王暉診治寅至辰時咳嗽經驗

唐可偉張宇靜王 暉（指導）

1 浙江省寧波市海曙區中醫醫院 浙江 寧波 315010

2 浙江省寧波市北侖區中醫院 浙江 寧波 315800

3 浙江省寧波市中醫院 浙江 寧波 315010

王暉主任中醫師系第三批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，第二批浙江省國醫名師，臨證擅長治療內科疑難病癥。筆者有幸跟師侍診，受益匪淺。《傷寒論》第96條小柴胡湯方證后有云:“若咳者，去人參、大棗、生姜，加五味子半升，干姜二兩。”[1]王師仿其意，用于寅至辰時咳嗽，療效滿意。現略述于下。

1 寅至辰時咳嗽的特點

《傷寒論》第97條云:“血弱氣盡，腠理開，邪氣因入，與正氣相搏，結于脅下，正邪分爭，往來寒熱，休作有時，嘿嘿不欲飲食。”其“休作有時”即疾病緩解期與發病期呈規律性交替出現之謂，亦即周期性發作之意，故凡病有“休作有時”者，王師認為，皆可歸于少陽范疇。《傷寒論》第272條云:“少陽病，欲解時，從寅至辰上。”王師臨證發現，病至少陽患者多于寅至辰時其癥或作或劇，可能與天陽之助有一定關系。寅至辰時咳嗽患者，或經失治，或經誤治，或未治療，皆喜寅至辰時而咳，且咳勢較頻、較劇，此即病在少陽，并于少陽當令之時呈現“正邪分爭”之謂，屬于少陽咳嗽范疇，此時，咳嗽是機體的防御反射，實乃機體驅邪外出的一種保護性反應，故當因勢利導，驅邪外達，方為適宜。此外，寅至辰時咳嗽患者除了寅至辰時咳嗽較頻、較劇，余時亦有間歇發作。或因觸冒寒冷，或因聞于煙塵而“邪氣因入，與正氣相搏”；或因受于氣惱，或因飲食不慎而病及肝膽，其皆因邪氣偏勝而上干于肺，以致肺失宣肅而頻頻作咳，亦為“休作有時”。總之，正邪分爭，正勝則咳，邪勝亦咳，此為少陽咳嗽的特點，亦為寅至辰時咳嗽的特點。

2 主治之方及配伍意義

王師認為，小柴胡湯去人參、大棗、生姜，加五味子、干姜方為寅至辰時咳嗽常用之方。該方以柴胡辛苦而涼，透泄、清解少陽半表之邪，并疏泄氣機之郁滯為君；以黃芩苦寒直折，清泄少陽半表之里為臣；二藥相伍，升散、清泄并用，以達和解少陽樞機之效；半夏辛溫而燥，得陰而生，故有“陰中陽藥”之謂，其與柴胡相伍，可達肝升肺降之功，其與黃芩相伍，可具辛開苦降之效，并通過調節陰陽，以增強柴胡、黃芩相伍之功用，故為佐藥。甘草調節諸藥為使。王師指出，臨證時，凡咳逆氣急動及腎氣，或咳嗽日久肺失斂降者可加五味子，咳嗽表淺者則不可與之；凡咳呈痙攣樣、痰出白稀狀，寒濕凝滯氣機者，加干姜最為適宜，若遇痰熱及肺燥為主者，則不可服之。

3 驗案舉隅

薛某，女，46歲。2018年2月19日因“咳嗽月余”來王師處就診。訴1月前因感冒失治后開始咳嗽，迭服強力枇杷露數瓶而無效。頃診:咳嗽呈痙攣狀，痰少難出，出則如泡沫樣，每于咽癢、沖氣上逆則作，尤以寅卯之時甚劇，待痰出則復如常人，咳時牽及肩胛骨痛。舌質淡黯、苔薄白，脈細弦。患者病久正虛邪戀，少陽樞機不利，因于寅卯之時少陽陽氣來復，正與邪爭，繼而咳嗽甚劇，屬寅至辰時咳嗽范疇，故當擬助正達邪、和暢樞機之法以調之。藥用:柴胡16g，黃芩、姜半夏、杏仁、僵蠶各10g，淡干姜3g，生甘草、五味子各6g。3劑。水煎服。藥后，咳嗽大為緩解，氣逆消失，咯痰凈除，唯咽癢依然，且旅行3天，心肺陰液損傷而致入夜久久難寐，故以上方加百合15g，再進3劑，以資鞏固療效。

按:強力枇杷露以養陰斂肺、止咳祛痰為其功效，藥性向下、向內為其特點。本案患者咳嗽起于外感之后，本當選用藥性向上、向外之品，反予強力枇杷露治之，則引邪入里，停于少陽，故呈陣發性發作，尤以寅卯之時陽氣升發，正邪分爭之時為甚。同時，病從寒化，則咳勢痙攣狀，痰少難出，出則如泡沫樣。治以小柴胡湯去人參、大棗、生姜，加五味子、干姜，并以杏仁化痰止咳，僵蠶祛風利咽，藥證合拍，故病癥3劑減而6劑除。