試論高世栻臨證辨治特色

張 君 鄭紅斌

浙江中醫(yī)藥大學(xué) 浙江 杭州 310053

高世栻，明末清初醫(yī)家，錢塘醫(yī)派代表人物之一，其現(xiàn)存著作包括《黃帝內(nèi)經(jīng)素問直解》《醫(yī)學(xué)真?zhèn)鳌罚约芭c張志聰合著的《本草崇原》《傷寒論集注》。張志聰病逝后，高世栻秉承師訓(xùn)，繼承老師的講學(xué)事業(yè)，在主持侶山堂事務(wù)的同時不忘撰著醫(yī)書，診病療疾。高氏是醫(yī)學(xué)經(jīng)典注釋名家，其臨床案例現(xiàn)存不多，但從其對經(jīng)典醫(yī)籍獨到的見解和《醫(yī)學(xué)真?zhèn)鳌匪d病案對疾病的分析中，不難看出他對疾病診治中運用經(jīng)典理論的高見。

1 生平紀(jì)略

高世栻，字士宗，浙江錢塘人，少家貧，因科舉不中，遂在倪沖之門下學(xué)習(xí)歧黃之術(shù)，于二十三歲時懸壺。關(guān)于其生卒年代，史志中未見記載[1]。《醫(yī)學(xué)真?zhèn)鳌分小跋壬允觥庇性?“（康熙三年）甲辰歲，余年二十有八”[2]，據(jù)此推測，高氏生于1636年。高氏23歲行醫(yī)，醫(yī)術(shù)、療效較佳，被許多人稱許，但尋方投藥，還是有未能克期應(yīng)驗之時。時聞張志聰在侶山堂開講論經(jīng)，便前往侶山堂日夜參究《傷寒》《金匱》《素問》《靈樞》等經(jīng)典醫(yī)著，始窺門徑，謂“醫(yī)理如剝蕉心，剝至無可剝，方為至理［2］”。遂往從學(xué)，如是者十年，而后醫(yī)術(shù)大進(jìn)。高氏一生投身于中醫(yī)藥事業(yè)，追隨張志聰進(jìn)行醫(yī)學(xué)經(jīng)論的研習(xí)、撰著，全心協(xié)助張氏編纂《黃帝內(nèi)經(jīng)素問集注》（下文簡稱《素問集注》），且對其師的遺著《本草崇原》《傷寒論集注》進(jìn)行整理、撰寫并最終完成。高氏作為侶山堂的重要代表人物之一，主持書院的教學(xué)工作，講學(xué)論醫(yī)，集思廣益，著述傳道，堅持至終[3]。高氏辨證精湛，為人治病立方奇巧，其臨床辨治等醫(yī)學(xué)觀點在繼承張志聰同時，也有個人獨到的見解。

2 臨證辨治特色

2.1 崇尚溫補(bǔ)，重視陽氣:高氏從事醫(yī)學(xué)活動的年代，正是溫病學(xué)說鼎盛之際。寒涼清瀉的廣泛運用，一定程度地影響著寒病的治療。高氏認(rèn)識到不講仲景之學(xué)，濫用寒涼祛邪之弊，提倡要在臨證中注重溫補(bǔ)陽氣的觀點[4]。

在疾病診斷方面，高氏認(rèn)為外感病苔色變化多屬陽虛有寒。若舌苔白滑是三焦火熱為寒所侵，舌苔淡黃或微黃是中土虛，苔灰或褐如醬板為中土寒也，舌苔紫或深紫或黑屬虛寒，舌苔紫色光亮是久病火衰，舌苔淡白光亮是榮血脫失。高氏認(rèn)為，這些因君火不足而出現(xiàn)的各種舌苔，如不知救君火，卻治以寒涼，則君火愈虧。其對傷寒舌苔的體會并非空泛之論，而是他豐富臨床經(jīng)驗的結(jié)晶。

在具體病癥的治則治法方面，高氏痛斥時醫(yī)于夏月之時悉用寒涼之藥治療暑證，畏熱藥而喜寒涼。高氏詳細(xì)闡明暑之本原，認(rèn)為暑亦為寒，并指出:“惟夏月之病，當(dāng)溫補(bǔ)者，十之七八，宜涼瀉者，十之二三。凡人腎氣有余，形體不勞，但感風(fēng)暑，化為熱病，則香薷、白虎，一劑而痊，西瓜、涼水，服之而愈。醫(yī)見其痊愈也，遇暑邪入臟之證，亦以此藥治之，……其病五六日而死者，亦因陽氣盡泄于外，谷氣不入，腎氣有虧，真氣內(nèi)脫而死也。”[2]故當(dāng)暑月中，須知兼雜虛寒之證，不可恣意使用涼散方藥。雖然言之未免太過，醫(yī)者當(dāng)識其大旨，臨床注意辨證施治。又如高氏論血證用藥時，力斥寒涼之弊，認(rèn)為吐血一證，當(dāng)按經(jīng)論治，若驟用清涼瀉火之藥，不但血不能止，必增咳嗽之病。再如便血證，“其治法總宜溫補(bǔ)，不宜涼瀉；溫暖則血循經(jīng)脈，補(bǔ)益則氣能統(tǒng)血。”[2]高氏關(guān)于吐血、便血之論，提出當(dāng)分別寒熱陰陽，對于屬寒屬虛者，禁用寒涼，當(dāng)宜溫補(bǔ)。這種溫補(bǔ)思想在當(dāng)時盛行寒涼之風(fēng)的醫(yī)壇中，可謂是足音跫然。

在治療用藥方面，高氏指出臨證處方用藥不可偏于寒涼，在治療用藥上倡導(dǎo)溫補(bǔ)，認(rèn)為不可泥用沉寒之劑。譬如喘證，雖有實喘、半虛半實喘、虛喘之分，后二者，“寒涼之藥，在所禁也。”又有冷風(fēng)哮喘，是火虛土弱，土弱金虛，致中焦生痰上逆所致。而虛喘者，其本在腎，其末在肺，是水天之氣不能交接所致。當(dāng)用人參、茯苓、黃芪、白術(shù)補(bǔ)土生肺，更以細(xì)辛、五味子、肉桂、附子以補(bǔ)腎固本。

2.2 重視藥氣，格物致知:格物致知是中國古代儒家思想中的一個重要概念，乃儒家專門研究事物道理的一個理論。格物致知的思想蘊含著中醫(yī)治病求本的辨證整體觀，與中醫(yī)學(xué)天人合一的整體觀念是相統(tǒng)一的，是中醫(yī)理論的思想源泉之一。《素問·五運行大論》曰:“候之所始，道之所生。”“候”指氣候、物候、病候等；“道”則指事物運動的規(guī)律。中醫(yī)學(xué)所蘊含的“格物致知”思想，體現(xiàn)在治病求本、四診合參、審證求因、審因論治四方面。明代醫(yī)藥學(xué)家李時珍曾云“醫(yī)者貴在格物也”，并指出本草之學(xué)“雖曰醫(yī)家藥品，其考釋性理，實吾儒格物之學(xué)”。

高氏認(rèn)為格物用藥不僅是認(rèn)識藥物的方法，也是臨床用藥的基本原則和具體途徑，只有探其原，知其性，才能用其本。夫“萬物各有自然之性，凡病自有當(dāng)然之理，即物以窮其性，即病以求其理，豁然貫通，貯地所生之萬物，人生所患之百病，皆曰一致矣”。[2]臨床用藥要以萬物自然之理，以格物致知和取類比象的理論方法，窮諸本草之性味功效，把諸本草與自然界、人體聯(lián)系為一個整體，豐富了藥物理論學(xué)說，值得后人借鑒。

2.3 分析病因，突出整體:世人皆謂外感病乃天之六淫傷人所致。高氏一反其說，在《醫(yī)學(xué)真?zhèn)鳌ち飧小分惺紫戎赋?“六淫外感之說，世多不得其解，謂人外感天之六淫則為病，而孰知其非也。”否定六淫外感致病系天氣傷人之說[5]。高氏提出:“外感之說，其義有二:一言六淫外通于天，一言六淫主外通于六氣。義雖有二，總謂六淫在人而不在天，凡有所病，皆本人身之六淫，而非天之六淫也。”[2]并舉《卒病論》（即《傷寒論》）中“發(fā)熱，汗出，惡風(fēng)，脈緩者，名為中風(fēng)”以及“或已發(fā)熱，或未發(fā)熱，必惡寒、體痛、嘔逆，脈陰陽俱緊者，名為傷寒”等二例，指出中風(fēng)、傷寒之名，皆從人身而定，并非天氣所致。

高氏的六淫外感說認(rèn)為人體是一個有機(jī)的整體，各部之間在生理上互相聯(lián)系，在病理上則可互相影響，突出了中醫(yī)整體觀念。當(dāng)致病因子作用于人體產(chǎn)生疾病，就會出現(xiàn)一系列的癥狀表現(xiàn)。通過對這一系列的癥狀進(jìn)行分析、歸納，便可獲得對疾病本質(zhì)——病因的認(rèn)識。這一觀點，對臨床分析疾病原因具有重要指導(dǎo)參考價值。

2.4 四診合參，注重舌脈:高氏崇尚經(jīng)典，臨證診病亦遵循《靈》《素》，四診合參，辨證論治。他指出:“其他《脈訣》之言，多屬不經(jīng)，不可為信。欲求診脈之法者，考于《靈樞》，詳于《素問》，更合本論辨脈平脈，而會通之，則得其要矣。”[2]

望、聞、問、切，望診為四診之首，而舌診又是望診中關(guān)鍵的一環(huán)。高氏在臨床辨證中，望診時尤重舌脈。如《醫(yī)學(xué)真?zhèn)鳌け嫔唷吩?“舌者，心之竅。心，火也。舌紅，火之正色也。上舍微苔，火之蘊蓄也；此為平人之舌色。若病則君火內(nèi)虛，胃無谷神，舌色變而苔垢生。”[2]對于時俗所謂“有食有苔”說，高氏一針見血地指出其“非理也”。高氏道:“若謂苔因食生，則平人一日數(shù)餐，何無苔？若謂平人食而即消，病則停滯苔生，何初病一二日，舌上無苔，至三四日谷食不入，舌反有苔？則有食有苔之說，可知其訛謬矣。”

此外，高氏也十分重視脈診。其遙承《黃帝內(nèi)經(jīng)》，在《醫(yī)學(xué)真?zhèn)鳌分袑Ａⅰ霸\脈大法”篇，詳細(xì)論述診脈之道，曰:“而醫(yī)家診脈，……醫(yī)以三指候之，以醫(yī)之一呼一吸，候病者之脈。……其脈若四至以上，或五至以下，不數(shù)不遲，謂之平脈。若一呼一吸，其脈三至，或三至有余，則為遲脈；一呼一吸，其脈六至，或六至有余，則為數(shù)脈。”[2]高氏指出，人身之脈是氣血循行之道。診脈當(dāng)首分遲數(shù)。分遲數(shù)者，是識病之法，并非脈法。識脈者，當(dāng)?shù)闷渚V要。具體有:辨脈之形象；審查脈之胃氣；脈色合參；論診脈部位；論異常脈；論脈當(dāng)因人而異；論脈之重要性。為醫(yī)之人，首先當(dāng)明診病之總則，并以此處方用藥。高氏指出臨證診病不易，當(dāng)苦學(xué)經(jīng)旨，以明中醫(yī)之本，并諄諄告誡醫(yī)者須四診合參，方為至當(dāng)之舉。

3 結(jié)語

高氏將畢生精力獻(xiàn)給中醫(yī)藥事業(yè)，在多年的研究和臨床過程中，逐漸形成了以推崇經(jīng)典為基礎(chǔ)，重視陽氣，崇尚溫補(bǔ)；重視藥氣，格物致知；分析病因，突出整體；四診合參，注重舌脈的臨床辨治特色，對中醫(yī)藥學(xué)的研究和臨床實踐都有一定的貢獻(xiàn)。當(dāng)代學(xué)者將“讀經(jīng)典，做臨床”視為培養(yǎng)優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才的重要途徑，之所以如此，正因為經(jīng)典是中醫(yī)理論、經(jīng)驗與思維方法的載體，從“經(jīng)典需要臨床，臨床需要經(jīng)典”的學(xué)習(xí)、研究、實踐經(jīng)典的經(jīng)驗出發(fā)，從臨床的角度系統(tǒng)研究《內(nèi)經(jīng)》，將經(jīng)典與臨床有機(jī)地融為一體[6]。高氏的從醫(yī)經(jīng)歷正是經(jīng)典與臨床結(jié)合的典范，為當(dāng)代中醫(yī)學(xué)子樹立了榜樣。