，毒品問題在中國死灰復燃，阿片類毒品的使用逐漸從西南邊境地區沿公路蔓延至內地乃至全國大部分省市，又從城市滲透到周邊農村地區。1988年，原國家衛生部在云南省瑞麗市和瀾滄縣建立了藥物依賴治療康復指導中心，拉開了對藥物依賴者藥物和心理行為治療的序幕。國內初期的治療工作同樣是以完全戒除毒品、保持操守為目標，治療多局限于藥物（美沙酮、丁丙諾啡、可樂寧、納曲酮、傳統中藥等）脫毒治療（detoxification），治療項目中鮮有心理治療和行為治療，故效果大多不理想，治療后的操守率總體在10%以下。

20世紀90年代末期，逐漸有學者將心理治療和行為治療引入精神活性物質依賴者的治療中，團體心理咨詢[17-18]、動機促進治療[19-20]、認知行為治療[21]、列聯管理干預[22-23]、治療集體[24]、匿名戒酒者協會（AA）[25-26]等治療方法的研究越來越多地在文獻中出現。治療師的治療目標也開始轉到關注患者的情緒（焦慮、抑郁等）、應激、戒毒動機、治療依從性、生命質量、多藥濫用、預防復吸等問題，而不再單純地以治療操守率作為唯一的治療目標了。

我國強制隔離戒毒機構前期采用的治療方法是以工作治療和軍事化訓練為主，近年來逐漸認識到了單純工作治療和軍事化訓練的局限性，開始將現代的心理行為治療理念和實踐融入治療工作中，如個別心理治療、集體心理治療、行為治療、音樂治療、情緒宣泄治療等。

近20年來，雖然在物質成癮的治療領域內，我國的心理治療和行為治療有了可喜的進展，但從總體上來看，這些臨床研究符合隨機對照試驗（RCTs）設計的不多，所獲得的科學證據支持力度不強。

3 我國物質成癮心理行為治療面臨的挑戰

3.1 社會歧視和社會恥辱嚴重

全球近30年的科學研究證據表明，物質依賴（阿片類藥物、可卡因、甲基苯丙胺、大麻、酒精、煙草等依賴）是一種慢性復發性腦疾病。物質依賴者由于長期使用成癮物質，他們大腦的基本結構和功能受到了嚴重損害，導致他們出現非個人意志所能夠控制的“偏常”行為。因此，物質依賴者在社會上長期以來被視為是“道德淪喪”“違法犯罪”和“無可救藥”的人群，他們普遍受到社會的歧視和偏見，被社會邊緣化和刑罪化，有的人甚至被自己的家庭所拋棄。另外，許多歧視性的政策，如醫療保險將物質依賴人群排斥在外、酒依賴患者的治療沒有被列入醫保范圍內等對于物質依賴人群的治療有著相當大的影響。在社會歧視和社會恥辱的大背景下，物質依賴人群得不到精神衛生法的保護，他們無論是在軀體治療方面，還是在心理康復層面，都越來越被邊緣化。

3.2 治療需求與治療提供者之間的溝壑太深

我國的物質依賴者人數眾多，僅只是非法毒品使用者和酒依賴患者估計就至少在3000萬以上，而治療服務機構和服務提供者數量有限，完全不能滿足心理行為治療的需要。在現有的治療服務機構、強制隔離戒毒所和社會服務機構/組織中，能夠為患者開展規范化心理治療和行為治療服務的治療師更是屈指可數。除此之外，受社會歧視和社會恥辱的影響，治療服務提供者也逐漸被邊緣化，心理治療師原本就缺乏，新鮮血液又難于補充進去，這使得治療服務提供者隊伍極不穩定，流動性大，職業倦怠嚴重[27]。

3.3 治療服務提供者缺乏規范化培訓

無論是強制隔離戒毒機構，還是自愿戒毒醫療機構，亦或是社區戒毒和社區康復，我們都需要大量的、經過系統培訓的專業人員。但我國參與戒毒治療工作的人員培訓不足，在吸毒成癮治療機構中的醫師只有一半接受過戒毒相關培訓，超過2/3的工作人員戒毒治療經驗少于3年[28]。研究顯示，全國至少有1/10的美沙酮維持治療門診工作人員沒有接受過國家培訓，1/5的門診存在業務骨干流失的現象[29]。

3.4 沒有以證據為基礎的物質成癮心理行為治療指南

由于我國物質依賴治療起步較晚，特別是在針對物質依賴人群的心理治療和行為治療方面，我們缺乏大樣本的隨機對照試驗研究，也鮮有人對現有的心理治療研究文獻進行系統回顧和薈萃分析，沒有在循證研究的基礎上制定符合本土文化的心理行為治療指南。

3.5 物質依賴者的治療動機不強以及治療依從性太差

國際經驗表明，物質依賴者難于參與或者是提前退出心理治療的原因是多個方面的，物質濫用后引發的焦慮、緊張、恐懼和抑郁情緒，不規律參加治療，使用精神活性物質后導致的思維混亂，無錢支付治療費用等都是致使患者治療動機不強以及治療依從性太差的原因[15]。國內調查發現，除上述原因外，影響對物質依賴者心理治療的因素還有毒品的法律法規和政策、治療的可獲得性和可及性、治療師的非評判態度和共情心、治療師與患者之間的治療同盟關系、治療師的技能、同伴志愿者的輔導、家庭成員的支持和社區志愿者的參與等。

4 應對策略

4.1 政策倡導，減少歧視，建設支持性環境

促進公民社會成長，開展公民教育，提高權利平等意識，不強化和固化傳統的偏見和看法，逐步改變公民對物質依賴的傳統觀念，減少社會歧視和社會恥辱。要積極倡導尊重和保障物質依賴者的健康權利與生命權利，使他們能夠與社會其他人一樣平等享有科學進步帶來的利益。要利用各種媒體宣傳“物質依賴是一種慢性腦疾病”和“這種疾病是可防可治”的科普知識，召開各種層次的工作會議和研討會，向公眾介紹以證據為基礎的治療和康復項目，逐步倡導政策發生改變。

4.2 增加對物質依賴治療的投入

各級政府應根據相關法律法規（禁毒法和精神衛生法）加大對物質依賴治療的投入，特別是心理康復和回歸社會的投入，以減少對社會的危害和公共資源的占用。根據“精神衛生法”，建議自愿戒毒醫療機構應當由國家進行全額投入，患者的治療費用應按比例由醫療保險負責承擔。強制隔離戒毒所應從工作治療逐步轉變為以社會心理康復治療為主，政府要根據工作目標和實際需求對強制隔離戒毒所的人力資源和資金進行等量的投入。要積極倡導商業性保險參與到物質依賴的醫療救治工作中。

對于社區戒毒/社區康復、居住者治療（治療集體）、NA、AA、善后照顧和重返社會等多種形式的服務，建議政府要以購買服務的形式，鼓勵社會團體、社會服務機構、社會組織和志愿者團體積極參與到這些工作中來，要組織第三方（獨立評估機構）對能夠提供服務的機構和組織每財政年進行1次評估，按他們提供服務的量與質支付相應的費用。

4.3 加大科學研究的力度

目前在我國在精神活性物質濫用人群中運用較為普遍的心理治療和行為治療方法有團體咨詢、認知行為治療、動機促進治療、列聯管理干預、12步驟建導治療等，但對這些研究報告分析發現，他們中一部分研究樣本太小，另一部分研究不符合隨機對照試驗原則，更鮮有質性研究的報告。建議要加大對精神活性物質依賴心理治療的科學研究，在循證醫學的基礎上，組織專家編制適合不同層次治療服務提供者使用的物質依賴心理行為治療指南，積極推進有效的物質依賴心理行為治療方法，逐步擴大心理行為治療的覆蓋面。

4.4 能力建設

我國對非法毒品使用人群的治療主要集中于強制隔離戒毒戒毒機構、美沙酮維持治療門診、自愿戒毒醫療機構、社區戒毒和社區康復中，他們中有一小部分人在出現因藥物使用導致的精神障礙時會到精神衛生機構（精神病院、精神科）去尋求治療，因此在上述機構中工作的治療服務提供者就都會有可能成為心理治療師或者是咨詢師。在這個基礎上，我們還需要對這些治療服務提供者做一下專業細分：①精神衛生機構和自愿戒毒醫療機構的治療服務提供者大多屬于專業人員（心理治療師、心理咨詢師）；②強制隔離戒毒戒毒機構的治療服務提供者有少部分人獲取了心理咨詢師證書，其他的大部分為管理教育人員；③美沙酮維持治療門診的治療服務提供者更加多樣化，他們中有精神科醫師、公共衛生醫師、內科醫師、兒科醫師、外科醫師、婦產科醫師、醫士、心理咨詢師等；④在社區戒毒和社區康復程序，以及在自助互助團體中的服務提供者有相當一部分人是社會工作者，也有心理咨詢師和志愿工作者，還有同伴教育者。

能力建設需要分層分類對不同性質的治療服務提供者進行專業培訓，提高他們物質依賴治療及相關知識的水平，增強他們的心理治療和行為治療技能。

對已獲得心理治療資質和心理咨詢資質的專業人員，要加強對他們的管理，了解他們工作中的困難和問題，及時為他們提供相關的服務。要鼓勵他們積極參加繼續教育，為他們提供專業的培訓，以及定期對他們進行督導和評估，讓他們做好這個領域的專業帶頭人。

對強制隔離戒毒機構和美沙酮維持治療門診的治療服務提供者，要加強他們的系統化和標準化培訓，改變他們依靠經驗進行治療的觀念，促進他們開展以科學證據為基礎的治療。要組織專家將一些成熟的心理治療方法改寫為簡化版，例如將動機強化治療方法簡化，將干預的要素和步驟制作成標準化程序，然后對這些機構的服務提供者進行培訓，提高治療的成本-效益和成本-效果。

在社區戒毒和社區康復程序中工作的社會工作者、志愿工作者、同伴教育者大部分人欠缺物質依賴的基礎知識和相關社會心理知識，他們中多數人有愛心、有熱情，但缺乏如何幫助成癮物質依賴者自助的技能，我們要積極為他們提供相關的知識和技能培訓，尤其要加強心理咨詢基本技能的培訓。

建議采用培訓者對培訓者的培訓（TOT）策略，首先從各個省（市、自治區）挑選一些心理治療和心理咨詢領域的骨干人員，由國家級專家對他們進行骨干培訓，培訓考核合格后，由他們去組織自己省（市、自治區）的培訓，培訓應當具有針對性和連續性，并能夠滿足受訓人員的需求。通過這樣的培訓，將不同層次的服務提供者總體的社會心理干預技能提高起來，有效幫助精神活性物質依賴者改變危害健康的行為，鼓勵他們逐步建立起健康的生活模式，向著沒有毒品的生活目標邁進。