淺析張介賓《景岳全書》婦人癥瘕辨治*

李萬雅 傅 萍 馬 嫻

1 浙江中醫藥大學 浙江 杭州 310053

2 浙江省杭州市中醫院 浙江 杭州 310007

張介賓，明代醫家，字惠卿，號景岳，會稽（今浙江紹興）人，其著作有《類經》《景岳全書》及《質疑錄》等。《景岳全書》成書于先生晚年，首選《內經》《難經》《傷寒》《金匱》之論，博采歷代醫家精義，并結合自身經驗，自成一家之書。首為《傳忠錄》三卷，統論陰陽、六氣及前人得失；次為《脈神章》三卷，載述診家要語；再次為《傷寒典》《雜證謨》《婦人規》《小兒則》《痘疹詮》《外科鈐》；又《本草正》，論述藥味約三百種；另載《新方八陣》《古方八陣》，別論補、和、寒、熱、固、因、攻、散等“八略”；此外，并輯婦人、小兒、痘疹、外科方四卷[1]817。其中《婦人歸·癥瘕》專篇對婦人癥瘕的辨治思想進行了全面系統地闡述，為臨床防治婦人癥瘕提供了有效的思路和方法。

1 理論源流

婦人癥瘕是指婦人下腹內結塊，或痛或脹的一種病證。其中癥指腹內結塊有形可查，固定不移，痛有定處；瘕指腹內結塊聚散無常，痛無定處。“瘕”的記載最早見于《黃帝內經》，有如《素問·骨空論》云:“任脈為病，男子內結七疝，女子帶下瘕聚。”[2]“癥”之名始見于漢代，《史記·扁鵲倉公列傳》云:“扁鵲以其言飲藥三十日，視見垣一方人。以此視病，盡見五臟癥結，特以診脈為名耳。”[3]而仲景《金匱要略·瘧病脈證并治》云:“病瘧……當如何？師曰:此結為癥瘕，名曰瘧母。急治之下，宜鱉甲煎丸。”[4]15，始創“癥瘕”病名。另《金匱要略·婦人妊娠病脈證并治》云:“婦人宿有癥病，經斷未及三月，而得漏下不止，胎動在臍上者，此為癥痼害……所以血不止者，其癥不去故也，當下其癥，桂枝茯苓丸主之。”[4]77，提出桂枝茯苓丸治療婦人癥病下血。巢元方在《諸病源候論》立專卷論癥瘕諸病，云:“癥瘕者，皆由寒溫不調，飲食不化，與臟氣相搏結所生也。其病不動者，直名為癥。若病雖有結瘕，而可推移者，名為瘕。瘕者，假也，謂虛假可動也……癥者，由寒溫失節，致臟腑之氣虛弱，而食飲不消，聚結在內，染漸生長。塊叚盤牢不移動者，是癥也，言其形狀，可征驗也；瘕病者，由寒溫不適，飲食不消，與臟氣相搏，積在腹內，結塊瘕痛，隨氣移動是也。”[5]同時在《積聚諸病》一卷中指出:“積聚痼結者……牢痼盤結者也。若久即成癥。”[5]揭示了癥乃積聚日久而成，而《景岳全書》中也明確指出癥瘕即為積聚的別名。陳無擇在《三因極一病證方論》中提出:“癥瘕積聚，隨氣血以分門……夫癥者，堅也，堅則難破；瘕者，假也，假物成形……婦人癥瘕，并屬血病，龍蛇魚鱉等，事皆出偶然。但飲食間，誤中之，留聚臟腑，假血而成。”[6]景岳先生之論亦以巢氏及陳氏說法為宗。

2 辨治特色

2.1 癥瘕之因機:張介賓《景岳全書》癥瘕篇對癥瘕的病因病機進行了深入概括。首先對癥、瘕二者進行辨別:癥即征者，成形而堅硬不移；瘕乃假者，無形則可聚可散；其次明確指出癥的病因病機不在血結就在食結，而氣滯則為瘕的病因病機，認為“總之非在氣分，則在血分”乃其主要因機。

2.2 分因論治:張介賓在《景岳全書》婦人歸篇中將婦人癥瘕分為血癥、食癥、氣瘕三方面內容，分別對其進行辨證論治。

2.2.1 血癥以調氣為先，活血相輔:張介賓認為血癥乃婦人特有，是瘀血留滯積聚形成，并將其病因概括為氣滯血瘀、氣虛血瘀兩種。而在血癥的治療上，張介賓提出調理氣機為先，輔以活血消癥，概因氣為血之帥，血為氣之母，氣行則血行，可助血癥消散。

氣滯血瘀則宜行氣活血以消癥，可依病情發展分別配伍而治，正所謂“但除之不以漸，則必有顛覆之害”[1]1377。若癥結初起、根盤未固，宜溫散行氣、養血活血，方用五物煎、決津煎，氣行則瘀血消而痛止；若瘀血日久，證見腹痛、腹脹者，當行氣活血止痛，宜用通瘀煎、失笑散等疏導，令氣血調達，氣通血活，而致和平[7]；若病程更長、血癥堅硬時，如欲消之，當行氣破血，擬用三棱煎、萬病丸等方加減行氣消痞散結；若病情更甚者，瘀血不行，大便結閉，腹脹痛甚，當行氣攻下逐瘀，予桃仁承氣湯、桃仁煎等以攻下瘀結。

氣虛血瘀治當補氣扶正以祛邪消癥，正如“其有停雖甚而元氣困弱者，不可攻；病久而弱，積難搖動者，不可攻；凡此之類，皆當專固根本，以俟其漸磨漸愈，乃為良策”[1]1377。此類多為肝、脾、腎三臟為病，其中肝主藏血，而女子以肝為先天，脾主統血，乃氣血生化之源，為后天之本，腎主藏精，精血同源，乃先天之本。針對此類患者，張介賓偏重補虛養正之法，強調治宜從緩，顧護肝脾腎三臟，補氣溫陽，以固其根本，氣充則血行，血得溫則通，通則病自止，方如歸脾湯、暖肝煎、八味地黃丸之列。

2.2.2 食癥需斟酌虛實，權宜攻補:張介賓在食癥門中指出，食癥是因飲食不節、外感風寒、忿怒氣逆、勞倦等損傷脾胃，導致脾胃虛弱，運化失司，飲食積滯引起的。因此在治療時，當斟酌形體正氣虛實，而權宜攻補之法。形氣充實者，宜疏導為先，佐以補益脾胃；形氣虛弱者，當調補脾胃為先，佐以消導。正如張介賓于《景岳全書·雜證謨·積聚》云:“氣實者，非攻不能去……凡不堪攻擊，止宜消導漸磨者……而元氣未虧者，但當以行氣開滯等劑，融化而潛消之。”[8]若為前者，方擬五味異功散、溫胃飲等為宜，后者可予保和丸治之。

2.2.3 氣瘕當分清虛實，行氣為主:張介賓指出氣瘕屬無形，聚散無常，病在氣分，療瘕亦從氣出發，也因此著重強調“凡病在氣分，而無停蓄形積者，皆不可下”[1]1378。攻下之法雖可除有形之積，卻對無形之聚無效，甚則損傷正氣，為此他提出“散之之法，最有因通因塞之妙用”[1]1378。因通者重在破氣以行氣，氣實者以此法為佳；因塞者則須補氣以行氣，氣虛者惟此法可行。總之以散氣、行氣為治療大法，并根據正氣虛實，分別施以破氣、補氣之法。

其一氣實者當破氣行氣以散氣。若氣實氣壅而脹痛者，宜用排氣飲、四磨湯等行氣導滯，以止脹痛；若血中氣滯致瘀為痛者，宜調經飲等行氣化瘀；若夾濕、氣閉者，當佐以利濕通閉；若夾寒者，宜行氣為主，配伍溫里方藥，如丁香茯苓湯等；若兼熱者，行氣之外應佐以清熱之方藥，如抽薪飲等。其二氣虛者宜補氣扶正行氣以散氣。邪氣能聚而成瘕，乃因正氣不足，其趁虛侵入而為病。張介賓強調“人生以氣為主，得氣則生，失氣則死”[1]1378，著重點出了正氣的重要性。他亦應用臟腑辨證法靈活論治氣虛瘕聚者。心氣虛滯者，當圣愈湯等補氣養血；心脾氣虛不行者，參術湯主之，補氣健脾，養血寧心；肺氣虛者，當參附湯等大補肺氣，以助肺行五臟之治節；脾胃氣虛者，當以六君子湯健脾益胃，補氣行氣；氣血虧虛而滯而痛者，惟四物湯，甚則決津煎等大補氣血為宜；元氣虛滯不行者，當五福飲、十全大補湯補氣補血、培補元氣方可。

總之在癥瘕整體治療上，張介賓強調調氣為先。在分清虛實前提下，實者重在行氣、活血、溫通，虛者重視調補脾腎。從具體方藥來看，張介賓善用補氣養血、溫里行氣之方藥，少有攻下峻猛之劑。

3 結語

綜上所述，《景岳全書》分專篇論述婦人癥瘕，在《黃帝內經》《諸病源候論》等前人學術思想基礎上，進一步發掘創新，將婦人癥瘕分為血癥、食癥、氣瘕，系統論述其病因病機、理法方藥。提出辨治血癥當調氣為先、活血相輔；辨治食癥宜斟酌虛實、權宜攻補；辨治氣瘕需分清虛實、行氣為主。張介賓辨治癥瘕時善辨虛實，重在調氣，且多顧護脾腎，善用和法及補法，對后世婦人癥瘕的辨治有重要指導意義。